泌尿外科手術(shù)知情同意書

第二節(jié)泌尿外科

1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書

膀胱部分切除術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)

病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素?；颊咄ǔＲ匝虬Y狀就診，亦可

以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨

痛等。

如果不及時(shí)治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。

對于肌層浸潤性膀胱癌，可選擇行膀胱部分切除術(shù)。其目的即切除病灶，保留膀胱。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此

列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶

救生命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；

2）術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等;

3）手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括：擴(kuò)大手術(shù)切除范圍：

無法完整切除，行姑息手術(shù)；減瘤術(shù)：開關(guān)腹術(shù)等；如腫瘤靠近輸尿管口，則

行輸尿管再植術(shù)等；

4）術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；

5）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、

應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；

6）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不

愈合；

8）術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終

病理結(jié)果確定；

9）術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)

后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等;

10）如膀胱腫瘤為惡性，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展等情況，仍需進(jìn)一步治療;

11）根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；

12）術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；

13）如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、膀胱鏡檢術(shù)知情同意書

膀胱鏡檢術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱占位，需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________術(shù)。

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，可直接威脅患者的生存。男性發(fā)

病率高于女性，吸煙是目前最為肯定的致病危險(xiǎn)因素。患者通常以血尿癥狀就診，亦可

以尿頻、尿急、排尿困難或盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)。晚期還可出現(xiàn)腎功能不全、腹痛或骨

痛等。

如果不及忖治療，將導(dǎo)致疾病進(jìn)展，腫瘤將出現(xiàn)進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，并最終威脅生命。

對于未明確原因的血尿癥狀或未定性的膀胱占位，可選擇行膀胱鏡檢術(shù)，其目的即

為明確病變性質(zhì)及范圍。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱鏡檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管口，血管，神經(jīng)，甚至

術(shù)中可能出血；

2）腸管等；

3）手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式，包括行組織活檢等；

4）因尿道狹窄導(dǎo)致膀胱鏡無法置入；

5）術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；

6）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、

應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；

7）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

8）術(shù)后病理明確最終診斷，并可能與術(shù)前診斷不符，進(jìn)一步治療計(jì)劃將根據(jù)最終

病理結(jié)果確定；

9）術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難；膀胱損傷從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲;

術(shù)后出現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀等；

10）活檢標(biāo)本組織過小，不能確定診斷，需再次活檢或進(jìn)一步檢查；

11）因腫瘤位置特殊或其他原因，如前列腺體枳增大等，導(dǎo)致膀胱鏡觀察有盲區(qū)，

造成漏診；

12）如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書

膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)。

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，

其次為三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、

尿道腫瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有一：長期接觸芳香族類物質(zhì)的工

種、吸煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。

外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、

惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

對于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切，尿路改道術(shù)，而輸尿管皮膚造口術(shù)適用

于預(yù)期壽命短、有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進(jìn)行尿流改道或

全身狀態(tài)不能耐受其他手術(shù)者。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可

能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的

醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）心腦血管意外、猝死；

2）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

3）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除；

4）術(shù)中周圍臟器損傷（腸道）；

5）術(shù)中情況改變術(shù)式（膀胱切除困難，造口不成功，改行腎穿刺造屢術(shù)等）；

6）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；

7）老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激

性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)

膿腫：

8）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部）；

9）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；

10）輸尿管-皮膚造口瘢痕收縮致造口狹窄、尿痿，腎盂輸尿管擴(kuò)張積水，腎功能不全；

11）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄，壞死等；

12）切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；

13）術(shù)后切口疝，造口周圍疝；

14）術(shù)后造口并發(fā)癥：造屢口狹窄，梗阻，脫垂；

15）刺激性皮炎、屢管形成；

16）術(shù)后病理與術(shù)前診斷不符；

17）惡性腫瘤預(yù)后差，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；

18）一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高；

19）術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取枳極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書

膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書

患者姓名1性別1年齡1病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,在全身麻醉下進(jìn)行膀胱全切原位膀胱術(shù)。膀胱腫瘤

是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞癌。在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為

三角區(qū)和頂部，其發(fā)生可為多中心。膀胱腫瘤可先后或同時(shí)伴有腎盂、輸尿管、尿道腫

瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明確，可能原因有：長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種、吸

煙、體內(nèi)色氨酸代謝的異常、膀胱粘膜局部長期遭受刺激、藥物、寄生蟲病等。

外科手術(shù)治療為治療膀胱癌的主要方法。具體手術(shù)范圍和方法應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期、

惡性程度和病理類型以及腫瘤的大小、部位、有無累及鄰近器官等情況綜合分析確定。

對于浸潤性尿路上皮癌，應(yīng)行根治性膀胱全切。原位新膀胱術(shù)由于患者術(shù)后生活質(zhì)量高,

目前是尿流改道的首選術(shù)式。此術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或

間歇清潔導(dǎo)尿排空尿液。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱全切原位膀胱術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有

在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；

2）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡；需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

3）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除，術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、

人工血管搭橋）；

4）術(shù)中周圍臟器損傷（直腸損傷需行乙狀結(jié)腸造痿）；

5）術(shù)中陰莖血管損傷、出血；

6）術(shù)中情況改變術(shù)式（不能切除，或擴(kuò)大切除范圍等），改行開放原位膀胱術(shù)，或回腸

代膀胱術(shù)，輸尿管皮膚造口術(shù)；

7）氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全，氣血栓等；

8）術(shù)后腹腔內(nèi)出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手術(shù)；

9）老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激

性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)

膿腫；

10）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），術(shù)后電解質(zhì)紊亂；

11）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞；

12）新膀胱尿道吻合口疹，狹窄；輸尿管-回腸吻合口屢、吻合口瘢痕收縮致吻合口狹窄、

梗阻；回腸-回腸吻合口痿、狹窄；

13）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成,腸絞窄，壞死等；

14）切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；

15）術(shù)后切口疝，造口周圍疝，術(shù)后尿漏，腸屢，尿外滲，腎功能不全；

16）術(shù)后排尿困難，尿頻，尿失禁。術(shù)后造口并發(fā)癥：造瘦口狹窄，梗阻，脫垂，刺激

性皮炎、痿管形成等，術(shù)后性功能喪失；

17）術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同；

18）惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；

19）一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用，一次性集尿器費(fèi)用高；

20）術(shù)后病情需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上.這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做HI調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月H

5、膀胱陰道瘦手術(shù)知情同意書

膀胱陰道屢手術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱陰道瘦，需要在麻醉下進(jìn)行膀胱陰道屢修補(bǔ)術(shù)。

膀胱陰道屢是最常見的后天獲得性的尿?qū)?，世界不同地方膀胱陰道瘞形成的病因?/p>

同。常見的原因是婦產(chǎn)科、泌尿科或其他盆腔手術(shù)以及梗阻性分娩造成。膀胱陰道痿患

者有相應(yīng)的手術(shù)創(chuàng)傷病史，表現(xiàn)為持續(xù)的陰道漏尿，陰部潮濕、異味、陰道和膀胱感染

等不適。通過直腸陰道指診，陰道拭子試驗(yàn)，膀胱造影，陰道鏡和膀胱鏡檢可發(fā)現(xiàn)膀胱

陰道間瘦口。手術(shù)修補(bǔ)是主要的方法。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱陰道屢手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此

列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有

關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外；

2）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

4）術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱，腸管，神經(jīng)，尿道，輸尿管，附件等）；

5）根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式，修補(bǔ)不成功等；

6）術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；

7）術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血需二次手術(shù)；

8）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

9）術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危

及生命；

10）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺梗塞、腦梗塞、心肌梗死等）：

11）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等；

12）術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合，切口

疝；

13）術(shù)后再次發(fā)生膀胱陰道屢，肛屢（傷口），痔痿口擴(kuò)大，癥狀較前加重，繼發(fā)出現(xiàn)尿

道屢、陰道矮、尿道陰道疹，排尿困難，尿失禁、尿頻、尿急等；

14）一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品的使用；

15）術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月B

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、膀胱造瘦術(shù)知情同意書

膀胱造瘦術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進(jìn)行膀胱造瘦術(shù)。

膀胱造疹術(shù)常用的方法有開放性恥骨上膀胱造屢術(shù)和恥骨上穿刺膀胱造屢術(shù)。用以

暫時(shí)性或永久性尿流改道。暫時(shí)性尿流改道的H的一般是為了消除長期存在的尿路梗阻

對上尿路的不利影響，或下尿路手術(shù)后確保尿路的愈合。暫時(shí)性膀胱造摟術(shù)的適應(yīng)證包

括：梗阻性膀胱排空障礙所致之尿潴留，如前列腺增生癥、尿道狹窄、尿道結(jié)石等，且

導(dǎo)尿管不能插入者;陰莖和尿道損傷;泌尿道手術(shù)后確保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手

術(shù)和膀胱手術(shù)后;化膿性前列腺炎、尿道炎、尿道周圍膿腫等。永久性膀胱造瘦術(shù)的適應(yīng)

證包括：神經(jīng)原性膀胱功能障礙，不能長期留置導(dǎo)尿管，或留置導(dǎo)尿管后反復(fù)出現(xiàn)睪丸

炎或附睪炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老體弱及重要臟器有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)

者。尿道腫瘤行全尿路切除術(shù)后。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下膀胱造屢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞）；

2）出血；

3）損傷周圍臟器（大血管、前列腺、腸管等）；

4）膀胱穿刺造痿不成功，需進(jìn)一步處理，切開造痿可能；

5）造屢管脫出；

6）造屢后出血；

7）術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗，重要器官栓塞）；

8）感染；

9）造屢管堵塞，脫出。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、包皮環(huán)切術(shù)知情同意書

包皮環(huán)切術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有,需要在局部麻醉下進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)。

包皮過長、包莖是男性存在的普遍問題?；及み^長、包莖后因長期的尿液、包皮

垢的慢性刺激，可使包皮龜頭粘膜水腫、充血、糜爛、反復(fù)交叉感染以及發(fā)生包皮嵌頓,

導(dǎo)致包皮龜頭壞死等嚴(yán)重后果，包皮垢的長期刺激與陰莖癌的發(fā)生也有相關(guān)性。嚴(yán)重的

包莖，可導(dǎo)致尿路梗阻、繼發(fā)尿路感染，甚至影響腎臟功能。

包莖患者、包皮過長反復(fù)感染或影響性生活者應(yīng)行包皮環(huán)切術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下包皮環(huán)切術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，

具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手

術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）心腦血管意外，危及生命；

2）出血；

3）損傷周圍臟器（陰莖，神經(jīng)等）；

4）術(shù)中情況改變術(shù)式，包皮系帶成形術(shù)，包皮龜頭松解：

5）術(shù)后出血,再次手術(shù)止血可能；

6）心腦血管意外，危及生命；

7）感染，傷口愈合不良；

8）術(shù)后根據(jù)愈合情況，瘢痕形成情況，需再次成形手術(shù)可能；

9）尿道外口狹窄可能。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月「I

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月0

8、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書

恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書

患者姓名1性別年齡1病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有膀胱結(jié)石，需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________術(shù)。

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。結(jié)石形成的因素很多，包括年齡、性別、種

族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)等。身體的代謝異常、尿路梗阻、感染、異物和

藥物的使用也是結(jié)石形成的常見病因。膀胱結(jié)石通常以排尿中斷伴疼痛為典型癥狀，常

規(guī)泌尿系B超及X線檢查通常可明確診斷。

如果不及忖治療，結(jié)石可誘發(fā)感染及慢性炎癥，嚴(yán)重時(shí)可造成膀胱惡性腫瘤。

恥骨上膀胱切開取石是一種常用的手術(shù)方法，其目的不僅在于取出結(jié)石，還可同時(shí)

處理膀胱內(nèi)的其他病變。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下恥骨上膀胱切開取石術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒

有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生

討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生

命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；

2）術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，腸管，血管，神經(jīng)等；

3）手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式；

4）術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；

5）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激

性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命；

6）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合;

8）手術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療；

9）術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)排尿困難；膀胱切口愈合不良從而導(dǎo)致漏尿、尿外滲；術(shù)后出

現(xiàn)尿頻等下尿路刺激癥狀；如輸尿管管口狹窄可致腎積水，腎功能不全等；

10）根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；

11）術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；

12）如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以卜一這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以卜特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

9、恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書

恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書

患者姓名1性別年齡1病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有良性前列腺增生，需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________術(shù)。

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要

表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解剖學(xué)上的前列腺增大，下尿路癥狀

為主的臨床表現(xiàn)以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。

如果不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長期排尿困難還將導(dǎo)致殘余尿量增

多、反復(fù)膀胱炎、膀胱結(jié)石的發(fā)生。甚至可能引起上尿路梗阻，從而影響患者的腎臟功

能。

恥骨上前列腺切除術(shù)是治療良性前列腺增生的方法之一，主要應(yīng)用于前列腺體積較

大的患者。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下恥骨上前列腺切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有

在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）術(shù)中出血，如出血量較大時(shí)可引起低血容量性休克，甚至生命危險(xiǎn)，需輸血搶救生

命，并可能導(dǎo)致輸血并發(fā)癥；

2）術(shù)中可能會(huì)損傷周圍毗鄰臟器，如尿道，膀胱，輸尿管，輸尿管口，腸管，血管，

神經(jīng)等；

3）手術(shù)醫(yī)師可能會(huì)在術(shù)中根據(jù)探查情況改變手術(shù)方式；

4）術(shù)后出血，需進(jìn)一步處理；如為活動(dòng)性出血，可能再次手術(shù)止血；

5）重要器官儲備功能下降，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激

性潰瘍、DIC、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，心腦血管意外并危及生命；

6）術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)感染，包括：泌尿系、呼吸系統(tǒng)、傷口局部等；

7）手術(shù)切口可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化、血腫、積液、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲或不愈合;

8）術(shù)后病理惡性可能，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進(jìn)展需進(jìn)一步治療

9）逆行射精，性功能受影響；術(shù)后尿道狹窄；尿失禁；如輸尿管管口狹窄可致腎積水,

腎功能不全等；尿外滲；復(fù)發(fā)；

10）排尿困難緩解不明顯（如逼尿肌無力等），需長期留置尿管或膀胱造瘦管等；

11）術(shù)后仍存在尿頻、尿急等下尿路刺激癥狀（膀胱過度活動(dòng)癥）；

12）根據(jù)患者情況術(shù)后可能轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房；

13）術(shù)中可能會(huì)使用一次性器械或貴重藥物；

14）如遇其他不可預(yù)知意外，我們將即時(shí)診斷并給與相應(yīng)處理。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書

腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有腎盂輸尿管癌，需要在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡根治性腎盂輸

尿管癌切除術(shù)。

腎盂輸尿管癌屬于上尿路尿路上皮腫瘤，發(fā)病率正在逐漸增加。腎盂輸尿管癌的整

體的5年疾病特異性生存率是75%。此腫瘤對放療化療均不敏感，因此手術(shù)治療為主要的

治療方法。腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)是主要的治療方法。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策:

醫(yī)生告知我如下腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的

風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可

與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外；

2）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

4）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管，腸管等）；

5）術(shù)中周圍臟器損傷（胰腺、十二指腸損傷致胰屢、腸疹、腹膜炎，肝脾損傷需行脾

切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；

6）術(shù)中改變術(shù)式（行開放腎盂癌根治術(shù)，或切除腎臟及大部輸尿管，不做膀胱袖狀切

除）；

7）術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；

8）氣腹相關(guān)并發(fā)癥，心肺功能不全，氣血栓等；

9）術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；

10）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

11）器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、彌

漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要

器官栓塞），危及生命；

12）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；

13）術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；

14）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄，壞死等；

15）術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口

疝，腹外形變化；

16）腎功能不全，血液透析治療；

17）術(shù)后病理與術(shù)前不同，良性腫瘤或炎性病變可能，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)

移

18）使用??次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品，術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高；

19）19）術(shù)后腫瘤膀胱復(fù)發(fā).

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取枳極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月日

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

11、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書

患者姓名I性別I年齡I病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。

前列腺癌在歐美是男性最常見的內(nèi)臟惡性腫瘤，也是男性癌死亡的主要原因之1=在

中國，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年來前列腺癌發(fā)病率明顯增長，已成為泌尿科常見的惡性腫瘤

=根據(jù)腫瘤的臨床分期不同，前列腺癌可采用根治性手術(shù)、放療、激素治療等治療方法。

對于早期局限于前列腺內(nèi)的前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)仍是金標(biāo)準(zhǔn)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策:

醫(yī)生告知我如下腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒

有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生

討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外；

2）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命；

3）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

4）腫瘤侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（膀胱，腸道等）；

5）術(shù)中周圍臟器損傷（膀胱、腸管、尿道等），需相應(yīng)處理，直腸損傷、結(jié)腸造口；

6）根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（腫瘤與周圍粘連嚴(yán)重、轉(zhuǎn)移，不能切除前列腺等）；

7）術(shù)中髓血管損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)）；

8）術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)：

9）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

10）老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激

性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官

栓塞）危及生命；

11）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟察栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命:

12）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；

13）術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口

疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；

14）術(shù)后排尿障礙：膀胱尿道吻合口狹窄，尿道狹窄，尿失禁，尿?qū)?，勃起功能障礙；

15）術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同。

16）4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者

有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心

腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾.

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月H

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

12、腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書

腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書

患者姓名1性別年齡1病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行

_____________________________________________手術(shù)。

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，但以上、

下極為多見，少數(shù)侵及全腎。腎癌占成人惡性腫瘤的2%~3%,在泌尿系所有的腫瘤中是

最致命的。腎癌的病因至今不清。對于如果行根治性手術(shù)患者無腎或有透析高風(fēng)險(xiǎn)者或

單側(cè)有功能腎臟腎癌患者，以及腫瘤單發(fā)、較?。ㄐ∮?cm）腎癌可實(shí)行保留腎單位的

手術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下腹腔鏡腎部分切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有

在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討

論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）麻醉意外；

2）心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及生命：

3）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡：如需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

4）腫瘤侵犯周圍臟器，需聯(lián)合臟器切除（胰腺，肝臟，血管等）；

5）術(shù)中周圍臟器損傷（損傷胰腺、十二指腸致胰屢、腸屢、腹膜炎，損傷肝脾需行脾

切除或肝修補(bǔ)術(shù)等）；

6）術(shù)中改變術(shù)式（中轉(zhuǎn)開放切除，不能切除腫瘤，改行腎根治性切除）；

7）術(shù)中腔靜脈損傷，需行相應(yīng)處理（血管修補(bǔ)、人工血管搭橋）；

8）術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；

9）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

10）器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC

等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞），危及

生命；

11）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；

12）術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；

13）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等，尿漏等；

14）術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口

疝，腹外形變化：

15）腎功能不全，血液透析治療；

16）術(shù)后病理與術(shù)前診斷不同，其它腎惡性腫瘤可能，術(shù)后需進(jìn)一步治療，或良性腫瘤

可能；

17）術(shù)后切緣陽性需二次手術(shù)行腎切除，惡性腫瘤預(yù)后差，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移：

18）使用一次性手術(shù)器械、自費(fèi)藥品；術(shù)后可能需要回監(jiān)護(hù)病房，費(fèi)用高。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸

煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意

外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取枳極應(yīng)對措施。

患者知情選擇

?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥

和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

?我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行.

?我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。

?我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、

細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名簽名日期年月0

如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。

醫(yī)生簽名簽名日期年月日

13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書

患者姓名|性別|年齡|病歷號

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有腎上腺腫瘤，需要在麻醉下進(jìn)行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除

術(shù)。

腎上腺是成對的腹膜后器官，位于腎臟的前上方和內(nèi)側(cè)面。在健康非應(yīng)激狀態(tài)的成

人，該腺體每個(gè)重約5g。腎上腺分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，可產(chǎn)生具有不同功能的激素。因此，

腎上腺腫瘤形成可能導(dǎo)致人體內(nèi)激素產(chǎn)生異常。腹腔鏡切除腎上腺腫瘤是主要的治療方

法。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：

醫(yī)生告知我如下腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能

沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)

生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1）術(shù)中大出血、失血性休克，可致死亡，需輸血挽救生命，致輸血并發(fā)癥；

2）腫物侵犯周圍臟器，聯(lián)合臟器切除（肝臟、脾臟、胰腺、腎臟、血管等）；

3）術(shù)中周圍臟器損傷（脾臟、胰腺、腎臟、胰腺、十二指腸損傷致胰屢、腸痿、腹膜

炎、肝臟、膈肌損傷，氣胸、縱隔氣腫等）；

4）根據(jù)術(shù)中情況改變術(shù)式（如不能切除腫物，僅行活檢術(shù)或行開放腎上腺腫物切除術(shù)

等）；

5）除腎上腺腫物后低血壓休克，危及生命，術(shù)中出現(xiàn)腎上腺危象，危及生命；

6）氣腹相關(guān)并發(fā)癥,心肺功能不全，氣血栓等；

7）術(shù)后出血，腹膜后血腫，腹腔出血，需二次手術(shù)；

8）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

9）器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）、應(yīng)激性潰瘍、DIC

等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官栓塞）、危及

生命：

10）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等）；

11）術(shù)后腎上腺危象，危及生命；

12）術(shù)后胸腔積液、肺不張、膈下積液，繼發(fā)膿腫；

13）術(shù)后繼發(fā)出血，需二次手術(shù)；

14）術(shù)后感染（腹腔內(nèi)、泌尿系、肺部），電解質(zhì)紊亂；

15）老年病人，器官儲備功能下降，術(shù)后發(fā)生多器官功能衰竭（心、肺、肝、腎）應(yīng)激

性潰瘍、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命，術(shù)后心腦血管意外（心梗，腦梗和重要器官

栓塞）危及生命；

16）術(shù)后深靜脈血栓形成，致重要臟器栓塞（肺栓塞、腦梗塞、心肌梗死等），危及生命;

17）術(shù)后粘連性腸梗阻，腹內(nèi)疝形成，腸絞窄、壞死等；

18）術(shù)后切口積液、脂肪液化、血腫、裂開、感染等導(dǎo)致愈合延遲，甚至不愈合；切口

疝，傷口瘢痕形成，感覺異常，腹股溝疝；

19）腎上腺功能不全，對側(cè)腎上腺功能代償不全，需長期補(bǔ)充激素，臨床癥狀及內(nèi)分泌

系統(tǒng)紊亂表現(xiàn)不緩解；

20）術(shù)后病理難以確診，惡性腫瘤可能，惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；

21）腫物術(shù)后復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移；

22）原發(fā)性醛固酮增高癥、低鉀、高血壓不緩解；

23）