危重患者液體管理

1、.,危重病人的液體管理,.,什么是液體管理？,對靜脈輸入液體的總量（量）、種類（質(zhì)）、速度的管理,.,正常成人每日體液的平衡表,攝入水排出水飲水顯性：尿1.5L/d食物糞0.1L/d“內(nèi)生水”(300ml/d)非顯性：皮膚0.5L/d氣道0.3L/d基本2.02.5L/d2.4L/d體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d,.,病理狀態(tài)下體液變化特點,容量異常失血送氧能力下降失液攝入不足、丟失過量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,.,病理狀態(tài)下體液變化特點,分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙,.,病理狀態(tài)

2、下體液變化特點,性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮,.,病理狀態(tài)下體液變化特點,毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成,.,病理狀態(tài)下體液變化特點,第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,.,危重病人的特點,器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！,.,液體管理的目的,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血

3、容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量,.,病例,患者，女，70歲，因“反復(fù)咳痰喘20年，加重1周”入院既往高血壓、冠心病、心功能III級、糖尿病、糖尿病腎病HR120次/分、BP90/50mmHg血常規(guī)：WBC14*109/L血氣分析：PO248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L診斷：AECOPD、感染性休克冠心病、心功能III級糖尿病、糖尿病腎病高血壓病,.,病例,治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差,.,重要內(nèi)容,危重病人液體

4、管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,.,早期往往需要液體復(fù)蘇AKI發(fā)生率高心功能不全呼吸功能衰竭,重癥患者容易發(fā)生液體過負(fù)荷,CritCareMed2008;36:S172S178,.,Septicshock+ALI實施晚期限制性液體策略降低病死率,早期充分液體復(fù)蘇晚期限制性液體復(fù)蘇,Chest2009;136:102109.,.,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,.,容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性,容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評估容量反應(yīng)性，是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映，擴(kuò)容治療后CO或SV較前明顯增加（10%15%），提示容量反應(yīng)

5、性良好,.,重癥患者的特點,高齡基礎(chǔ)疾病多器官儲備功能差病情危重，多臟器功能障礙急性心臟事件,.,病例,治療3天后血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持Lac維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化，利尿劑的反應(yīng)差全身水腫,CRRT液體管理,.,如何進(jìn)行液體管理,系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整,.,系統(tǒng)評估,評估內(nèi)容容量是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸氧和狀態(tài)、肺功能；血液血液氧輸送能力；組織灌注有無灌注不足；器官功能有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估,.,評估和監(jiān)測指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（C

6、VP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,.,失血性休克評估,.,方案制定,原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案,.,方案制定,限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓90mmHg），直至徹底止血,.,方案制定,限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的

7、損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”,.,方案制定,何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！,.,方案制定,目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)確立個體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時進(jìn)行病因治療觀察治療效果,.,容量負(fù)荷試驗,目的：通過觀察病人對快速擴(kuò)容的反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法

8、：30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液，密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提示容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提示容量負(fù)荷過重，停止補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥物,.,液體種類的選擇,不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài),.,平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償

9、功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時，應(yīng)選擇平衡液,.,高滲液與等滲液,高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,.,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者,.,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700

10、ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒,.,常用膠體液組成成分,溶液成分分子量取代級NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬1541546-12小時20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬0.3-0.71541543-4小時80-100%明膠多肽3-5萬1541544-6小時20-50%人血白蛋白白蛋白7萬18天18ml/g,.,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小

11、板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏,.,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類：低分子（MW100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD0.3-0.5中取代級SD0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素：取代級C2/C6不良反應(yīng)：過敏腎損害,.,明膠制劑（Gelatins）,是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點：對凝血機(jī)制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高,.,人血白蛋白,成分：人血類制品代謝：在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難,.,全程監(jiān)測,為進(jìn)行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整補(bǔ)液方案方法：生