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文檔簡介
1、.鑒定編號昆 明 市職工因工(病)勞動能力鑒定表鑒定人姓名: 工作單位: 申請日期: 聯(lián)系方式: 昆明市勞動能力鑒定委員會辦公室填 表 說 明:一、工傷認定結(jié)論一欄,按工傷認定結(jié)論通知書填寫。二、申請鑒定目的的一欄,1、根據(jù)申請鑒定內(nèi)容在16中的方框內(nèi)打“”。申請:2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認時,應(yīng)將具體申請內(nèi)容填寫在職工本人意見一欄或用人單位意見一欄中。三、診治醫(yī)療機構(gòu)一欄,申請工傷鑒定、確認時填寫職工本人的工傷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),申請其他鑒定時填寫職工本人的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。四、傷病診治過程簡述一欄,應(yīng)寫明傷病發(fā)生時間,治療過程,傷病檢查、化驗等情況和醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果。五、職工本人意見一
2、欄,如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。六、本申請表一式三份。昆明市職工因工(?。﹦趧幽芰﹁b定表姓名聯(lián)系電話單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話單位詳細地址郵政編碼組織機構(gòu)代碼申請鑒定目的請在內(nèi)打單項選擇1、工傷評殘鑒定。2、工傷直接導(dǎo)致其他疾病確認。3、延長醫(yī)療期確認。4、因病勞動能力鑒定;5、再次(復(fù)查)鑒定。6、工傷與疾病的因果關(guān)系鑒定。7、配置(更換輔助器)確認;8、工傷康復(fù)評估確認;9、其他:受委托的勞動能力鑒定。工傷認定結(jié)論工傷證號傷病發(fā)生時間診治醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論傷病診治過程簡述(可附頁)個人意見簽 字 年 月 日用人單位意見蓋 章 年 月 日提供資料情況1、昆明市因工(?。﹦趧幽芰﹁b定表 張;2、工傷認定書 張;3、醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明 張;4、門診(住院)病歷 頁;5、檢查、化驗單 張;6、半寸照片 張;7、其他資料 頁。備注專家組臨床檢查結(jié)論及鑒定意見查體情況:診斷結(jié)論:定級依據(jù):建議等級:護理等級:輔助器具:醫(yī)療依賴:專家
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