昆明市職工因工(病)勞動(dòng)能力鑒定表

1、.鑒定編號(hào)昆 明 市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定表鑒定人姓名： 工作單位： 申請(qǐng)日期： 聯(lián)系方式： 昆明市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室填 表 說 明：一、工傷認(rèn)定結(jié)論一欄，按工傷認(rèn)定結(jié)論通知書填寫。二、申請(qǐng)鑒定目的的一欄，1、根據(jù)申請(qǐng)鑒定內(nèi)容在16中的方框內(nèi)打“”。申請(qǐng)：2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體申請(qǐng)內(nèi)容填寫在職工本人意見一欄或用人單位意見一欄中。三、診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)一欄，申請(qǐng)工傷鑒定、確認(rèn)時(shí)填寫職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)其他鑒定時(shí)填寫職工本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四、傷病診治過程簡述一欄，應(yīng)寫明傷病發(fā)生時(shí)間，治療過程，傷病檢查、化驗(yàn)等情況和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意見一

2、欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。六、本申請(qǐng)表一式三份。昆明市職工因工（?。﹦趧?dòng)能力鑒定表姓名聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話單位詳細(xì)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼申請(qǐng)鑒定目的請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打單項(xiàng)選擇1、工傷評(píng)殘鑒定。2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)。3、延長醫(yī)療期確認(rèn)。4、因病勞動(dòng)能力鑒定；5、再次（復(fù)查）鑒定。6、工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、配置（更換輔助器）確認(rèn)；8、工傷康復(fù)評(píng)估確認(rèn)；9、其他：受委托的勞動(dòng)能力鑒定。工傷認(rèn)定結(jié)論工傷證號(hào)傷病發(fā)生時(shí)間診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過程簡述（可附頁）個(gè)人意見簽 字 年 月 日用人單位意見蓋 章 年 月 日提供資料情況1、昆明市因工（病）勞動(dòng)能力鑒定表 張；2、工傷認(rèn)定書 張；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明 張；4、門診（住院）病歷 頁；5、檢查、化驗(yàn)單 張；6、半寸照片 張；7、其他資料 頁。備注專家組臨床檢查結(jié)論及鑒定意見查體情況：診斷結(jié)論：定級(jí)依據(jù)：建議等級(jí)：護(hù)理等級(jí)：輔助器具：醫(yī)療依賴：專家