先診療后診療協(xié)議書

先診療后診療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受診療服務，為了方便乙方就醫(yī)，減輕乙方經(jīng)濟壓力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處享受先診療后付費服務事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物1.甲方同意乙方在甲方處接受以下診療服務：門診診療服務，包括但不限于掛號、診斷、檢查、檢驗、治療、配藥等。住院診療服務，涵蓋住院期間的醫(yī)療護理、手術、康復等相關服務。2.乙方應按照甲方的診療計劃和要求，積極配合甲方進行各項診療活動，如實提供個人病史、癥狀等相關信息。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范及本協(xié)議的約定，對乙方進行診療服務，并收取相應費用。有權根據(jù)乙方的病情及診療需要，合理安排檢查、檢驗、治療等項目。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務時，有權暫停為乙方提供部分或全部診療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用。2.義務按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的診療服務。尊重乙方的知情權，向乙方如實告知病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。建立健全乙方的診療檔案，妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等相關資料。安排專人負責與乙方溝通，及時解答乙方關于診療服務及費用結算等方面的疑問。對于乙方在診療過程中出現(xiàn)的病情變化，及時進行診斷和治療調(diào)整。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協(xié)議及相關法律法規(guī)的規(guī)定，提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的診療服務。有權了解自己的病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等信息，并在充分知情的情況下做出診療決策。在符合本協(xié)議約定的情況下，享受先診療后付費的便利服務。2.義務就診時應向甲方如實告知個人基本信息、病史、過敏史、目前癥狀等情況，不得隱瞞或虛報。按照甲方的診療安排，按時接受檢查、檢驗、治療等診療服務，積極配合甲方的治療方案。按照本協(xié)議約定的時間和方式，及時支付診療費用。未經(jīng)甲方書面同意，不得擅自轉(zhuǎn)院或中斷診療。妥善保管在甲方處領取的診療憑證、病歷等資料，如有遺失應及時告知甲方并補辦。三、費用結算1.乙方在甲方處接受診療服務所產(chǎn)生的費用，包括掛號費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、住院費等，按照國家物價部門核定的收費標準執(zhí)行。2.乙方在診療過程中如需使用特殊藥品、特殊診療項目或進行大型檢查，甲方應提前告知乙方相關費用情況，并經(jīng)乙方或其家屬書面同意后方可實施。3.先診療后付費的費用結算周期為[具體結算周期，如每月/每季度等]。結算時，甲方應向乙方提供詳細的費用清單，乙方應在收到費用清單后的[X]個工作日內(nèi)，按照清單金額支付診療費用。4.乙方可選擇以下方式支付診療費用：現(xiàn)金支付。銀行轉(zhuǎn)賬，乙方應將款項轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，并在轉(zhuǎn)賬后及時告知甲方轉(zhuǎn)賬信息。第三方支付平臺支付，甲方應支持與合法合規(guī)的第三方支付平臺合作，乙方可通過第三方支付平臺完成費用支付。四、信用評估與額度設定1.甲方將對乙方進行信用評估，評估內(nèi)容包括但不限于乙方的就診記錄、繳費記錄、信用狀況等。2.根據(jù)信用評估結果，甲方為乙方設定先診療后付費的信用額度。信用額度為乙方在[一定期限，如半年/一年等]內(nèi)可享受先診療后付費服務的累計費用上限。3.甲方有權根據(jù)乙方的信用狀況及診療情況，適時調(diào)整乙方的信用額度。如乙方出現(xiàn)欠費、惡意拖欠費用等不良信用行為，甲方有權降低或取消乙方的信用額度，并要求乙方立即結清已發(fā)生的費用。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供診療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方因自身原因?qū)е乱曳降脑\療檔案丟失、損壞或泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應依法予以賠償。若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方提供費用清單或結算信息，導致乙方無法按時支付費用的，甲方應承擔相應責任。2.乙方違約責任若乙方未如實告知個人信息、病史等情況，影響甲方的診療決策，導致診療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔相應責任。若乙方未按照甲方的診療安排接受診療服務，擅自中斷診療或轉(zhuǎn)院，給甲方造成損失的，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付診療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停為乙方提供診療服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方惡意拖欠診療費用或有其他欺詐行為，甲方有權依法追究乙方的法律責任，并要求乙方支付全部欠費及因此產(chǎn)生的利息、違約金等費用。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期時長]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)時長]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。