T-CNAS 07-2019 成人腸造口護(hù)理

成人腸造口護(hù)理Nursingcareforadultstom2019-11-10發(fā)布中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布I1成人腸造口護(hù)理將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動(dòng)，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積3.4應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評(píng)估，及時(shí)3.5宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理24.1.2應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感受，耐心傾聽(tīng)。4.1.3應(yīng)幫助患者認(rèn)識(shí)腸造口手術(shù)的目的，4.2.1腸造口宜位于腹直肌上，避開(kāi)疤痕、皺褶、骨隆突或腰帶等部位。4.2.3橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍和肋緣分別做一水平線，兩線之間，且旁開(kāi)腹中線54.2.4體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥30kg/m2者，造口位置宜定在腹部隆起4.2.5計(jì)劃行兩個(gè)以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之間相距54.2.6造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時(shí)能看到造口為宜。4.2.7宜用手術(shù)記號(hào)筆畫實(shí)心圓標(biāo)記造口位置。應(yīng)術(shù)后每日進(jìn)行造口評(píng)估（見(jiàn)附錄A及時(shí)發(fā)現(xiàn)5.2.1應(yīng)評(píng)估患者對(duì)造口的接受程度。5.2.2術(shù)后首次讓患者觀看造口時(shí)，宜在清潔造口及周圍皮膚后。5.2.4當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情況時(shí)，應(yīng)5.3.1造口護(hù)理用品的選擇a）手術(shù)早期宜選用透明、無(wú)碳片、開(kāi)口袋，康復(fù)期可選擇b）排泄物稀薄宜選開(kāi)口袋，排泄物稠宜選開(kāi)口袋或閉口袋。5.3.2造口底盤發(fā)白或卷邊時(shí)，宜盡快更換，宜在清晨空腹時(shí)進(jìn)行，更換流程見(jiàn)附錄B。5.4.1乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每35.4.2應(yīng)提供安全隱蔽、獨(dú)立的衛(wèi)生間或房間，冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓驟降、脈搏上升等情況，應(yīng)立即5.4.7每次灌洗時(shí)，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)。b）造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無(wú)效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻酸鹽敷料按壓。a）應(yīng)評(píng)估水腫發(fā)生的時(shí)間、腫脹程度、造口血運(yùn)c）黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用b）宜選用二件式透明造口袋。d）造口局部缺血/壞死范圍＜2/3者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)膚粉。e）造口缺血/壞死范圍≥2/3或完全壞a）應(yīng)評(píng)估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情c）上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用4軟化劑或暫時(shí)性使用擴(kuò)肛；小指無(wú)法伸入造口時(shí)，應(yīng)a）應(yīng)評(píng)估腸管脫出時(shí)間、長(zhǎng)度、套疊、水腫b）宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開(kāi)口大小。e）脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者a）應(yīng)評(píng)估平臥時(shí)造口旁疝是否還納、可觸及的筋a）應(yīng)評(píng)估造口周圍皮膚損傷的部位、顏色、程度、范圍、滲液情況等，判c）若為過(guò)敏性接觸性皮炎，應(yīng)停止使用含過(guò)敏源的造口護(hù)理用品，遵醫(yī)囑b）較小肉芽腫，可消毒后使用鉗夾法去除肉芽腫，局部噴灑造口護(hù)膚粉并壓迫止血。c）較大肉芽腫，可用硝酸銀棒分次點(diǎn)灼，b）可使用抗菌皮膚清洗劑清洗造口周圍皮膚，毛發(fā)稠密者及時(shí)剃除。5成團(tuán)食物，可適當(dāng)控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生b）參加工作和社交活動(dòng)前宜排空造口袋或更換新的造口袋6右上腹、右下腹、左上腹、左下腹、上腹部、切口按時(shí)間可分為永久造口和臨時(shí)造口，按開(kāi)口模式可分為單腔造正常造口為鮮紅色，有光澤且濕潤(rùn)。顏色蒼白提示貧血性皮膚損傷；若突出或脫垂，會(huì)造成佩戴困難或造口黏膜出可用量尺測(cè)量造口基底部的寬度。若造口為圓形應(yīng)測(cè)量直徑，評(píng)估有無(wú)縫線松脫、分離、出血、增生等異皰、皮疹等情況，應(yīng)判斷出現(xiàn)造口周圍皮膚并發(fā)癥的7↓用生理鹽水或溫水棉球、柔軟的衛(wèi)生紙或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周圍皮膚及造口，再用干紗布或柔軟的衛(wèi)生紙蘸干造口周圍按