腦血管疾病病人護(hù)理

1、模塊二任務(wù)5-4 腦血管疾病病人的護(hù)理【案例】 患者,陳女士,女,59歲,因突發(fā)倒地,意識(shí)不清10小時(shí)于2012年6月2日以腦出血收入院。入院后患者呈嗜睡狀態(tài),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3MM,對(duì)光反應(yīng)存在。查體T:37.2,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,伸舌居中,右下肢巴氏征(+)右肢墜落征(+)雙肺呼吸音粗。初步診斷：腦出血思考：1.對(duì)腦出血患者進(jìn)行哪些護(hù)理？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1專業(yè)職業(yè)能力：具備正確為肢體癱瘓長(zhǎng)期臥床的患者進(jìn)行受壓皮膚護(hù)理的能力。 2專業(yè)理論知識(shí)：掌握腦血管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。3職業(yè)核心能力：具備對(duì)腦血

2、管疾病患者病情評(píng)估的能力，在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為腦血管疾病患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念 概念：是指各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙 分類： （1) 按神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間：不足24h者稱短暫性腦缺血發(fā)作，超過24h者稱腦卒中（2） 按病理性質(zhì)：分為缺血性卒中（又稱腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血） 二、病因 1.短暫性腦缺血 簡(jiǎn)稱TIA，是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。動(dòng)脈硬化后粥樣物質(zhì)與血小板黏附，脫落形成微栓子，隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，引起小血管堵塞而發(fā)病，但小栓子易

3、自溶或被血流沖擊擊碎，使循環(huán)恢復(fù)、癥狀消失。主要病因：動(dòng)脈粥樣硬化。 2.腦血栓形成 是腦血管疾病中最常見的一種，是腦動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄閉塞和血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致軟化壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。顱內(nèi)血管粥樣硬化基礎(chǔ)上，管腔狹窄形成血栓，血栓不斷增大而最終堵塞血管，以頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈多見。腦動(dòng)脈粥樣硬化最常見。 3.腦栓塞 是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血壞死及腦功能障礙。腦栓塞栓子來源可分為心源性（心房顫動(dòng)時(shí)附壁血栓脫落多見）、非心源性（動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落多見）和來

4、源不明性栓子三大類，最常見的原因是心源性栓子，原發(fā)病多為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)。4. 腦出血 系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血?？赡芘c腦動(dòng)脈受血流沖擊形成微血管瘤，并在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)破裂引起出血有關(guān)。高血壓是最常見病因，其次是腦動(dòng)脈粥樣硬化，其他原因如血液病、抗凝及溶栓治療等。好發(fā)部位：大腦基底節(jié)區(qū)，此處豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動(dòng)脈最易破裂出血。 5.蛛網(wǎng)膜下腔出血 為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，顱內(nèi)壓突然升高；血液刺激腦膜發(fā)生無菌性腦膜

5、炎。3、 臨床表現(xiàn) （一）短暫性腦缺血 多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，歷時(shí)短暫，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似，不遺留后遺癥 1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀為病變對(duì)側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴對(duì)側(cè)面部輕癱，病變側(cè)單眼一過性黑矇是頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀，優(yōu)勢(shì)半球缺血時(shí)可有失語；可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身麻木或感覺減退、對(duì)側(cè)同向性偏盲 2.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見癥狀有眩暈及平衡障礙，少數(shù)伴耳鳴 特征性癥狀為跌倒發(fā)作（病人轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)下肢突然失去張力而跌倒，無意識(shí)喪失，可很快自行站起）、短暫性全面性遺忘（發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘）和雙

6、眼視力障礙；還可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、交叉癱等 （二）腦血栓 1.好發(fā)于中老年人，發(fā)病前有頭昏、頭痛、肢體麻木無力等前驅(qū)癥狀，部分病人發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史 2.常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，次晨醒來時(shí)可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，語言障礙，多數(shù)病人意識(shí)清楚，少數(shù)病人可有不同程度的意識(shí)障礙，病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰；病情輕者經(jīng)治療在短期內(nèi)緩解，不留后遺癥；重者病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡 3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：病灶對(duì)側(cè)癱瘓，偏身感覺障礙，同側(cè)視覺障礙椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：眼震、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、交叉癱或四肢癱 （三）腦

7、栓塞 1.可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見；多在活動(dòng)中急驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，為腦血管病中起病最快的一種。 2.意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似，嚴(yán)重者可突然昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。3.部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體、視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)。 （四）腦出血 1.發(fā)病前多無先兆，常因用力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)；呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸；深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)；血壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁。 2.不同部位出血的表現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血：是最常見的腦出血；因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三

8、偏綜合征”，即病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲；如果出血累及優(yōu)勢(shì)半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等；出血量較大時(shí)，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。 (2) 腦橋出血：小量出血無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓；頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）；中樞性高熱，呼吸不規(guī)則；數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷，多數(shù)在24 48h內(nèi)死亡。 (3) 小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無肢體癱瘓，可有眼球震顫、雙眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視。 （五

9、）蛛網(wǎng)膜下腔出血 1各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見，起病急驟，多有激動(dòng)、用力或排便等誘因，血壓急驟上升 2典型表現(xiàn)：突發(fā)異常劇烈全頭痛，持續(xù)數(shù)日不變，可伴有嘔吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙，出現(xiàn)腦膜刺激征（頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征、布氏癥）是蛛網(wǎng)膜下腔出血最具有特征性的體征；嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人可出現(xiàn)腦疝 四、輔助檢查 1.在腦血管疾病診斷方面 腦CT掃描：可作早期診斷，腦出血在呈高密度影， 腦缺血2448小時(shí)后可見低密度影； 2.腦脊液檢查 腦出血可為均勻血性，壓力增高200mmH2O 五、治療原則 （一）出血性腦血管疾病 以降低顱內(nèi)壓和控制血壓為主要措施。降顱壓首選藥為20甘露醇

10、快速滴入。由于頭痛劇烈可根據(jù)醫(yī)囑給予脫水劑鎮(zhèn)靜止痛劑，但禁用嗎啡與哌替啶。 （二） 缺血性腦血管病 以抗凝治療為主。腦血栓發(fā)病6小時(shí)內(nèi)可做溶栓治療。 腦血栓形成具體治療包括： 1.溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。 2.改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。3. 降低顱內(nèi)壓：常用20甘露醇或同時(shí)使用地塞米松。 4.調(diào)整血壓：病后24 48h血壓過高（收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg）時(shí)，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑等降壓藥物。 5.抗凝及抗血小板聚集：可應(yīng)用肝素、阿司匹林。 6.高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常

11、者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治 六、護(hù)理診斷（一）疼痛 頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) （二）急性意識(shí)障礙與腦出血有關(guān) （三）軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) （四）潛在并發(fā)癥 腦疝、上消化道出血 七、護(hù)理措施（一）對(duì)于腦血管疾病的患者密切觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化，注意是否出現(xiàn)血壓過高或過低的情況。 偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理（二）腦出血病人的護(hù)理 1.合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。密切觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化。 2.絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24-4

12、8小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，病人側(cè)臥位，枕頭不宜太高（以15 20為宜）；蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床4周，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜過大。 3飲食護(hù)理 發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，保證進(jìn)食安全；進(jìn)食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護(hù)理；消化道出血不能鼻飼者改為胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 4保持大便通暢 避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。 （三）腦血栓和腦栓塞病人的護(hù)理 急性期病人臥床休息，取平臥位。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷，以免腦血管收縮導(dǎo)致血流緩慢，而使腦血流量減

13、少。為病人提供低鹽、低糖、低脂、低膽固醇、豐富維生素及足量纖維素的無刺激性飲食，防止誤吸發(fā)生。保持大便通暢。八、健康指導(dǎo)（一）疾病知識(shí)指導(dǎo) 1.向病人和家屬介紹本病的基本知識(shí)。 2.教會(huì)病人康復(fù)訓(xùn)練的基本方法。 3.遵醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。（2） 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) （三）生活方式指導(dǎo) 1.指導(dǎo)病人選擇合適飲食，忌辛辣油炸食物戒煙限酒。 2.生活起居有規(guī)律，保持適量體力活動(dòng)，改變體位動(dòng)作要慢，防止發(fā)生直立性低血壓。【課堂小結(jié)】 腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài) 活動(dòng)中 安靜狀態(tài)或睡眠中4.起病速

14、急(分、時(shí)) 較緩(時(shí)、日)5.血壓 明顯增高 正?；蛟龈?.全腦癥狀 明顯 多無7.意識(shí)障礙 較重 較輕或無8.頸強(qiáng)直 可有 無9.頭顱CT 高密度病灶 低密度病灶10.腦脊液 血性,洗肉水樣 無色透明【案例分析】1.合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施避免跌倒和受傷。密切觀察生命體征、意識(shí)及瞳孔的變化。 2.絕對(duì)臥床休息，發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)病人，病人側(cè)臥位，枕頭不宜太高（以15 20為宜）；蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床4周，仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜過大?！咀o(hù)考模擬】 1.患者男性，65歲，有糖尿病病史10年，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)鼾睡，呼之不醒，即送醫(yī)院急診。若要確

15、定診斷，首選的檢查為 A.顱骨平片 B.CT掃描 C.磁共振成像 D.腦電圖 E.DSA 2.患者男性，28歲，在登山時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐等蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)。請(qǐng)問此病人腦脊液檢查可為 A.腦脊液壓力不增高 B.蛋白質(zhì)增高 C.外觀顯均勻一致血性 D.細(xì)胞數(shù)增多 E.氯化物含量增高 3.患者女性，高血壓病史30年，糖尿病病史10年，今晨出現(xiàn)左上肢癱瘓，口角歪斜，入院診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，請(qǐng)問此疾病易發(fā)生在夜間休息狀態(tài)下的主要原因是 A.晚餐過飽或晚餐過少 B.氣溫較低、睡眠差 C.血壓低、血液黏稠 D.低枕平臥 E.血糖過低 4.患者男性，55歲，一年內(nèi)出現(xiàn)3次突然說話不流

16、利，每次持續(xù)30分鐘，第三次發(fā)作時(shí)伴有右側(cè)肢體麻木，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，疑為短暫腦缺血發(fā)作，請(qǐng)問此病最常見的病因是 A.糖尿病 B.吸煙、飲酒 C.高血壓 D.動(dòng)脈粥樣硬化E.血液動(dòng)力學(xué)改變 5.短暫性腦缺血發(fā)作的特點(diǎn)是 A.持續(xù)時(shí)間不超過8小時(shí) B.持續(xù)時(shí)間不超過20小時(shí) C.持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí) D.持續(xù)時(shí)間不超過30天 E.持續(xù)時(shí)間不超過48天6.內(nèi)囊出血最具有特征性的表現(xiàn)是 A.進(jìn)行性頭痛加劇 B.呼吸深沉、血壓升高 C.頻繁嘔吐 D.“三偏征” E.大小便失禁7.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死患者實(shí)行溶栓治療最佳時(shí)間是 A.發(fā)病6小時(shí)以內(nèi) B.發(fā)病8小時(shí)以內(nèi) C.發(fā)病10小時(shí)以內(nèi) D.發(fā)

17、病12小時(shí)以內(nèi) E.發(fā)病24小時(shí)以內(nèi) 8.患者男性，患高血壓病15年，因與人爭(zhēng)吵后突然倒地昏迷，查體有一側(cè)上、下肢癱瘓，口斜眼歪。以腦出血收入院。請(qǐng)問出血性腦血管疾病的主要治療措施為 A.控制感染 B.降低顱內(nèi)壓和控制血壓 C.抗凝治療 D.抗休克治療E.糖皮質(zhì)激素治療 9.男性，56歲，晨起時(shí)覺上、下肢麻木，但可自行去廁所，回臥室時(shí)因左下肢無力而跌倒。護(hù)理體檢：神清，左側(cè)上、下肢癱瘓，口眼不歪斜。應(yīng)首先考慮 A.內(nèi)囊出血 B.腦栓塞 C.動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 D.蛛網(wǎng)膜下腔出血 E.腦外傷10.患者男性，72歲，動(dòng)脈硬化腦梗死患者，出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓和語言溝通障礙，請(qǐng)問對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死病人的護(hù)理措施錯(cuò)誤的是 A.平臥位 B.避免激動(dòng) C.頭部冷敷 D.鼻飼流食 E.注意保暖 【課后作業(yè)】清代“紅頂商人”胡雪巖說：“做生意頂要緊的是眼光，看得到一省，就能做一省的生意；看得到天下，就能做天下的生意；看得到外國(guó)，就能做外國(guó)的生意?！笨梢?，一個(gè)人的心胸和眼光，決定了他志向的短淺或高遠(yuǎn)；一個(gè)人的希望和夢(mèng)想，決定了他的人生暗淡或輝煌。人生能有幾回搏，有生不搏待何時(shí)！所有的機(jī)遇和成功，都在充滿陽光，充滿希望的大道之上！我們走過了黑夜，