中醫(yī)脊柱正骨手法探原PPT課件

1、中醫(yī)脊柱正骨手法探原頸肩腰腿痛科2劉益兵,中醫(yī)正骨手法概述,手摸心會、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、搖擺觸碰、按摩推拿、夾擠分骨、折頂回旋摸、接、端、提、按、摩、推、拿,正骨手法的操作要求,穩(wěn)、準、敏捷用力均勻，動作連貫力量穩(wěn)重適當切忌猛力、暴力,主要適應癥,頸椎、胸椎、腰椎脊柱姿勢綜合征脊柱功能不良綜合征移位綜合征：頸椎、胸椎、腰椎移位綜合征,特點：有完整的診斷和治療方法，適用于各種脊柱與四周關(guān)節(jié)力學性失調(diào)探討其機制創(chuàng)立和完善診斷治療原則和治療方法,正骨手法特點和機制,脊柱相關(guān)疼痛臨床治療概述,藥物治療-化學治療止痛片麻醉藥：按階梯應用其它：三環(huán)抗抑郁藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等物理治療理學療法物理因子

2、治療：電、光、聲、磁、熱等力的治療：牽引、手法、運動、按摩推拿等手術(shù)治療無奈心理療法,正骨治療理論基礎(chǔ),疼痛的性質(zhì)動態(tài)間盤模型脊柱的解剖結(jié)構(gòu)與生物力學骨錯縫、筋出槽,疼痛機制,傷害感受器傳入神經(jīng)A纖維和C纖維背根神經(jīng)節(jié)脊髓背角腦干丘腦皮層,傷害感受器,傷害感受器存在于機體的多數(shù)組織，它們實際上是游離神經(jīng)末梢。神經(jīng)末梢存在于皮膚、皮下組織、滑膜性關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的纖維性關(guān)節(jié)囊、縱韌帶、脊突間韌帶、黃韌帶、椎體和椎弓旁、筋膜、腱膜、肌膜、硬脊膜、椎間盤的纖維環(huán)等。傷害感受器的激活就產(chǎn)生疼痛。傷害感受器被激活有三種方式：機械刺激、化學刺激、熱刺激,化學性疼痛,當組織受損或炎癥反應時，組織中的組織胺、緩激肽

3、、5-羥色胺、已酰膽堿、氫離子和鉀離子等化學性物質(zhì)的濃度增高，超過化學性傷害感受器的閾值時，傷害感受器被激活，產(chǎn)生化學性疼痛?；瘜W性疼痛通常發(fā)生于創(chuàng)傷后20-30天之內(nèi)，或有炎癥反應時，或感染性疾病，如急性類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊椎炎、結(jié)核、其它細菌感染等。引起疼痛的化學物質(zhì)濃度下降后，疼痛逐漸減輕直至消失。止痛原則減輕炎性反應止痛方法對因治療：減少進一步炎性物質(zhì)滲出對癥治療：加快炎性物質(zhì)吸收,機械性疼痛,組織在外力的作用下會產(chǎn)生機械變形，當變形的程度超過機械性傷害感受器的閾值時，傷害感受器被激活，產(chǎn)生機械性疼痛。外力去除后，組織復形，疼痛消失。（拉手指試驗）止痛原則使變形復位止痛方法力學性,

4、創(chuàng)傷性疼痛,是化學性疼痛和機械性疼痛的結(jié)合：軟組織的過渡牽拉和損傷，產(chǎn)生機械性疼痛（銳痛）損傷后化學物質(zhì)堆積，產(chǎn)生化學性疼痛（持續(xù)不適或鈍痛）愈合過程中產(chǎn)生瘢痕組織，牽拉時產(chǎn)生間歇性機械性疼痛。,疼痛特點,機械性疼痛疼痛可為間歇性，也可為持續(xù)性姿勢和體位對疼痛有明顯影響化學性疼痛持續(xù)性疼痛疼痛發(fā)生于創(chuàng)傷后急性期，伴有紅腫熱痛的體征活動使疼痛加重,化學性疼痛：持續(xù)性：可由于活動而加重或減輕，但從不完全消失。機械性疼痛：可為持續(xù)性也可為間歇性，取決于組織形變某些運動方向可以減輕或緩解疼痛，相反方向則加重,化學性疼痛治療方法：藥物治療為主，力學治療方法不合適機械性疼痛治療方法：適用于力學治療方法,椎

5、間盤運動,椎間盤是脊柱彎曲的重要因素。椎間關(guān)節(jié)有4個軸線運動：擠壓-分離、前屈-后伸、左右側(cè)屈和左右旋轉(zhuǎn)。脊柱屈曲時：剪切力增加，纖維環(huán)前部放松和膨出，纖維環(huán)后部拉緊，髓核向后移動，椎間盤內(nèi)壓力增加；脊柱伸展時：剪切力減低，纖維環(huán)后部放松和膨出，纖維環(huán)前部拉緊，髓核向前移動，椎間盤內(nèi)壓力減低；,脊柱側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)時：屈向側(cè)纖維環(huán)松弛，對側(cè)纖維環(huán)緊張，髓核向?qū)?cè)移動只有在纖維環(huán)外層保持完整的條件下，脊柱的運動才可以產(chǎn)生髓核運動，應用力學治療方法才有效,脊柱的結(jié)構(gòu)與生物力學,頸椎胸椎腰椎,腰椎的解剖與生物力學（頸椎、胸椎）,腰椎共5節(jié)曲度突向前椎間盤較厚，上下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈矢狀位。活動范圍大屈曲0-

6、50伸展0-30旋轉(zhuǎn)0-40,腰椎各方向運動時的變化,屈曲：椎體前緣靠近，后緣分開剪切力增大后縱韌帶、黃韌帶等后方韌帶和軟組織受牽伸前縱韌帶等前方結(jié)構(gòu)放松上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面分離椎間盤纖維環(huán)前壁放松椎間盤纖維環(huán)后壁緊張椎間盤髓核向后移動椎間孔增大。,伸展椎體前緣分開，后緣靠近剪切力減小后縱韌帶、黃韌帶等后方韌帶和軟組織放松前縱韌帶等前方結(jié)構(gòu)緊張上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面靠近椎間盤纖維環(huán)前壁緊張椎間盤纖維環(huán)后壁放松椎間盤髓核向前移動椎間孔縮小。,旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)向側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)靠近，對側(cè)上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)分離同側(cè)纖維后側(cè)方放松，對側(cè)纖維環(huán)后側(cè)方受牽伸髓核移向?qū)?cè)。,禁忌證,絕對禁忌證：原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤、各種感染、疾病炎

7、癥活動期、中樞神經(jīng)受累（脊髓受壓體征、馬尾病灶等）、嚴重骨骼疾病、韌帶撕裂等骨關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)不穩(wěn)定因素、血管性疾病、糖尿病晚期。相對禁忌證：輕至中度骨質(zhì)疏松，無并發(fā)癥；結(jié)構(gòu)性/先天性疾??；炎癥性疾病非活動期；韌帶松弛；孕婦（尤其最后2月）；骨關(guān)節(jié)炎晚期或多節(jié)段；精神性或行為性疾病、既往腹部或胸部手術(shù)；服抗凝藥或長期口服激素；近期重大創(chuàng)傷或手術(shù)后；服用止痛藥后在止痛效應期內(nèi)、嚴重疼痛，不能活動者。,診斷方法,在病史采集時詳細了解疼痛的特點，在體格檢查時仔細地評測脊柱的活動與疼痛的關(guān)系，從而確定疼痛的性質(zhì)，決定是否應該應用正骨方法進行治療。正骨方法僅適合治療機械性疼痛，不適合化學性疼痛。根據(jù)機械性疼

8、痛產(chǎn)生的病因病理分為姿勢綜合征、功能不良綜合征和移位綜合征。評測方法對治療有重要意義，它不僅需要確定疼痛是否是機械性的，還要確定屬于哪類綜合征,一、病史采集,（一）一般資料：詢問患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、日常工作姿勢、日常娛樂活動項目等，以了解患者日?；顒訉怪赡墚a(chǎn)生的不利影響，推測可能的診斷。（二）現(xiàn)病史：目前疼痛部位、癥狀的起始部位、疼痛持續(xù)的時間、疼痛如何開始、疼痛是持續(xù)還是間斷、好轉(zhuǎn)/加重、變化，有無明確原因（長時間負荷、易患因素、生活方式。（三）既往史：既往X線、身體健康狀況、近期手術(shù)史、藥物、以外事故、二便情況。,二、體格檢查,(一）姿勢：問診時注意患者的坐位姿勢，不良的坐姿是

9、頸腰疼痛的重要原因。還應檢查患者的站立姿勢，并觀察有無脊柱畸形存在。（二）運動范圍：檢查受累節(jié)段脊柱各個方向活動范圍是否正常，在運動中是否偏移。（注意要考慮個體差異）運動試驗前后和治療前后比較，判定特定方向的運動對患者的作用。,運動試驗,是正骨評定系統(tǒng)中最關(guān)鍵的部分。通過運動試驗來確定患者的力學診斷。在每個新的運動開始之前，一定要明確當時患者癥狀的程度和部位，以當時的癥狀為基準，與運動后相比較，才能準確判定每個方向?qū)ΠY狀的影響。,用以下術(shù)語對運動試驗后癥狀進行描述。,1）加重：運動中原有癥狀加重；2）減輕：運動中原有癥狀堅強；3）產(chǎn)生：運動前無癥狀，運動中出現(xiàn)癥狀；4）消失：運動中癥狀消失；5

10、）向心化：運動中的癥狀部位向脊柱中心區(qū)變化；6）外周化：運動中的癥狀部位向肢體遠端變化；7）變化：運動原有癥狀的程度和部位無變化；8）好轉(zhuǎn)維持：運動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，這些變化在運動后能夠持續(xù)存在；9）好轉(zhuǎn)不維持：運動中發(fā)生了減輕、消失、向心化等現(xiàn)象，在運動后又恢復至運動前的基準；10）加重維持：運動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象，這些變化在運動后能夠持續(xù)存在；11）加重不維持：運動中發(fā)生了加重、產(chǎn)生、外周化等現(xiàn)象，在運動后又恢復至運動前的基準。,頸椎運動試驗的順序,1）坐位前突2）坐位反復前突,3）坐位后縮4）坐位反復后縮,5）坐位后縮加伸展6）反復坐位后縮加伸展,7）臥位后

11、縮8）臥位反復后縮,9）臥位后縮加伸展10）臥位反復后縮加伸展,11）坐位側(cè)屈12）坐位反復側(cè)屈,13）坐位旋轉(zhuǎn)14）坐位反復旋轉(zhuǎn),胸椎運動試驗的順序,1）坐位屈曲2）坐位反復屈曲,3）坐位伸展4）坐位反復伸展,5）俯臥位伸展6）俯臥位反復伸展,7）仰臥位伸展8）仰臥位反復伸展,9）坐位旋轉(zhuǎn)10）坐位反復旋轉(zhuǎn),腰椎運動試驗的順序,1）站立位屈曲2）站立位反復屈曲,3）站立位伸展4）站立位反復伸展,5）臥位屈曲6）臥位反復屈曲,7）臥位伸展8）臥位反復伸展,9）站立位側(cè)方滑動10）站立位反復側(cè)方滑動,靜態(tài)試驗,靜態(tài)試驗是讓患者維持在受累脊柱節(jié)段某個方向的終點位置3分鐘，觀察患者的癥狀有無變化。頸

12、椎靜態(tài)試驗：前突體位、后縮體位、屈曲體位、伸展體位胸椎靜態(tài)試驗：屈曲位、伸展位、旋轉(zhuǎn)位腰椎靜態(tài)試驗：見下頁,弓背坐姿,挺直坐姿,弓背站立,挺直站立,俯臥腰椎伸展位,直腿坐位,腰椎靜態(tài)試驗,其他檢查,為明確診斷，必要時進行感覺、運動、反射等檢查；診斷不明確時，應對鄰近關(guān)節(jié)進行檢查，如髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、肩胛、肩關(guān)節(jié)等，以明確是否存在四肢關(guān)節(jié)病變。,三、三大綜合征,四、功能不良綜合征分型,功能不良綜合征根據(jù)活動受限的方向進行分型；在脊柱出現(xiàn)的功能不良綜合征多為：屈曲功能不良綜合征伸展功能不良綜合征側(cè)屈功能不良綜合征,五、移位綜合征分型,移位綜合征根據(jù)患者距離脊柱最遠端的癥狀的部位和是否出現(xiàn)急性畸形分

13、型，共分為7型，其中胸椎有3型，1-6型為后方移位，7型為前方移位。,六、向心化現(xiàn)象,向心化現(xiàn)象定義：在進行某個方向的脊柱運動后，脊柱單側(cè)方或單側(cè)肢體遠端的脊柱源性的疼痛減輕，疼痛部位向脊柱中線方向移動的現(xiàn)象叫向心化現(xiàn)象。在側(cè)方或遠端的疼痛減輕時，脊柱中央部位的疼痛可能暫時加重。向心化現(xiàn)象僅出現(xiàn)于移位綜合征的病例，反復運動后減輕了移位的程度，癥狀隨之減輕，且出現(xiàn)向心化現(xiàn)象，提示患者預后良好。,治療原則,一、姿勢綜合征的治療原則1、姿勢矯正：使患者避免產(chǎn)生姿勢性疼痛的應力。2、健康教育：使患者認識到姿勢與疼痛之間的關(guān)系，自覺保持正確的姿勢，出現(xiàn)疼痛時知道通過調(diào)整姿勢來緩解癥狀。,姿勢矯正必須在治

14、療師的指導下，由患者本人完成。向患者解釋在矯正坐姿過程中可能會出現(xiàn)新的疼痛，新的疼痛通常出現(xiàn)在腰部，只是調(diào)整姿勢習慣的結(jié)果,坐姿的矯正,無論癥狀處于哪個節(jié)段，矯正姿勢時都需要從臀部開始，然后是腰部，最后是頸部（脊柱的整體性）（足部矯形舉例）用“弓背-過度伸展”來指導患者學會正確的坐姿最壞的坐姿：腰部盡可能彎曲，頭頸部前突最好的坐姿：腰部達到最大腰前凸度，頭頸部盡量后縮，同時頭頂向上,“弓背-過度伸展”練習重復515次，每天3次，堅持3周，直至患者能自動采取正確的坐姿。注意：最好的坐姿并不是正確的坐姿，因為有許多組織結(jié)構(gòu)被完全牽拉，時間長后會出現(xiàn)疼痛。正確的坐姿：患者先采用最好的坐姿，然后腰椎從

15、最大前凸度放松10%，頸椎從最大后縮位放松10%,腰椎的前凸度很重要，工作學習中可使用靠背椅和靠枕，來維持腰椎的前凸注意：靠枕是為了保持腰椎良好的前凸位，而非前凸極限位,站姿的矯正,常見的站立放松姿勢：頭頸前突，胸部下陷，胸椎后移，屈曲呈C形，骨盆前移，腰部處于過伸位正確的站位姿勢：頭頸后縮，胸部盡可能抬高，胸椎前移，腹部肌肉縮緊，骨盆后傾,臥姿指導,如果患者夜間無癥狀，且清晨也無癥狀，則無需矯正只有當疼痛反復出現(xiàn)，影響ADL時才需要關(guān)心臥位的姿勢和臥具矯正原則：頸部和腰部在睡眠時要有良好的支撐，可用頸椎、腰椎墊來填充凹陷提倡使用軟硬適中的床墊，太硬只能支撐人體曲線突出的部位,二、功能不良綜合征的治療原則,1、姿勢矯正：排除姿勢因素引起的癥狀。2、有效牽伸的原則：對短縮的組織進行牽伸，牽伸要有一定的力度，否則短縮的組織無法重塑牽長。有效牽伸力度的臨床標準是：牽伸時一定要出現(xiàn)瞬間疼痛。有效的牽伸還需要一定的頻度，建議的牽伸頻度是每1-2小時1組，每組10次，每天10組。有規(guī)律地重復是有效牽伸的重要因素。3、安全牽伸的原則：對短縮的組織進行牽伸，牽伸的力度不能引起微細損傷。安全牽伸的臨床標準是，在牽伸中引起的疼痛在牽拉力去除后立即消失，一般要求10-20分鐘以內(nèi)必須消失。,三、移位綜合征的治療原則,1、復位根據(jù)移位的反向，選擇脊柱反