2018版安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、.安徽省病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)包括門(急)診斷病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、住院護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。一、事件質(zhì)量評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)規(guī)則：(1)門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分10分，質(zhì)量管理結(jié)果8分為合格的病歷。(二)住院案件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則1 .本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的病歷和末日病案進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。2 .首先用病歷評(píng)價(jià)法篩選：對(duì)存在c級(jí)條款的病歷或者一個(gè)病歷中存在3項(xiàng)以上b級(jí)病歷條款的病歷，不進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。 篩選的病歷按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。3 .終端病案的質(zhì)量評(píng)分為100分，質(zhì)量檢查結(jié)果90分為甲級(jí)病歷75分以上且小于90分的為乙級(jí)病歷75分為c級(jí)病歷。 一件事件中存在三件以上b級(jí)病歷條款者評(píng)

2、定為c級(jí)病歷。甲、乙級(jí)病歷為合格病歷，c級(jí)病歷為不合格病歷。4 .駕駛病歷90分滿分(首頁和基本要求各5分除外)，評(píng)價(jià)后換算成100分重新評(píng)價(jià)病歷等級(jí)，等級(jí)基準(zhǔn)與住院事件相同。5 .各項(xiàng)得分采用累計(jì)得分法，得分不超過本項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分。(三)案件質(zhì)量評(píng)價(jià)條款：級(jí)病歷條款18項(xiàng)、b級(jí)病歷條款16項(xiàng)。(四)住院護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，換算10分，包含在整體事件質(zhì)量評(píng)價(jià)中。二、事件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則(1)、門診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)缺點(diǎn)內(nèi)容和減分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分理由一般要求1門(急)診斷病歷首頁9項(xiàng)(姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、職場(chǎng)、住址、藥物過敏史)或門診小冊(cè)子封面5項(xiàng)(

3、姓名、性別、年齡、職場(chǎng)或住址、藥物過敏史) 的內(nèi)容從不足一項(xiàng)的未標(biāo)記日減去0.3分急救中沒有明確記載時(shí)間減少0.2分的帳戶減少0.2分的字很潦草，錯(cuò)字不同，被篡改，每次往來都減少0.1分。訴說主訴1訴說主訴減少了1分，想減少0.5分復(fù)診藥的不足反映病史的記述，減少了0.5分。病史2不能結(jié)合主訴減少一分癥狀的開始，不能反映推移減少一分。復(fù)診病歷沒有說明經(jīng)過、治療后的結(jié)果和病情變化減少了0.5分；初診時(shí)必要的鑒別資料不足或復(fù)診時(shí)各不補(bǔ)充0.5分時(shí)與這次診斷相關(guān)的既往病史減少了0.5分，或者既往病史沒有減少0.3分。體檢2沒有發(fā)現(xiàn)一般陽性征候減少0.5分的重要陽性征候，或有鑒別診斷的陰性征候減少了1

4、分，忽略了與此次就診疾病相關(guān)的主要系統(tǒng)器官檢查，各項(xiàng)減少了0.2分。輔助檢查0.5與診斷和鑒別診斷相關(guān)的輔助檢查減少了0.5分，檢查結(jié)果沒有減少0.30.5分。診斷1診斷不足的意見減少了1分，診斷的不規(guī)范減少了0.5分。做處理2診療方案不正確、不合理、各項(xiàng)減少0.5分的危重患者門(急救)診療記錄減少了2分的觀察記錄減少了1分(急救患者因?yàn)椴∏樾枰≡河^察，留下觀察記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間的病情變化和診療措施，明確患者的去向)。沒能及時(shí)診斷，按規(guī)定咨詢減少了一分。簽名0.5醫(yī)生不足的簽名減少了0.5分不能認(rèn)識(shí)到醫(yī)生的簽名減少了0.3分的實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)實(shí)習(xí)醫(yī)生寫了門診病歷，但是上級(jí)醫(yī)生的簽名沒有減少0.5

5、分。合計(jì)10評(píng)論：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)2010版原衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范中外來病歷填寫要求和內(nèi)容制定的。2、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總分為10分，對(duì)各項(xiàng)減分采用累計(jì)評(píng)價(jià)方法，最高不超過本項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分。3、根據(jù)門(急)診斷病歷評(píng)分結(jié)果，8分為合格病歷。(二)住院事件質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 .住院事件的質(zhì)量評(píng)價(jià)表患者名科不同病區(qū)病床號(hào)碼住院號(hào)碼事件的內(nèi)容分?jǐn)?shù)課打分。醫(yī)院打分。一、病歷主頁和楠欄5二、住院記錄15三、病程記錄下來三十五分1 .第一次病程記錄52 .一般的病程記錄(包括日常病程記錄、創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)議記錄、疑難重癥病例討論記錄、急救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段總結(jié)等)。103 .高級(jí)醫(yī)生的檢查記錄(包括高級(jí)醫(yī)生首次檢

6、查的記錄、高級(jí)醫(yī)生日常檢查的記錄等)。104、圍術(shù)期記錄(包括術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪問記錄、麻醉術(shù)后訪問記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全監(jiān)察記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)過程記錄等)。10四、醫(yī)療知情同意書和授權(quán)委托書10五、醫(yī)生的指示書和輔助檢查等12六、出院記錄或死亡記錄(包括死亡病例討論記錄)8七、護(hù)理文件(參照住院護(hù)理文件質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行)10八、寫出其他基本要求5合計(jì)100課的評(píng)定等級(jí)評(píng)定者的簽名醫(yī)院評(píng)定等級(jí)評(píng)定者的簽名評(píng)論：本表附在住院病歷的最后一頁，用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部住院事件的質(zhì)量評(píng)價(jià)。患者出院后，病歷存檔前由所在科根據(jù)住院病案質(zhì)量評(píng)分細(xì)則進(jìn)行病歷質(zhì)量自我評(píng)價(jià)，病歷存檔后由醫(yī)院組

7、織專家進(jìn)行再評(píng)價(jià)(包括評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià))。手術(shù)病歷用上述評(píng)分表評(píng)分，非手術(shù)病歷評(píng)分可以在“圍術(shù)期記錄10分”和“高級(jí)醫(yī)生診室記錄”中分別加5分。2 .住院事件質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則(總分100分)項(xiàng)目序列號(hào)。缺陷內(nèi)容評(píng)價(jià)/分?jǐn)?shù)扣分扣分理由一，病歷首頁及楠欄五分1首頁上沒有填寫或未填寫姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式和聯(lián)系方式、地址、藥物過敏、血型、傳染病漏報(bào)等重要信息22主要診斷，主要手術(shù)和操作名稱沒有填寫或錯(cuò)誤53沒有填寫其他診斷、其他手術(shù)和操作名稱，或填寫錯(cuò)誤和填寫錯(cuò)誤不規(guī)范第1/項(xiàng)4首頁和病歷上診斷、手術(shù)、操作名的部位錯(cuò)誤丙級(jí)5其他項(xiàng)目沒有填寫、沒有填寫或不規(guī)范。0.5/項(xiàng)6首頁缺科主任簽名2二、住院記

8、錄15分時(shí)限7沒有住院記錄，患者住院24小時(shí)內(nèi)沒有完成，非工作醫(yī)生寫道丙級(jí)一般項(xiàng)目8填寫得不完整0.5/處病史9主訴超過20個(gè)字符或記錄不完整，無法導(dǎo)出第一診斷510主訴與現(xiàn)病史無關(guān)，不一致211現(xiàn)病史上的發(fā)病情況、主要癥狀特征及其發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療過程和結(jié)果等記述不清楚第1/項(xiàng)12缺乏與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性資料第2/項(xiàng)13既往無主要診斷相關(guān)內(nèi)容(包括重要器官疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等)。第1/項(xiàng)14忽略個(gè)人歷史、結(jié)婚歷史、月經(jīng)歷史、家庭歷史不完整或與診療有關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范第1/項(xiàng)體格檢查15缺乏主要陽性征候和重要器官征候的描述第2/項(xiàng)16陽性征候表示不規(guī)

9、范或沒有鑒別診斷意義的陰性征候第1/項(xiàng)17沒有專業(yè)狀況記錄，專業(yè)檢查不完全，沒有應(yīng)有的識(shí)別診斷生命體征，或有缺陷記錄(僅限寫專業(yè)狀況的病歷)。2診斷18診斷不確定，根據(jù)不充分219主次序列逆轉(zhuǎn)，無初步診斷，或有住院或修正診斷第2/項(xiàng)20其他主要疾病的誤診和漏診3簽名21沒有簽名或者沒有非執(zhí)行醫(yī)生的簽名2三、病程記錄為35分第一次病程記錄五分22沒有第一次病程記錄，或者患者住院8小時(shí)內(nèi)沒有完成，非工作醫(yī)生寫道丙級(jí)23首次病程記錄不足的病例特征、就診討論(住院診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷)或診療計(jì)劃不具體第2/項(xiàng)一般病程記錄為10分24新患者住院后3天沒有病程記錄(包括第一次病程記錄，共計(jì)3天)。2/

10、次25下一個(gè)規(guī)定的時(shí)限沒有寫經(jīng)過記錄病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)寫，每天至少記錄一次，直到分鐘生病的患者至少每天記錄一次病情穩(wěn)定的患者，至少每三天記錄一次2/次26病情變化時(shí)，沒有分析、判斷、處理及結(jié)果記錄2/次27重要檢查結(jié)果異常的分析和對(duì)應(yīng)意見的記錄不足528沒有變更重要醫(yī)生指示理由的記錄第2/項(xiàng)29輸血記錄不完整，缺乏輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天情況記錄和有無輸血不良反應(yīng)記錄2/次30危急值處理情況的經(jīng)過記錄不足2/次31急救記錄不足，或急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)沒有實(shí)際記錄(患者放棄急救的情況除外)。乙級(jí)32急救記錄寫得不規(guī)則233缺轉(zhuǎn)科記錄(包括出科記錄、入科記錄)乙級(jí)34階段

11、性的總結(jié)乙級(jí)35轉(zhuǎn)科記錄、階段總結(jié)記錄不完整，沒有規(guī)范236沒有診療操作的記錄乙級(jí)37有時(shí)診療操作記錄的制作不規(guī)范，或者操作后沒有立即完成制作。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者的一般情況、記錄過程是否順利、有無副作用、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明、是否操作醫(yī)生的簽名2/次38疑難病例的討論記錄：難以確定明確的診斷和診療方案，疾病在需要明確的治療效果的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期的治療效果，不預(yù)定再住院和再手術(shù)，出現(xiàn)威脅生命的可能性和顯著損害器官功能的并發(fā)癥等病歷中沒有疑難病例的討論記錄乙級(jí)39疑難重癥病例的討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)單或分析不足或者內(nèi)容有明顯的缺陷，缺乏具體的討論意見、主持人

12、的總結(jié)意見和審查簽證等，記錄者的簽名不足2/次40危重患者缺乏危重通知書乙級(jí)41危重通知書各項(xiàng)內(nèi)容不完整，不準(zhǔn)確142患者在出院前24小時(shí)內(nèi)對(duì)上級(jí)醫(yī)生(主治醫(yī)生或主治醫(yī)生以上的醫(yī)生)的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，并同意出院的經(jīng)過記錄243有醫(yī)生的指示，診察單不足乙級(jí)44診斷記錄中沒有醫(yī)生的指示，或者診斷記錄中有反映意見執(zhí)行狀況的經(jīng)過記錄第2/項(xiàng)高級(jí)醫(yī)生檢查房間是10分45患者住院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)生或主治醫(yī)生的第一次診斷記錄不足乙級(jí)46患者住院72小時(shí)內(nèi)，科主任或科副主任或副高以上的醫(yī)生首次調(diào)查房間記錄乙級(jí)47科主任或科副主任或副高醫(yī)生及以上人員的診察記錄中沒有對(duì)危重難病例補(bǔ)充病史體檢的新發(fā)現(xiàn)、病情分析和進(jìn)一

13、步的診療意見審查簽證548患者住院48小時(shí)內(nèi)高級(jí)醫(yī)生(主治醫(yī)生或主治醫(yī)生以上)的病情評(píng)價(jià)記錄不足2圍著手術(shù)期記錄下來十分49缺乏術(shù)前的總結(jié)550術(shù)前總結(jié)：記錄內(nèi)容不完全不規(guī)范，內(nèi)容記錄簡(jiǎn)單病情、術(shù)前診斷、手術(shù)特征、計(jì)劃手術(shù)的名稱和方式、計(jì)劃麻醉的方式、注意事項(xiàng)，手術(shù)者術(shù)前觀察患者情況等0.5/項(xiàng)51術(shù)前研究記錄：除了以緊急救命為目的的急救手術(shù)以外，住院患者全體的手術(shù)可能是術(shù)前研究記錄不足，或者術(shù)者(主刀)沒有參加研究。具體要求： 13級(jí)手術(shù)、3級(jí)治療性操作由治療組術(shù)前完成術(shù)前討論四級(jí)手術(shù)及四級(jí)治療性操作必須由科主任(或副主任)主辦的全科討論未計(jì)劃再手術(shù)的復(fù)雜病例和其他特殊情況的手術(shù)要根據(jù)全科討

14、論進(jìn)行全院討論待機(jī)手術(shù)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。丙級(jí)52術(shù)前討論記錄不規(guī)范，內(nèi)容有術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)特征、手術(shù)方案、可能的事故和預(yù)防措施、參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見和主持人的總結(jié)和審查、討論日、記錄者的簽名等0.5/項(xiàng)53特殊、重大、新的手術(shù)不足由科申請(qǐng)，向醫(yī)務(wù)所(科)審查報(bào)告書乙級(jí)54有時(shí)請(qǐng)?jiān)和鈱＜易稍?，有時(shí)手術(shù)不足則由診所(科)審查報(bào)告書乙級(jí)55手術(shù)記錄不足或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未完成丙級(jí)56手術(shù)記錄由第一助手寫，沒有術(shù)者(主刀)的簽名557手術(shù)記錄不規(guī)范，不完整。 手術(shù)記錄包括一般項(xiàng)目(患者名、性別、科室、病房、病床號(hào)碼、住院號(hào)碼(病案號(hào)碼)、手術(shù)日、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名、

15、手術(shù)者及助手名、麻醉方法、手術(shù)過程、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理等0.5/項(xiàng)58嵌入式醫(yī)療設(shè)備不足使用知情同意書(包括條形碼)丙級(jí)59沒有第一次術(shù)后經(jīng)過記錄，必須由接受手術(shù)的醫(yī)生在術(shù)后馬上完成乙級(jí)60連續(xù)三天沒有術(shù)后經(jīng)過記錄(白天手術(shù)除外)2/次61術(shù)后病程記錄不規(guī)范。 內(nèi)容有手術(shù)時(shí)間、術(shù)后診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)的簡(jiǎn)單過程、術(shù)后處理、術(shù)后特別要觀察的事項(xiàng)等262麻醉術(shù)前訪問記錄不足(手術(shù)人員實(shí)施的局部麻醉手術(shù)除外)丙級(jí)63麻醉術(shù)前訪問記錄的內(nèi)容不完整，不規(guī)范。 包括姓名、性別、年齡、科室、住院號(hào)碼(病案編號(hào))、患者的一般情況、簡(jiǎn)單病史、有關(guān)麻醉的輔助檢查結(jié)果、手術(shù)方法、麻醉方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉要注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)生的指示、麻醉醫(yī)生簽字填寫日期0.5/項(xiàng)64麻醉不足記錄(手術(shù)人員實(shí)施的局部麻醉手術(shù)除外)丙級(jí)65麻醉記錄不完整，不規(guī)范。 內(nèi)容包括患者的一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前給藥、術(shù)前