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文檔簡(jiǎn)介
1、.,危重病人的液體管理,.,什么是液體管理?,對(duì)靜脈輸入液體的總量(量)、種類(質(zhì))、速度的管理,.,正常成人每日體液的平衡表,攝入水排出水飲水顯性:尿1.5L/d食物糞0.1L/d“內(nèi)生水”(300ml/d)非顯性:皮膚0.5L/d氣道0.3L/d基本2.02.5L/d2.4L/d體溫升高1.0皮膚蒸發(fā)0.3L/d,.,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),容量異常失血送氧能力下降失液攝入不足、丟失過(guò)量失血漿燒傷水中毒醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動(dòng)性變差,內(nèi)環(huán)境紊亂,組織灌注不足,臟器功能障礙,.,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),分布異常:細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過(guò)重第3間隙,.,病理狀態(tài)
2、下體液變化特點(diǎn),性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮,.,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血管完整性破壞;血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織;血管內(nèi)膠體滲透壓下降;血管內(nèi)液體隨同漏出;血漿容量減少組織水腫形成,.,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔;炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞,組織液漏出形成漿膜腔積液;第三腔隙液體不參加體液代謝和交換,等同于體液丟失;大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能;,.,危重病人的特點(diǎn),器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理!,.,液體管理的目的,補(bǔ)充體液丟失量,維持有效的血
3、容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供,維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量,.,病例,患者,女,70歲,因“反復(fù)咳痰喘20年,加重1周”入院既往高血壓、冠心病、心功能III級(jí)、糖尿病、糖尿病腎病HR120次/分、BP90/50mmHg血常規(guī):WBC14*109/L血?dú)夥治觯篜O248mmHgPCO2110mmHg、Lac4.0mmol/L診斷:AECOPD、感染性休克冠心病、心功能III級(jí)糖尿病、糖尿病腎病高血壓病,.,病例,治療3天后血壓需要去甲腎上腺素10ug/min維持Lac2-3mmol/L左右全身水腫腎功能惡化,利尿劑的反應(yīng)差,.,重要內(nèi)容,危重病人液體
4、管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,.,早期往往需要液體復(fù)蘇AKI發(fā)生率高心功能不全呼吸功能衰竭,重癥患者容易發(fā)生液體過(guò)負(fù)荷,CritCareMed2008;36:S172S178,.,Septicshock+ALI實(shí)施晚期限制性液體策略降低病死率,早期充分液體復(fù)蘇晚期限制性液體復(fù)蘇,Chest2009;136:102109.,.,重要內(nèi)容,危重病人液體管理的重要性危重病人自身調(diào)節(jié)的局限性,.,容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性,容量狀態(tài)是指患者的前負(fù)荷狀態(tài),可以通過(guò)反映前負(fù)荷壓力和容量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估容量反應(yīng)性,是前負(fù)荷與心功能狀態(tài)的綜合反映,擴(kuò)容治療后CO或SV較前明顯增加(10%15%),提示容量反應(yīng)
5、性良好,.,重癥患者的特點(diǎn),高齡基礎(chǔ)疾病多器官儲(chǔ)備功能差病情危重,多臟器功能障礙急性心臟事件,.,病例,治療3天后血壓需要多巴胺5ug/kg.min維持Lac維持在2-3mmol/L左右腎功能惡化,利尿劑的反應(yīng)差全身水腫,CRRT液體管理,.,如何進(jìn)行液體管理,系統(tǒng)評(píng)估方案制定全程監(jiān)測(cè)隨時(shí)調(diào)整,.,系統(tǒng)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容容量是否存在容量不足或負(fù)荷過(guò)重;循環(huán)泵功能狀態(tài),血管張力、微循環(huán)狀態(tài);呼吸氧和狀態(tài)、肺功能;血液血液氧輸送能力;組織灌注有無(wú)灌注不足;器官功能有無(wú)重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評(píng)估,.,評(píng)估和監(jiān)測(cè)指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo)HR,BP,體溫,呼吸,尿量,末梢循環(huán)狀態(tài),意識(shí)和中心靜脈壓(C
6、VP);但即缺乏敏感性,也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧,氧輸送,組織氧和(NIRS),血乳酸,呼末CO2需要綜合分析,不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化,得出結(jié)論,.,失血性休克評(píng)估,.,方案制定,原則:依據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案,.,方案制定,限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí),通過(guò)控制液體輸注的速度,使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)(收縮壓90mmHg),直至徹底止血,.,方案制定,限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對(duì)的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi),即不發(fā)生重要臟器不可逆的
7、損傷低灌注的時(shí)間不超過(guò)“治療時(shí)間窗”,.,方案制定,何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略?出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人,宜早期輸液以維持血壓,必要時(shí)合用血管活性藥物,將收縮壓維持在正常水平,以保證腦灌注壓,而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因!,.,方案制定,目標(biāo)導(dǎo)向治療(GDTTherapy)目的:優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法:監(jiān)測(cè)相關(guān)的容量指標(biāo)確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過(guò)液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果,.,容量負(fù)荷試驗(yàn),目的:通過(guò)觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容的反應(yīng),判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài),以指導(dǎo)液體治療方法
8、:30min輸入500-1000ml晶體或300-500ml膠體液,密切觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加,提示容量不足,繼續(xù)補(bǔ)液如心率加快、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音,提示容量負(fù)荷過(guò)重,停止補(bǔ)液,給予利尿劑和正性肌力作用藥物,.,液體種類的選擇,不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失,但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量的效果有限;高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫,特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充;膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài),.,平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒,這是由于腎臟代償
9、功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似,因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí),應(yīng)選擇平衡液,.,高滲液與等滲液,高滲液擴(kuò)容效率更高,并有組織脫水的作用,因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限,關(guān)于其療效,尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥,7.5%生理鹽水,單次劑量2-4ml/kg,每日2-3次,.,高張晶體液,3-10%,常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn):增加有效循環(huán)血量的效率高,維持時(shí)間較長(zhǎng),約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點(diǎn):電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥:各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?;颊?.,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡,1000ml輸入后700
10、ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒(méi)有擴(kuò)容作用!補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒,.,常用膠體液組成成分,溶液成分分子量取代級(jí)NaCl半衰期血漿增容率右旋糖酐多聚糖4-7萬(wàn)1541546-12小時(shí)20-50%羥乙基淀粉淀粉10-30萬(wàn)0.3-0.71541543-4小時(shí)80-100%明膠多肽3-5萬(wàn)1541544-6小時(shí)20-50%人血白蛋白白蛋白7萬(wàn)18天18ml/g,.,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類:小分子(MV10000D)低分子(MV20000-40000)中分子(MV60000-80000)擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加;不良反應(yīng):腎損害抑制凝血抑制血小
11、板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過(guò)敏,.,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分類:低分子(MW100000)中分子(MW100000-300000)高分子(MW300000)依據(jù)取代級(jí)劃分為:低取代級(jí)SD0.3-0.5中取代級(jí)SD0.5-0.6高取代級(jí)大于0.7代謝:經(jīng)-淀粉酶作用,迅速降解,較高分子分解為中低分子,中分子仍有膠體滲透活性,低于50000的小分子從腎臟排出,具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān)影響代謝的因素:取代級(jí)C2/C6不良反應(yīng):過(guò)敏腎損害,.,明膠制劑(Gelatins),是一種蛋白質(zhì),由動(dòng)物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn):對(duì)凝血機(jī)制無(wú)影響其電解質(zhì)含量,pH值、膠體滲透壓與血漿相似過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高,.,人血白蛋白,成分:人血類制品代謝:在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用:增加血漿容量消除組織水腫營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn):過(guò)敏反應(yīng)價(jià)格高來(lái)源困難,.,全程監(jiān)測(cè),為進(jìn)行滴定式治療,需對(duì)病情的變化、治療反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案方法:生
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