處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則(要點(diǎn))

1、處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則（要點(diǎn)）處方管理辦法（衛(wèi)生部第53號(hào)令）規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)?，F(xiàn)根據(jù)處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、河南省處方管理辦法實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定的要求制定許昌市人民醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則。一、處方點(diǎn)評(píng)方法1、藥劑科每個(gè)月抽查兩天門(mén)診處方，根據(jù)本辦法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)存在問(wèn)題的處方進(jìn)行處方分析和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果在藥物通訊和醫(yī)院辦公系統(tǒng)網(wǎng)上公示，并督導(dǎo)至每一位處方存在問(wèn)題的醫(yī)生。2、如果臨床對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果存在異議，由藥劑科處方點(diǎn)評(píng)小組針對(duì)存在異議的處方重新點(diǎn)評(píng)討論，并在醫(yī)院辦公系統(tǒng)網(wǎng)上公示復(fù)議結(jié)果。二、評(píng)價(jià)

2、標(biāo)準(zhǔn)1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。可添加特殊要求的項(xiàng)目：n麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。l正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；l后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章；l書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書(shū)寫(xiě)位置與格式不對(duì)應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識(shí)別

3、。2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專(zhuān)用簽章備案后，方可開(kāi)具處方，簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l具有藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者專(zhuān)用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；l適宜性審核內(nèi)容包括：n規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；n處方用藥與臨床診斷的相符性

4、；n劑量、用法的正確性；n選用劑型與給藥途徑的合理性；n是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；n是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；n其它用藥不適宜情況。l處方后記審核等對(duì)應(yīng)項(xiàng)藥師簽名或簽章有缺項(xiàng)。4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l新生兒、嬰幼兒年齡表示：n從出生到1個(gè)月用日齡表示，如：16天；n大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示，如：6個(gè)月；n大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月。l體質(zhì)弱、體重輕的要求寫(xiě)明體重。*根據(jù)兒科學(xué)第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天；嬰兒期是指生后至1周歲，包括新生兒期；幼兒期是指1歲至3歲。5.西藥、中成藥與中藥飲片未分

5、別開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?；l中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方。6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，即藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)。n沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；n拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫(xiě)或者代號(hào)；n醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的名稱(chēng)必須與批準(zhǔn)的名稱(chēng)一致。*參照現(xiàn)行法定藥品標(biāo)準(zhǔn)或文件執(zhí)行，處方常用藥品通用名目錄（2007.3）收載1012種藥品。7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l藥品

6、劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：n重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；n容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位(U)；n中藥飲片以克（g）為單位。l各制劑書(shū)寫(xiě)單位：n片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；n溶液劑以支、瓶為單位；n軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；n注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；n中藥飲片以劑為單位。l劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時(shí)，克（g）可以省略，直接寫(xiě)成0.1、0.5即可，其它單位必須寫(xiě)明；“0.5mg”避免寫(xiě)成“.5 mg”，小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0 mg）；l包裝規(guī)格：

7、依藥品包裝，但不宜寫(xiě)“一瓶、一盒”。8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；l用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無(wú)法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無(wú)法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；l藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時(shí)，如腫瘤化療、

8、激素沖擊療法等。10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；l臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對(duì)病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類(lèi)鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；l“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。11.單張門(mén)、急診處方超過(guò)五種藥品的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；l輸液溶媒及藥品均分別計(jì)數(shù)，中藥飲片不受此限制；l一般門(mén)診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；l對(duì)少數(shù)患

9、有多種疾病，或個(gè)別危重患者等特殊情況超過(guò)五種者，醫(yī)師應(yīng)注明原因，并再次簽名。12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l慢性病、老年?。阂话阒感枰L(zhǎng)期或較長(zhǎng)時(shí)間服藥，期間不需要檢測(cè)檢查，如糖尿病、高血壓等；l特殊情況如：行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等，一般以不超過(guò)30日用藥為限；l原則：必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量。13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；【

10、點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l醫(yī)師培訓(xùn)合格后取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品調(diào)劑資格；l醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方；l門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書(shū)；l病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：n二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；n患者戶(hù)籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。l除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；l為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬?/p>

11、用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；l第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；l第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；l為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；l為住院患者開(kāi)具的

12、麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量；l對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次；l癌痛患者確需使用嗎啡制劑時(shí)，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其嗎啡制劑的使用劑量。14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。*參見(jiàn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于抗

13、菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（38號(hào)文件）15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的?！军c(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥（含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，下同）處方，飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開(kāi)具處方；l中藥飲片處方的書(shū)寫(xiě)，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱(chēng)之前寫(xiě)明；l體現(xiàn)辨證論治和配伍原則；l中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫(xiě)病名）；l有配伍禁忌和超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名；l處方用法用量緊隨

14、劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。1、判定為不規(guī)范處方情況： 2、判斷為不適宜處方情況1.適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開(kāi)具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；l處方開(kāi)具藥品的【適應(yīng)癥】【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。2遴選的藥品

15、不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類(lèi)藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；l處方開(kāi)具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；l老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；l藥品選擇與患者性別、年齡不符；l患者有藥物過(guò)敏史；l患者有藥物禁忌的疾病史；l處方藥品與患者疾病輕重程度不符；l藥品濃度和溶媒選擇不適宜。3藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l藥品劑型不適宜：n鼻炎用噴鼻劑開(kāi)成哮喘用粉吸入劑；n婦科用栓劑開(kāi)成皮膚用軟膏劑；n滴眼劑開(kāi)成滴耳劑；n鼻飼患者開(kāi)緩

16、控釋制劑。l給藥途徑不適宜：n只能靜脈注射的藥物開(kāi)成肌內(nèi)注射；n外用藥品用法寫(xiě)為口服；n肌內(nèi)注射藥品開(kāi)成靜脈注射；n注射藥物作為外用沖洗藥，但給藥途徑寫(xiě)注射。4無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l“無(wú)正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；l基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品；l國(guó)家基本藥物目錄包括兩部分：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。*藥物目錄基層部分化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類(lèi)，共205個(gè)品種；中成藥主要依據(jù)功能分類(lèi)，共102個(gè)品種；中藥飲片不

17、列具體品種，用文字表述。5用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l處方開(kāi)具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)不符：n療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；n給藥次數(shù)過(guò)多或過(guò)少；n用藥劑量過(guò)大或不足；n不同適應(yīng)證用法用量不適宜；n手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜；n特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。6聯(lián)合用藥不適宜的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；l聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；l聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；l不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。*一般而言，聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物7重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l重復(fù)用藥的常見(jiàn)情況有：n同一種藥物重復(fù)使用，如：成

18、分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；n藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用；n同類(lèi)藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。8有配伍禁忌或者不良相互作用的；【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】l配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；l不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來(lái)。常見(jiàn)情況有：n藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；n藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；n藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；n藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。9其它用藥