人工心臟起搏器概述及護(hù)理PPT課件

1、人工心臟起搏器概述及護(hù)理,是杜甫是大家分開,心律失常的原理,起搏異常傳導(dǎo)異常,人工心臟起搏的原理,心臟的電信號(hào)使它跳動(dòng)。當(dāng)運(yùn)行時(shí)，心臟跳動(dòng)加速；當(dāng)睡眠時(shí)，心臟跳動(dòng)減慢。如果心電系統(tǒng)異常，心臟跳得很慢，甚至可能完全停止。人工心臟起膊器發(fā)出有規(guī)律的電脈沖，能使心臟保持跳動(dòng)。,人工心臟起搏的定義,人工心臟起搏器是一種很精巧的、可靠程度很高的電脈沖刺激器，是應(yīng)用一定型式的起搏脈沖發(fā)生器，與特制的導(dǎo)線（即:起搏導(dǎo)管電極）連接，和起搏電極發(fā)送電脈沖刺激心臟，使激動(dòng)不能或傳導(dǎo)不好的心臟應(yīng)激而起搏的醫(yī)療電子儀器；心臟起搏也可以終止或控制顫動(dòng)以外的室上性和室性快速性心律失常，即抗心動(dòng)過速起搏。,起搏器的發(fā)展歷史

2、,人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker，為最早的人工心臟起搏。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。,起搏器的發(fā)展歷史,最初的人工心臟起搏器的電池部分裝在

3、身體的外部，導(dǎo)線從體外通過靜脈到達(dá)心臟。它們只能在醫(yī)院內(nèi)短期使用。,起搏器的發(fā)展歷史,魯內(nèi)埃爾姆奎斯特在1958年制作了一個(gè)放在體內(nèi)起搏器，鋅一汞電池埋在皮下。1960年，瑞典醫(yī)生奧克森寧為一位病人植入了這種起搏器。電池一直使用了2-3年才更換。,起搏器的發(fā)展歷史,在20世紀(jì)80年代，起搏器上增加了微處理器。只有在感覺需要起搏器時(shí)，病人才啟動(dòng)它。今天的起搏器就更復(fù)雜了，起搏器可根據(jù)血液的濕度來調(diào)節(jié)心跳。起搏器變得更加小巧、“智能”、甚至不在需要認(rèn)為調(diào)控，它會(huì)根據(jù)從植入者反饋的信息選擇最優(yōu)的程序。,心臟起搏器的構(gòu)成,人工心臟起搏器由：脈沖發(fā)生器電源電極及其導(dǎo)線三部分組成。,起搏導(dǎo)管電極：它一方面

4、將起搏器的輸出信號(hào)引向心肌進(jìn)行起搏，另一方面將感知到心臟自身搏動(dòng)的信號(hào)反饋給起搏器以控制起搏脈沖的發(fā)放。它是心內(nèi)膜電極，目前己由早期的單極發(fā)展到雙極，甚至多極。起搏脈沖發(fā)生器：它由起搏電路、電池和金屬外殼組成。,導(dǎo)管電極需要長期起搏，因此需用生物相容性好、韌性好、抗老化、耐腐蝕的材料制成。電極導(dǎo)線通常采用愛爾近合金(Elgiloy)或用鎳鉻鈷鉬合金絲繞成螺旋管。導(dǎo)線的外層絕緣材料都選用高純硅橡膠或醫(yī)用聚氨酯。電極頭的材料以表面活化各向同性低溫?zé)峤馓蓟蜚K為優(yōu)。,起搏脈沖發(fā)生器：起搏器的能源需是體積小、容量大、緩慢釋放能量、密封性能好及性能可靠的電池，目前國內(nèi)外植入式起搏器普遍使用鋰碘電池，使起搏

5、器的連續(xù)使用壽命達(dá)到了10年以上。,由于金屬鈦生物相容性好，毫無銹蝕，故目前起搏器外殼都采用鈦材料拉伸成型，體型各部以較大的圓弧連接，采用激光焊接進(jìn)行封裝。從20世紀(jì)80年代起起搏電路開始普遍采用集成電路來制造起搏器的主體電路；并將CMOSASIC起搏芯片與電阻、電容、干簧管等電子元件一起安裝在陶瓷基片上構(gòu)成混合型(Hybrid)厚膜集成電路作為起搏電路的標(biāo)準(zhǔn)部件。,心臟起搏器的類型（一）,臨時(shí)起搏器也稱體外式起搏器，脈沖發(fā)生器位于體外。永久起搏器也稱埋藏式起搏器，脈沖發(fā)生器和電極均埋藏在體內(nèi)。,心臟起搏器的類型（二）,單腔起搏器只有一根電極導(dǎo)線，根據(jù)需要可將其植入右心房或右心室合適的部位。雙

6、腔起搏器有兩根電極導(dǎo)線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位三腔心臟起搏器（抗心衰起搏器）心臟再同步化治療，除右心房和右心室植入導(dǎo)線外，通過冠狀靜脈竇植入導(dǎo)線至左心室側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，由心外膜起搏左心室，恢復(fù)左、右心室同步活動(dòng)。,心室電極,心房電極心室電極,左心室電極心房電極右心室電極,心臟起搏器的標(biāo)識(shí),心臟起搏器的標(biāo)識(shí),如VVI表示心室起搏，感知自身心室信號(hào)，自身信號(hào)被感知后會(huì)一直起搏器發(fā)放一次脈沖DDDR表示起搏器是心房及心室起搏，感知自身心室及心房信號(hào)，自身信號(hào)被感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期發(fā)放一次脈沖，且起搏頻率可根據(jù)患者自身需要進(jìn)行調(diào)節(jié),心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,心臟起搏器主要適

7、應(yīng)于那些因嚴(yán)重心跳過緩?fù)瑫r(shí)又伴有頭暈、胸悶、身體乏力、心絞痛、昏厥發(fā)作或出現(xiàn)充血性心力衰竭的病人。,心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,若去醫(yī)院進(jìn)行檢查，病人之心動(dòng)過緩經(jīng)用阿托品試驗(yàn)后仍不能升至每分鐘90次（目標(biāo)心率=118-年齡*0.57），或心電圖出現(xiàn)顯著的竇性停搏、竇房阻滯、房顫又伴有心室率緩慢，二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯等異常變化者，均應(yīng)及早安裝人工心臟起搏器。,心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,部分病人雖無臨床癥狀，但若動(dòng)態(tài)心電圖檢出有3秒鐘以上的心室停搏，或電生理檢查竇房恢復(fù)時(shí)間大于1500毫秒以上者，亦應(yīng)及早安裝人工心臟起搏器。由于頸靜脈竇過敏引起的心率減慢（血管迷走性暈厥-心臟

8、抑制型），心率或RR間期達(dá)到3秒以上，有癥狀者亦有起搏器植入指征，但對(duì)于血管抑制型無效。,心臟起搏器植入的適應(yīng)癥,對(duì)于快速性心律失常如長QT間期綜合征引起的惡性室性心律失常亦有預(yù)防和治療作用；輔助治療梗阻性肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固的心力衰竭等。,黑曚(Amaurosis)：視力暫時(shí)性的喪失、眼前發(fā)黑，然后很快恢復(fù)，是顱內(nèi)血流量迅速減少的表現(xiàn)。,暈厥（Syncope）：短暫的，自限性的意識(shí)喪失，常引起摔倒。,竇性心動(dòng)過緩并竇性停搏（3.6S）,二度II型房室傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯,起搏器的選擇,竇房結(jié)變時(shí)性效應(yīng)正常不正常單純病竇,心房?jī)?nèi)膜閾值正常:房室傳導(dǎo)功能正常AAIAAIR有

9、顯性或潛在房室傳導(dǎo)障礙DDD,VDDVDDR,DDDR房室傳導(dǎo)阻滯,心房?jī)?nèi)膜閾值正常:VDD,DDDVDDR,DDDR,心臟永久起搏器植入手術(shù),1、手術(shù)時(shí)患者神志清楚，做一個(gè)靜脈穿刺，以便將導(dǎo)線經(jīng)過靜脈血管送入心臟。必要時(shí)先植入臨時(shí)起搏電極。2、在上胸部（左側(cè)或右側(cè)）切開一個(gè)小口做一個(gè)囊袋，起搏器的脈沖發(fā)生器將放在這個(gè)囊袋里。3、經(jīng)過體外調(diào)試以后，將脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線連接。4、縫合切口，只需要縫4-5針，整個(gè)手術(shù)過程大約只需要0.5-1個(gè)小時(shí)。,埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）,ICD系統(tǒng)主要包括兩個(gè)基本部分：脈沖發(fā)生器和識(shí)別心律失常釋放電能系統(tǒng)。最新一代ICD系統(tǒng)除了轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能外，還具有抗心

10、動(dòng)過速起搏治療和抗心動(dòng)過緩起搏治療是心臟猝死（SCD）病人的首選治療方法,心內(nèi)永久起搏器植入術(shù)常見并發(fā)癥,（1）電極移位，起搏失效（2）起搏閾值增高，起搏器感知障礙（3）電極或?qū)Ь€損壞和斷裂（4）心臟穿孔，氣胸，血胸（5）胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽動(dòng)（6）血栓栓塞（7）心律失常（8）局部感染（9）起搏器綜合征,起搏器綜合征,常見于VVI起搏（發(fā)生率為17-38%），表現(xiàn)為頭暈、低血壓、乏力、氣促、水腫。減慢起搏頻率盡量讓自身性心律控制心臟可改善癥狀，最好的方法是改為DDD或AAI起搏。其發(fā)生機(jī)制一種可能是由于單心室起搏引起左右心室收縮不同步，繼而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，心搏量減少；另一種可能是心室起搏

11、興奮可經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)魅胄姆慷鹦姆渴湛s，此時(shí)正值心室收縮，二三尖瓣已關(guān)閉，血流返流入上下腔靜脈及肺靜脈，反射性引起阻力血管擴(kuò)張，血壓下降。,永久起搏器術(shù)前護(hù)理注意事項(xiàng),手術(shù)區(qū)域備皮，更換手術(shù)服術(shù)前2-0小時(shí)預(yù)防性使用抗生素心理疏導(dǎo)協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行起搏器健康宣教,永久起搏器術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng),術(shù)后72小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、復(fù)查床旁心電圖，手術(shù)處用沙袋壓迫止血6-8小時(shí)，注意觀察術(shù)處出血，以植入左側(cè)為例，患者取平臥位或稍左側(cè)臥位，避免右側(cè)臥位及術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)，以防牽拉電極導(dǎo)致脫位或切口出血，單純更換起搏器患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，但仍注意保護(hù)切口。,永久起搏器術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng),嚴(yán)格無菌操

12、作，夏季每天換藥，注意輔料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛。臥床期間，加強(qiáng)生活護(hù)理及健康宣教。72小時(shí)后床旁活動(dòng)，1周后再逐漸增加活動(dòng)量，抬臂，“爬墻”，摸對(duì)側(cè)耳垂,永久起搏器術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng),給予高蛋白，含豐富維生素、纖維素的易消化食物，以預(yù)防便秘仍需服用原治療心臟疾病的藥物，不能因安裝起搏器后有了保險(xiǎn)就不再服藥。而因繼續(xù)常規(guī)量服藥,永久起搏器術(shù)出院后注意事項(xiàng),術(shù)后24周可恢復(fù)正常的生活和工作，做不太劇烈的活動(dòng)，散步、家務(wù)512周可做活動(dòng)量稍大的活動(dòng)，園藝、釣魚3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動(dòng)，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物,避免右側(cè)臥位（以起搏器安置

13、于左側(cè)為例）。煉循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過休息心率510次/分,永久起搏器術(shù)出院后注意事項(xiàng),隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號(hào)、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)1次，3個(gè)月內(nèi)1次。后每半年一次。年限前1至2年，隨訪時(shí)間由變?yōu)?至3個(gè)月。年限一般是5至7年,永久起搏器術(shù)出院后注意事項(xiàng),勿撫弄起搏器植入部位，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時(shí)就醫(yī)突然出現(xiàn)頭暈胸悶、乏力、暈厥等癥狀或出現(xiàn)沒有植入起搏器之前的癥狀，及時(shí)就醫(yī)自數(shù)脈搏，每天2次，低于設(shè)定的起搏頻率的誤差超過5次/分，及時(shí)就醫(yī)。,永久起搏器術(shù)出院后注意事項(xiàng),遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場(chǎng)、電場(chǎng)電磁干擾包括真空吸塵器、電動(dòng)剃須刀、發(fā)動(dòng)機(jī)打火裝置

14、、屏蔽不嚴(yán)的微波爐、機(jī)場(chǎng)上使用的金屬探測(cè)器、核磁共振顯像檢查等。雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起搏器發(fā)生故障。,臨時(shí)起搏器,臨時(shí)起搏器體外機(jī),頻率調(diào)節(jié)起搏電壓感知閾值開關(guān)電池倉,臨時(shí)起搏器的適應(yīng)癥,治療性心臟緊急起搏預(yù)防性臨時(shí)心臟起搏電生理研究,治療性心臟緊急起搏,1、阿-斯綜合征發(fā)作：各種原因（急性心肌梗死、急性心肌炎、洋地黃或抗心律失常藥物等引起的中毒、電解質(zhì)紊亂等）引起的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能衰竭而導(dǎo)致的心臟停搏并出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，都是緊急臨時(shí)心臟起搏的絕對(duì)指征。,治療性心臟緊急起搏,2、心律不穩(wěn)定的患者在安置永久心臟起搏器之前的過渡。3

15、、心臟直視手術(shù)引起的三度房室傳導(dǎo)阻滯。4、藥物治療無效的由心動(dòng)過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型和（或）持續(xù)性室性心動(dòng)過速。,預(yù)防心臟起搏,冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)；,預(yù)防性心臟起搏,欲行外科手術(shù)，但心臟如有下列情況之一：確診竇房結(jié)功能障礙，無緩脈癥狀；無癥狀的永久性或間歇性度型和度型房室阻滯；無癥狀的雙束支或三束支阻滯；心動(dòng)過緩伴快速心律失常需藥物治療；動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）記錄到長R-R2s；阿托品試驗(yàn)陽性；頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)藥物治療無效。,電生理檢查,為某些臨床診斷及電生理檢查的輔助手段。例如判

16、斷：竇房結(jié)功能；房室結(jié)功能；預(yù)激綜合征類型；折返性心律失常；抗心律失常藥物的效果。,臨時(shí)起搏器植入手術(shù),1、術(shù)前準(zhǔn)備2、手術(shù)方法3、電極導(dǎo)管定位與固定4、起搏電參數(shù)調(diào)節(jié),術(shù)前準(zhǔn)備,心導(dǎo)管室條件,手術(shù)間消毒X線影象條件影象增強(qiáng)器電視顯示器,心電監(jiān)測(cè)設(shè)備搶救藥品及設(shè)備起搏分析儀,心臟起搏或心電生理專業(yè)醫(yī)師心電生理護(hù)士及技術(shù)員,術(shù)前準(zhǔn)備,血常規(guī)、常規(guī)生化檢測(cè)出凝血時(shí)間心臟B超、心臟X像Holter記錄術(shù)前心電圖術(shù)前簽字起搏器、電極準(zhǔn)備,手術(shù)穿刺,通常選用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺送入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線。發(fā)生電極導(dǎo)線移位的情況較永久心臟起搏常見。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，包括早期的起搏閾值升高、感知靈敏

17、度改變及電極導(dǎo)線脫位等，尤其是起搏器依賴者。另外，由于電極導(dǎo)線通過穿刺點(diǎn)與外界相通，因此要注意局部清潔，避免感染，尤其是放置時(shí)間較長者。另外，經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏后患者應(yīng)保持平臥位，靜脈穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。,電極導(dǎo)管定位與固定,沿鞘管送起搏電極經(jīng)鎖骨下靜脈、下腔靜脈、右心房、三尖瓣至右室心尖部，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。,起搏電參數(shù)調(diào)節(jié),1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，

18、長Q-T間期所致尖端扭轉(zhuǎn)室速起搏頻率應(yīng)在80-90次/分，其他緩慢型心律失常起搏頻率一般在60-70次/分。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3-5mA，電壓3-6V。起搏電壓通常是閾值電壓的2-3倍。3、感知靈敏度起搏器感知R波的能力。心室感知靈敏度值一般為13mV,并發(fā)癥,1、穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%5%）。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%35%）及感染（5%10%）。,并發(fā)癥,2、導(dǎo)管移位：為臨時(shí)起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%-8%。心電圖表現(xiàn)為不

19、起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。3、心肌穿孔：該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。4、導(dǎo)管斷裂：因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。,并發(fā)癥,5、膈肌刺激：電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。可將導(dǎo)管退出少許。6、心律失常：最常見的是室性異位心律，多不需特殊處理。7、感染：可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過一周，最長不超過二周。,圍手術(shù)期注意事項(xiàng),1、搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開或刺破右心室。2、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、麻醉醫(yī)師應(yīng)該熟悉臨時(shí)起搏器的應(yīng)用和注意事項(xiàng)。5、備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。,圍手術(shù)期護(hù)理,1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，術(shù)后復(fù)查心電圖以進(jìn)一步