門診日志管理制度

門診日志管理制度?1.目的門診日志是醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療工作的重要記錄載體，全面、準(zhǔn)確、及時記錄門診診療信息對于掌握門診醫(yī)療服務(wù)情況、疾病監(jiān)測、醫(yī)療質(zhì)量控制、傳染病防控以及醫(yī)療統(tǒng)計分析等具有重要意義。本制度旨在規(guī)范門診日志的填寫、管理和使用，確保門診日志能夠真實、完整、有效地反映門診醫(yī)療工作實際情況。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)門診工作人員在門診開展診療活動時門診日志的記錄與管理。3.管理職責(zé)門診部：負(fù)責(zé)制定門診日志管理制度，并監(jiān)督各科室執(zhí)行情況；定期收集、整理門診日志，進行匯總分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持；對門診日志填寫質(zhì)量進行檢查與考核。各臨床科室：負(fù)責(zé)本科室門診日志的規(guī)范填寫與日常管理；指定專人負(fù)責(zé)本科室門診日志的收集、整理和保管；按照醫(yī)院要求及時上報本科室門診日志相關(guān)信息。信息科：負(fù)責(zé)為門診日志管理提供信息技術(shù)支持，保障門診日志電子記錄系統(tǒng)的穩(wěn)定運行；協(xié)助門診部做好門診日志數(shù)據(jù)的提取、分析等工作。二、門診日志填寫規(guī)范1.基本信息就診日期：按照年、月、日順序填寫，精確到具體日期。就診科室：填寫患者實際就診的臨床科室或醫(yī)技科室名稱?；颊咝彰禾顚懟颊哒鎸嵭彰鐬闊o名氏應(yīng)按規(guī)定進行編號標(biāo)識。性別：填寫患者的性別，即男或女。年齡：填寫患者的實際年齡，以周歲計算。職業(yè)：填寫患者的職業(yè)信息，如工人、農(nóng)民、教師、學(xué)生、干部等。住址：填寫患者常住地址，應(yīng)盡量詳細(xì)，以便于隨訪。2.癥狀及體征主要癥狀：記錄患者就診時最突出、最痛苦、促使其就醫(yī)的主要癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、腹痛、頭痛等，癥狀應(yīng)具體描述，如發(fā)熱的體溫數(shù)值、咳嗽的性質(zhì)（干咳、咳痰等）、腹痛的部位及程度等。伴隨癥狀：記錄與主要癥狀同時存在的其他癥狀，如發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、咳嗽伴咳痰帶血等，有助于醫(yī)生進一步明確診斷。體征：記錄醫(yī)生在體格檢查中發(fā)現(xiàn)的陽性體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及心、肺、腹等部位的異常體征，應(yīng)準(zhǔn)確記錄檢查結(jié)果。3.診斷初步診斷：醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，在首次就診時做出的初步診斷，診斷應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，盡量使用國際疾病分類（ICD）編碼。復(fù)診診斷：對于復(fù)診患者，記錄復(fù)診時的診斷情況，如診斷有變化，應(yīng)詳細(xì)說明變化情況及原因。確診診斷：經(jīng)進一步檢查、會診等明確的最終診斷，在確診后應(yīng)及時在門診日志上注明。4.治療經(jīng)過檢查項目：記錄醫(yī)生為明確診斷所開具的各項檢查項目，包括實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查等）、影像學(xué)檢查（如X光、CT、B超等）、特殊檢查（如心電圖、內(nèi)鏡檢查等），應(yīng)注明檢查項目名稱及檢查日期。治療措施：記錄針對患者病情所采取的治療方法，如藥物治療（藥物名稱、劑量、用法、療程等）、手術(shù)治療（手術(shù)名稱、手術(shù)日期等）、物理治療（治療方式、治療部位等）等，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄。治療效果：對治療后的效果進行簡要描述，如癥狀緩解、病情穩(wěn)定、病情加重等，以便于后續(xù)觀察和評估。5.醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生應(yīng)在門診日志相應(yīng)位置簽署全名，字跡應(yīng)清晰可辨，以明確責(zé)任。三、門診日志記錄要求1.及時準(zhǔn)確門診醫(yī)生應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時、準(zhǔn)確地填寫門診日志，不得拖延或漏記。記錄內(nèi)容應(yīng)真實反映患者的診療過程，不得編造、篡改信息。對于急診患者，應(yīng)在搶救處置完成后立即補記門診日志，確保記錄的及時性和完整性。2.客觀完整記錄應(yīng)客觀、全面，避免主觀臆斷和片面記錄。除基本信息、癥狀體征、診斷、治療經(jīng)過等主要內(nèi)容外，對于患者的特殊情況、診療中的特殊問題及處理措施等也應(yīng)詳細(xì)記錄。門診日志應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆等易褪色的筆書寫，確保記錄的持久性和可讀性。3.規(guī)范統(tǒng)一嚴(yán)格按照本制度規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫門診日志，各項信息應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，不得有空項。診斷名稱應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進行編碼。對于同一患者的多次就診記錄，應(yīng)在同一門診日志本上連續(xù)記錄，保持記錄的連貫性和完整性。4.保密原則門診工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，妥善保管門診日志，不得泄露患者隱私信息。未經(jīng)患者同意，不得將門診日志內(nèi)容提供給無關(guān)人員。四、門診日志管理流程1.填寫門診醫(yī)生在為患者診治過程中，按照門診日志填寫規(guī)范認(rèn)真填寫各項內(nèi)容。填寫完畢后，應(yīng)仔細(xì)核對，確保記錄準(zhǔn)確無誤。2.收集各臨床科室指定專人每天負(fù)責(zé)收集本科室門診日志。收集時間應(yīng)在本科室當(dāng)天門診工作結(jié)束后及時進行，確保門診日志不丟失、不遺漏。收集人員應(yīng)檢查門診日志填寫是否完整、規(guī)范，如有缺項、漏項或填寫不規(guī)范的情況，應(yīng)及時與負(fù)責(zé)診治的醫(yī)生溝通，要求其補充或更正。3.整理收集后的門診日志應(yīng)進行整理，按照就診日期順序排列整齊。對于同一天內(nèi)同一患者的多次就診記錄，應(yīng)合并在一起，進行連續(xù)編號，以便于查閱和管理。整理過程中，如發(fā)現(xiàn)門診日志存在破損、模糊不清等情況，應(yīng)及時進行修復(fù)或更換，確保門診日志的質(zhì)量。4.保管整理好的門診日志應(yīng)妥善保管，存放于本科室專門的文件柜中，保持存放環(huán)境干燥、通風(fēng)，防止門診日志受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。門診日志應(yīng)按年度裝訂成冊，裝訂后的門診日志應(yīng)在封面注明科室名稱、年度、起止日期等信息，并加蓋科室印章。裝訂成冊的門診日志應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行。5.查閱因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診日志時，應(yīng)填寫查閱申請表，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等內(nèi)容，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱人員應(yīng)在指定地點查閱門診日志，不得擅自將門診日志帶出科室。查閱過程中，應(yīng)愛護門診日志，不得在門診日志上涂改、標(biāo)記、污損等。查閱完畢后，應(yīng)及時將門診日志歸還科室保管人員，并辦理歸還手續(xù)。6.統(tǒng)計上報門診部定期對各科室門診日志進行收集、匯總。根據(jù)醫(yī)院管理和統(tǒng)計分析的需要，提取相關(guān)數(shù)據(jù)，進行分類統(tǒng)計，如門診人次、各科室就診情況、疾病譜分析等。對于法定傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)信息，門診部應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院要求，及時進行整理、分析，并上報至相關(guān)部門。上報信息應(yīng)準(zhǔn)確、及時，不得遲報、漏報、瞞報。五、門診日志質(zhì)量控制1.定期檢查門診部定期組織對各科室門診日志填寫質(zhì)量進行檢查。檢查頻率為每月至少一次，檢查內(nèi)容包括門診日志的填寫完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。檢查人員應(yīng)按照門診日志質(zhì)量檢查表（見附件）進行逐項檢查，并做好檢查記錄。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時向相關(guān)科室反饋，并提出整改要求。2.不定期抽查門診部不定期對各科室門診日志進行抽查，抽查方式包括現(xiàn)場檢查、調(diào)閱電子門診日志記錄等。抽查結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系。對于在抽查中發(fā)現(xiàn)門診日志填寫質(zhì)量不符合要求的科室，門診部將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，如全院通報批評、扣減科室績效分?jǐn)?shù)等。3.整改落實各科室接到門診部反饋的門診日志質(zhì)量問題后，應(yīng)及時組織本科室人員進行整改。整改措施應(yīng)明確責(zé)任人員、整改期限，并確保整改到位?？剖艺耐瓿珊?，應(yīng)將整改情況書面報告門診部。門診部對整改情況進行跟蹤復(fù)查，如復(fù)查結(jié)果仍不符合要求，將進一步加大處罰力度。六、門診日志的安全與保密1.安全管理門診日志作為醫(yī)院重要的醫(yī)療文件，應(yīng)確保其安全。各科室應(yīng)加強對門診日志存放環(huán)境的管理，防止火災(zāi)、水災(zāi)、盜竊等意外事件對門診日志造成損壞或丟失。定期對門診日志的保管情況進行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時采取措施進行處理。對于已損壞或丟失的門診日志，應(yīng)及時查明原因，并按照醫(yī)院規(guī)定進行補辦或補救。2.保密措施門診工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，妥善保管門診日志，不得向無關(guān)人員泄露患者的隱私信息。嚴(yán)禁將門診日志以任何形式帶出醫(yī)院或提供給外部機構(gòu)。在門診日志的查閱、統(tǒng)計、上報等過程中，應(yīng)采取必要的保密措施，確?；颊咝畔踩?。對于涉及患者隱私的信息，應(yīng)進行脫敏處理后再使用。加強對門診工作人員的保密教育，提高其保密意識，防止因工作人員疏忽或違規(guī)操作導(dǎo)致患者信息泄露事件的發(fā)生。七、門診日志的信息化管理1.系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院信息科應(yīng)建立完善的門診日志電子記錄系統(tǒng)，實現(xiàn)門診日志的電子化書寫、存儲、查詢、統(tǒng)計等功能。電子門診日志系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院的掛號系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等相互銜接，確保數(shù)據(jù)的實時共享和準(zhǔn)確傳輸。電子門診日志系統(tǒng)應(yīng)具備完善的用戶權(quán)限管理功能，不同人員根據(jù)其工作職責(zé)授予相應(yīng)的操作權(quán)限，確保門診日志信息的安全性和保密性。2.數(shù)據(jù)錄入與維護門診醫(yī)生應(yīng)在電子門診日志系統(tǒng)中及時、準(zhǔn)確地錄入患者的診療信息。信息錄入應(yīng)遵循門診日志填寫規(guī)范，確保錄入數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。信息科負(fù)責(zé)對電子門診日志系統(tǒng)進行日常維護和管理，定期備份系統(tǒng)數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。對系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題及時進行處理，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。3.數(shù)據(jù)利用利用電子門診日志系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘功能，對門診醫(yī)療數(shù)據(jù)進行深入分析，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床決策支持、學(xué)科建設(shè)等提供數(shù)據(jù)依據(jù)。通過對門診日志數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，及時掌握門診醫(yī)療服務(wù)動態(tài)，發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療問題和趨勢，為醫(yī)院制定管理策略和改進措施提供參考。八、附則1.本制度自發(fā)布之日起施行。2.本制度由門診部負(fù)責(zé)解釋。如有未盡事宜，可根據(jù)醫(yī)院實際情況進行修訂和補充。附件：門診日志質(zhì)量檢查表|檢查項目|檢查內(nèi)容|分值|扣分標(biāo)準(zhǔn)|得分||||||||填寫完整性|就診日期、就診科室、患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、癥狀及體征、診斷、治療經(jīng)過、醫(yī)生簽名等各項信息無缺項|20|每缺一項扣2分|||填寫準(zhǔn)確性|信息填寫真實、準(zhǔn)確，無虛假記錄；診斷名稱規(guī)范，符合醫(yī)學(xué)術(shù)語和ICD編碼要求|20|信息不準(zhǔn)確或診斷不規(guī)范每處扣2分|||填寫規(guī)范性|按照規(guī)定格式和內(nèi)容填寫，字跡工整、清晰；使用藍(lán)