FMEA課件.ppt

1、,失效模式與影響分析,醫(yī)院風(fēng)險管理趨勢,事前防范,事后處理,對個別操作人員的懲戒,整個服務(wù)系統(tǒng)的改進,用確定的方法和手段降低風(fēng)險的不確定性,FailureModeandEffectAnalysis,主要內(nèi)容,一、概述二、方法步驟三、FMEA與RCA概念要點及對比,一、概述,失效模式與影響分析(FailureModeandEffectsAnalysis，F(xiàn)MEA)美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）推薦作為醫(yī)院安全風(fēng)險評估的一種方法。FMEA起源于美國航空業(yè)，為前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，已廣泛應(yīng)用于航空、航天、汽車、醫(yī)療設(shè)備等工業(yè)領(lǐng)域。,1.起源,FailureModeandEffectAn

2、alysis,美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家評審合格的醫(yī)院以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ)，每年至少進行一次前瞻性風(fēng)險評估（如FMEA）。,FailureModeandEffectAnalysis,一、概述,2.發(fā)展,JCAHO從2003年起將實行醫(yī)療失效模式與影響分析（healthcarefailuremodeandeffectanalysis，HFMEA）、改善風(fēng)險流程列為標(biāo)準(zhǔn)，以期在醫(yī)療風(fēng)險事件發(fā)生之前對其進行預(yù)測評估，并采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，從而有效降低醫(yī)療風(fēng)險事件的發(fā)生。,FailureModeandEffectAna

3、lysis,一、概述,2.發(fā)展,FMEA由失效模式（FM）和影響分析（EA）兩部分組成。失效模式（FM）是指能被觀察到的錯誤和缺陷現(xiàn)象（安全隱患），可用于醫(yī)院質(zhì)量中任何可能的不良事件；影響分析（EA）是指通過分析該失效模式對系統(tǒng)的安全和功能的影響程度，提出可以或可能采取的預(yù)防改進措施，降低風(fēng)險事件的發(fā)生。,FailureModeandEffectAnalysis,一、概述,3.概念,FMEA是醫(yī)療安全管理一種有效的方法，主要特點為對安全隱患或者發(fā)生頻繁的不良事件進行的醫(yī)療風(fēng)險管理，包括醫(yī)療流程設(shè)計、病房軟硬件設(shè)備、醫(yī)院整體布局設(shè)計等方面。并在提高靜脈輸液安全性、降低不合格檢驗標(biāo)本的發(fā)生率、預(yù)防

4、壓瘡、預(yù)防手術(shù)錯誤以及使用病人條形碼減少醫(yī)療差錯等具體項目中取得了良好的效果。,一、概述,4.應(yīng)用現(xiàn)狀,FailureModeandEffectAnalysis,5.FMEA在醫(yī)院風(fēng)險管理系統(tǒng)中的應(yīng)用優(yōu)勢,前瞻性分析以及質(zhì)量的持續(xù)改進系統(tǒng)性工具實現(xiàn)項目風(fēng)險管理的流程化隱性風(fēng)險的顯著性量化，促成風(fēng)險管理的標(biāo)準(zhǔn)化著眼全局利益，關(guān)注整體績效，實現(xiàn)全面質(zhì)量管理,FailureModeandEffectAnalysis,一、概述,二、方法步驟,FailureModeandEffectAnalysis,（一）確定主題或項目（范圍與流程）（二）組成團隊（三）分析流程（四）分析失效模型和影響因素（五）評判結(jié)果

5、（六）根本原因及決策樹分析（七）擬定改進計劃（八）改進實施及再次評估結(jié)果,1.確認(rèn)問題，組建團隊,達到目標(biāo),4.制定改善計劃,5.實施計劃與措施,2.分析流程,3.失效模式分析與RPN計算,6.效果檢查,7.對實施結(jié)果總結(jié)分析,8.未解決問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán),是,否,P,D,C,A,二、方法步驟,（一）確定主題或項目（范圍與流程）,1.高風(fēng)險領(lǐng)域或薄弱環(huán)節(jié)。2.發(fā)生頻繁的不良事件。,FailureModeandEffectAnalysis,（二）組成團隊,團隊成員包括流程中牽涉到的每一個人，如果是跨科流程，就需組成一個跨部門的團隊。如臨床工作人員（專家、醫(yī)生、護士、技師、藥師等）、FMEA指導(dǎo)等，

6、成員以79為宜，不超過10人，所有成員必須接受過FMEA培訓(xùn)。,FailureModeandEffectAnalysis,團隊成員將流程的所有步驟用流程圖的方式列出來，并將每個步驟編號，值得注意的是團隊對所有列出的步驟要達成共識，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個流程。,（三）分析流程,FailureModeandEffectAnalysis,1.分析每一個流程中的每一個步驟，列出所有可能的失效模式。2.分析并列出每一個失效模式中可能的潛在原因。3.制定失效模式調(diào)查表?？v列為所有失效模式和潛在風(fēng)險原因；橫列為嚴(yán)重度（severiry，S）、失效模式出現(xiàn)頻度（frequencyofoccurren，

7、O）、不易探測度（likelihoodofdetection，D）。4.確定評判標(biāo)準(zhǔn)。5.組織團隊成員評估打分。,（四）分析失效模型和影響因素,FailureModeandEffectAnalysis,1.分析每一個流程中的每一個步驟，列出所有可能的失效模式。,頭腦風(fēng)暴,丟失或錯放物品,其他打斷流程的無縫性和最終安全的障礙,人為錯誤,通信困難,設(shè)備故障,2.分析并列出每一個失效模式中可能的潛在原因,根據(jù)人、環(huán)境與設(shè)備等因素找出潛在失效原因,FailureModeandEffectAnalysis,結(jié)合因果關(guān)系分析法對每個子流程進行分析，確定失效影響,3.制定失效模式調(diào)查表,計算出風(fēng)險優(yōu)先數(shù)（r

8、iskprioritynumber，RPN）RPN計算公式：公式一：RPN=SevOccDet最低111=1最高101010=1000公式二：RPN=SevOcc最低11=1最高44=16RPN越高說明安全隱患越大，是急需采取措施及時改善的部分，制定糾正和預(yù)防措施，跟蹤控制措施的實施情況，更新失效模式分級表。,4.評分標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,4.評分標(biāo)準(zhǔn),計算時必須考慮的因素包括:方法一：（1）嚴(yán)重度（Sev）：失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，110為不嚴(yán)重非常嚴(yán)重（甚至導(dǎo)致患者死亡）；（2）發(fā)生可能性（Occ）：110為非常不可能發(fā)生非?？赡馨l(fā)生；（3）偵測的

9、可能性（Det）：失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能110為非?？赡鼙患皶r發(fā)現(xiàn)非常不可能被及時發(fā)現(xiàn)。方法二：（1）嚴(yán)重度（Sev）：失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，14為不嚴(yán)重非常嚴(yán)重（甚至導(dǎo)致患者死亡）；（2）發(fā)生可能性（Occ）：14為非常不可能發(fā)生非常可能發(fā)生,FailureModeandEffectAnalysis,FailureModeandEffectAnalysis,表1嚴(yán)重程度（S）評判標(biāo)準(zhǔn),4.評分標(biāo)準(zhǔn),表2嚴(yán)重度（S）評判標(biāo)準(zhǔn)分類描述,FailureModeandEffectAnalysis,4.評分標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,表2嚴(yán)重度（S）評判標(biāo)準(zhǔn)分類描

10、述,4.評分標(biāo)準(zhǔn),表3發(fā)生頻率（O）評判標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,4.評分標(biāo)準(zhǔn),表4不易探測度評判標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,4.評分標(biāo)準(zhǔn),FMEA危害風(fēng)險矩陣評判標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,4.評分標(biāo)準(zhǔn),5.組織團隊成員評估打分,評估方法一：分別對嚴(yán)重度、發(fā)生頻率和不易探測度，按照各評判標(biāo)準(zhǔn)進行討論最后統(tǒng)一意見給以分值。也可由每個團隊成員分別打分，最后取平均分。評估方法二：按照FMEA危害風(fēng)險矩陣評判標(biāo)準(zhǔn)，進行判斷。,FailureModeandEffectAnalysis,失效模式

11、與影響因素選擇：方法一：將RPN值由高到低排序，選擇前35位作為優(yōu)先改進。方法二：按照FMEA危害風(fēng)險矩陣評判標(biāo)準(zhǔn)進行判斷，RPN值大于/等于8者、嚴(yán)重度為4、發(fā)生頻率為4，進行改進。,(五)評判結(jié)果,FailureModeandEffectAnalysis,方法一舉例：RPN順位前10位失效模式和潛在風(fēng)險原因,方法二：FMEA危害風(fēng)險矩陣評判標(biāo)準(zhǔn),FailureModeandEffectAnalysis,(五)評判結(jié)果,1.根本原因分析2.決策樹（decisontree）分析首先確認(rèn)問題是否為關(guān)鍵點；其次確認(rèn)有無有效衡量和控制方法；能否找出失效模式和原因；最后是否進行糾正措施。,(六)根本原

12、因及決策樹分析,FailureModeandEffectAnalysis,決策樹（decisiontree）分析,FailureModeandEffectAnalysis,按照失效模式與潛在風(fēng)險因素分別制定相應(yīng)的改進措施，將責(zé)任落實到具體科室和個人，并規(guī)定完成時間。,(七)擬定改進計劃,FailureModeandEffectAnalysis,FailureModeandEffectAnalysis,失效模式改進計劃表,(七)擬定改進計劃,項目改進實施后，重新計算風(fēng)險值（RPN），并與實施前進行對比，評估效果。,(八)改進實施及再次評估結(jié)果,FailureModeandEffectAnalysis,三、FMEA與RCA概念要點及對比,FailureModeandEffectAnalysis,三、FMEA與RCA概念要點及對比,FailureModea