早中孕整合產(chǎn)前篩查

1、,產(chǎn)前篩查篩查方案選擇,2015.08,產(chǎn)前篩查標志物,1,2,3,產(chǎn)前篩查方案介紹,適合中國的產(chǎn)前篩查方案,產(chǎn)前篩查,通過簡便、經(jīng)濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，從孕婦群中發(fā)現(xiàn)某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風(fēng)險孕婦，以便進一步明確診斷。確定能夠最大程度享受產(chǎn)前診斷的婦女人數(shù)減少不必要的侵入性診斷的數(shù)量,篩查病種,唐氏綜合征（DownsSyndrome，DS）21三體綜合征/先天愚型足月新生兒最常見的染色體疾病，發(fā)病率1/8001/100095%為偶然發(fā)生,臨床特征先天性智力障礙、特殊面容、精神體格發(fā)育遲滯，并伴有其他嚴重的多發(fā)畸形。至今沒有根治方法,篩查病種,開放性神經(jīng)管畸形（ONTD）包括無

2、腦兒和開放性脊柱裂。無腦兒：致命性的，可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)；開放性脊柱裂：可出現(xiàn)癱瘓，二便失禁等癥狀。只有開放性神經(jīng)管缺陷能進行生化指標篩查hAFP滲入羊水中進入母血循環(huán)16-18周的開放性脊柱裂孕婦體內(nèi)hAFP濃度為正常孕婦的4倍,篩查病種,愛德華氏綜合征（EdwardsSyndrome）18三體綜合征出生發(fā)病率1/6000-1/8000預(yù)產(chǎn)期存活率:16%活到孕中期,5%存活到預(yù)產(chǎn)期總是在出生后一年內(nèi)死亡，通常只有幾天存活期hAFP,uE3andhCG水平在孕中期降低,標志物,標志物:用于區(qū)分正常和非正常情況的生化指標或其它測量指標,產(chǎn)前篩查標志物,產(chǎn)前篩查標志物,總HCG:絨毛膜促性腺

3、素，含和兩個亞基的糖蛋白，兩個亞基既可以非共價結(jié)合形成一個完整的HCG，也可以游離存在于血清中。HCG在懷孕后68天內(nèi)出現(xiàn)在血清中。Free-hCG：血清中游離的絨毛膜促性腺素亞基。用free-hCG作檢測標記物，檢出率和敏感性較之總HCG都有不同程度的提高.HCGHCG+HCG,產(chǎn)前篩查標志物,AFP:甲胎蛋白，是胎兒起源的糖蛋白，先由胚胎卵黃囊細胞合成，隨后在胎兒肝臟中合成，經(jīng)由羊膜擴散到母親血液中并通過胎兒尿到達羊水。uE3：游離雌三醇，是胎兒-胎盤來源的類固醇，在胎盤內(nèi)生成。InhibinA：抑制素，是由胎盤滋養(yǎng)層產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)。,產(chǎn)前篩查標志物,PAPPA:妊娠相關(guān)血漿蛋白A，是由胎

4、盤滋養(yǎng)層組織分泌的糖蛋白。在未受累妊娠中，母體血清中的PAPPA在孕早期增長迅速，受唐氏綜合癥影響的妊娠中，血清PAPPA一般會下降。,NT：胎兒頸部透明帶，唐氏及其他許多染色體異?；純篘T增厚。NB：胎兒鼻骨，多個研究揭示NB缺失與唐氏之間具有相關(guān)性。,產(chǎn)前篩查標志物,各指標在常見胎兒染色體異常中的表現(xiàn),產(chǎn)前篩查標志物,標志物,單獨使用某標志物：檢出率低假陽性率高,通常同時選用幾種指標進行聯(lián)合篩查,再結(jié)合孕婦的相關(guān)信息綜合計算風(fēng)險。(孕婦相關(guān)信息包括年齡、孕周、體重、是否吸煙等),產(chǎn)前篩查標志物,1,2,3,產(chǎn)前篩查方案介紹,適合中國的產(chǎn)前篩查方案,產(chǎn)前篩查的發(fā)展歷程,重要概念,檢出率（DR

5、）所有患病者中被篩查試驗判為高危的比例假陽性率（FPR）所有正常人被篩查試驗判定為高危的比例篩查效率（陽性預(yù)測值，OAPR）篩查試驗陽性結(jié)果中真正患者的比例截斷值（cut-off）高風(fēng)險和低風(fēng)險的臨界判斷值,如何評價篩查模式,檢出率是評價一個篩查模式性能高低的重要指標。同一篩查模式中，檢出率隨假陽性率的升高而升高。同一假陽性率水平下，檢出率越高的篩查模式效率越高。目前一般將5%假陽性水平下相應(yīng)的檢出率的高低作為不同篩查模式的比較標準。篩查效率越高，意味著將有更少的孕婦接受不必要的羊膜穿刺術(shù)，同時也有助于減少孕婦因篩查高危帶來的焦慮感,幾項與篩查方案相關(guān)的研究,1995-2002年，SURUSS

6、以尋找最為有效、安全和效能比最高的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查模式為目標，在英國和澳大利亞的25個篩查中心開展前瞻性研究，最終入組47053例篩查病例，其中包括101例唐氏患兒。2004年，F(xiàn)ASTER在美國15個臨床醫(yī)學(xué)中心開大型研究，最終入組33557例單胎妊娠病例，其中包括117例唐氏患兒。2003年，BUN在美國和加拿大聯(lián)合開展多中心研究，8216名孕婦,中孕血清學(xué)篩查,中孕二聯(lián)篩查AFP、Free-hCG,風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、uE3,中孕四聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、uE3、InhibinA,1520+6周,1520+6周,1520+6周,中

7、孕血清學(xué)篩查,優(yōu)勢：1、已廣泛應(yīng)用，成熟模式2、所有孕婦都進行NTD篩查3、羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡單劣勢：決策時間晚，增加孕婦焦慮檢出率較低，漏診率較高四聯(lián)篩查檢出率較高但篩查成本增加,早孕聯(lián)合篩查,早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Free-hCG、,風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,913+6周,早孕聯(lián)合篩查,優(yōu)勢：篩查在14周結(jié)束，決策時間早具有超聲影像支持檢出率較高劣勢：必須具備開展NT的條件和技術(shù)必須具備CVS的條件和技術(shù)無法進行NTD的篩查可能會有25%的孕婦錯過早期篩查時間,早中孕整合篩查,早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA,無風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、

8、uE3,聯(lián)合風(fēng)險評估,1520+6周,913+6周,早中孕整合篩查,NT測定的技術(shù)及設(shè)備要求較高，且受檢測人員主觀因素影響較大，因此NT結(jié)果很難進行精確化及重復(fù)性測定。不同檢測機構(gòu)和人員對于NT檢測的中位數(shù)存在差異，甚至同一操作者在不同時期的NT檢測的中位數(shù)也會發(fā)生改變對于NT的測定，需要一個完善的質(zhì)量控制和檢測系統(tǒng)以不斷加以修正，才能達到較好的篩查效果。FASTER和SURUSS都提出，如果篩查單位缺乏NT檢測的專業(yè)技術(shù)人員，也可選擇單純的血清學(xué)篩查模式，也能達到較高的檢出率。,早中孕血清學(xué)整合篩查,早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA,無風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-

9、hCG、uE3,聯(lián)合風(fēng)險評估,X,1520+6周,913+6周,早中孕整合篩查,優(yōu)勢：較高的檢出率較低的假陽性率篩查效率大于其他各篩查模式減少不必要的羊水穿刺孕早期只需要做PAPPA一個指標孕早期不報告結(jié)果，避免絨毛診斷壓力,早中孕整合篩查,劣勢：1、中期回訪率不高（SURUSS的研究中為60%），且一旦早孕期高危孕婦發(fā)生中孕期失訪，不但無法完成整個篩查過程，也喪失了早孕期干預(yù)的時機。2、不能提供完整的孕早期數(shù)據(jù)，不進行早期干預(yù)。大多早篩低風(fēng)險的孕婦不能從繼續(xù)參加的中篩中獲益;而已確認為早孕高風(fēng)險的孕婦則需等到中篩后才能接受產(chǎn)前診斷,從而增加人工終止妊娠時的痛苦，在一定程度上喪失了早孕期篩查的

10、優(yōu)勢。3、所有的孕婦均參加早孕期和中孕期的篩查,將使成本大大提高。,早中孕序貫篩查,早中孕階段性序貫篩查,早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Free-hCG、,風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、uE3,聯(lián)合風(fēng)險評估(早中孕期所有檢測結(jié)果),高風(fēng)險,低風(fēng)險,1520+6周,913+6周,產(chǎn)前診斷,高風(fēng)險,早中孕階段性序貫篩查,早孕篩查后出具檢測結(jié)果,高風(fēng)險進行診斷，低風(fēng)險再接受中孕期篩查,最后將早、中孕的檢測結(jié)果相結(jié)合計算出一個綜合的風(fēng)險值。優(yōu)勢：建立完整的孕早期篩查較高的檢出率和較低的假陽性率劣勢：只有很少部分（1%）孕婦能在孕早期結(jié)束篩查,早中孕酌情序貫篩查,早

11、孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA、Free-hCG、,風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、uE3,聯(lián)合風(fēng)險評估(早中孕期所有檢測結(jié)果),常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,低風(fēng)險Riskcutoff2,臨界風(fēng)險,高風(fēng)險,低風(fēng)險,1520+6周,913+6周,早中孕期酌情序貫篩查,1、FASTER提出酌情序貫篩查策略使，用三個截斷值2、風(fēng)險高于早孕高值的孕婦將在早孕期抽取絨毛進行產(chǎn)前診斷,不必等待中孕篩查結(jié)果;3、風(fēng)險低于早孕低值的孕婦將終止篩查程序,不再接受孕中孕篩查;4、只有部分中間風(fēng)險的孕婦將繼續(xù)接受中孕篩查,最后結(jié)合早、中孕的結(jié)果計算綜合風(fēng)險值,并用最終截斷值來判斷是否需要進行

12、確診檢查。5、各區(qū)段截斷值依據(jù)本實驗室實際情況而確定,早中孕期酌情序貫篩查,優(yōu)勢：建立完整的孕早期篩查80%以上孕婦在孕早期結(jié)束篩查劣勢：需對高危、疑似和低危進行界定臨界風(fēng)險孕婦必須等待4周，可能導(dǎo)致焦慮三個截斷值的確立缺乏標準依據(jù)，難以確立酌情序貫篩查是效益成本比最高的篩查策略,唐氏綜合征篩查推薦策略,大部分歐洲國家：早孕聯(lián)合篩查（超聲+PAPPA+Free-HCG）；對于孕13周以后就診的孕婦推薦中孕三聯(lián)或四聯(lián)血清學(xué)篩查。加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會：早孕期篩查、中孕期四聯(lián)篩查、早孕期聯(lián)合/序貫篩查(DR75%,FPR5%)美國婦產(chǎn)科學(xué)會：對早孕期即就診的孕婦，建議早中孕聯(lián)合篩查，若NT檢測水平有限，

13、可選擇早中孕聯(lián)合血清學(xué)篩查。,唐氏綜合征篩查推薦策略,我國衛(wèi)生部中孕母血清學(xué)產(chǎn)前篩查國家標準7.3.1實驗室檢測的母體血清標記物方案可選擇下列任一種A)二聯(lián)法：AFP+Free-HCG或者AFP+HCGB)三聯(lián)法：AFP+Free-HCG+uE3或者AFP+HCG+uE3C)四聯(lián)法：AFP+Free-HCG+uE3+Inh-A或者AFP+HCG+uE3+Inh-A,唐氏綜合征篩查推薦策略,我國衛(wèi)生部中孕母血清學(xué)產(chǎn)前篩查國家標準7.3.8產(chǎn)前篩查檢出率要求,產(chǎn)前篩查標志物,1,2,3,產(chǎn)前篩查篩查方案介紹,早中孕整合篩查實施方案,產(chǎn)前篩查現(xiàn)狀,現(xiàn)狀：目前國內(nèi)文獻顯示中孕三聯(lián)的檢出率在60%-70

14、%有一定數(shù)量的缺陷兒漏篩篩查陽性率偏高，有相當數(shù)量正常孕婦進行侵入性診斷，不僅增加孕婦心理負擔，同時診斷壓力過大,國內(nèi)一項關(guān)于篩查方案的研究,研究樣本時間：2009.32012.10來源：嘉興市產(chǎn)前診斷中心，溫州市產(chǎn)前診斷中心數(shù)量：11966例孕婦，年齡18周歲，平均年齡26.7,國內(nèi)一項關(guān)于篩查方案的研究,完整的孕婦個人信息,早孕期超聲篩查（11-13周）NT,早孕期血清篩查（11-13周）PAPPA+Free-HCG,中孕期血清篩查（15-20周）Free-HCG、AFP,妊娠結(jié)局,11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù),建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型,不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較,

15、提出適宜的產(chǎn)前篩查方案,國內(nèi)一項關(guān)于篩查方案的研究,11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù),建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型,不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較,提出適宜的產(chǎn)前篩查方案,早孕聯(lián)合篩查：PAPPA+Free-hCG+NT,中孕二聯(lián)篩查：AFP+Free-hCG,早中孕整合篩查PAPPA+NT+AFP+Free-hCG,建立各指標適合的本地人群中位數(shù)(LifeCycleElipseanalysissoftware),計算相同樣本不同篩查方案下的風(fēng)險值（LifeCycle）,國內(nèi)一項關(guān)于篩查方案的研究,11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù),建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型,不同篩查方案的

16、篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較,提出適宜的產(chǎn)前篩查方案,唐氏綜合征的總發(fā)生率為0.2%（23/11966）,假陽性率為5%時早孕聯(lián)合篩查檢出率73.9%中孕二聯(lián)篩查檢出率69.6%早中孕整合篩查檢出率82.6%,假陽性率為3%時早孕聯(lián)合篩查檢出率65.2%中孕二聯(lián)篩查檢出率56.5%早中孕整合篩查檢出率73.9%,國內(nèi)一項關(guān)于篩查方案的研究,11966例單胎妊娠孕婦產(chǎn)前篩查完整數(shù)據(jù),建立不同的篩查方案數(shù)據(jù)模型,不同篩查方案的篩查性能數(shù)據(jù)分析與比較,提出適宜的產(chǎn)前篩查方案,此研究顯示，在中國，對唐氏綜合征的篩查，早中孕整合篩查比之早孕聯(lián)合篩查和中孕二聯(lián)篩查是更有效的手段,早中孕整合篩查實施方案,實行早中

17、孕整合篩查是目前最可行、實用的方法提升檢出率、降低篩查陽性率，提高篩查效率早中孕整合篩查在早孕期不出報告，避免早孕絨毛診斷需求無法滿足早孕篩查收費固定的情況下，早中孕整合篩查在早孕期只需做PAPPA一個指標，成本較低（因單獨PAPPA的檢出率僅50%，故早孕期不做Free-hCG時不能單獨出報告）,早孕聯(lián)合篩查NT、PAPPA,無風(fēng)險評估,常規(guī)保健,產(chǎn)前診斷,中孕三聯(lián)篩查AFP、Free-hCG、uE3,聯(lián)合風(fēng)險評估,1520+6周,913+6周,早中孕整合篩查實施方案,超聲水平無法滿足時可先不做NT,早中孕整合篩查實施方案,孕婦來源：加大宣傳、提早建卡，盡量不要讓愿意做早中孕整合篩查的孕婦錯

18、過早期篩查時間窗。社區(qū)宣傳院內(nèi)墻報宣傳婦科醫(yī)生協(xié)調(diào)宣傳,早中孕整合篩查實施方案,開單：1、分別在早孕期（913+6周）、中孕期（1520+6周）填寫篩查申請單，兩張申請單都需要孕婦確認簽字。2、知情同意書解讀時需說明早中孕整合篩查的具體方案（要在早、中孕期抽兩次血，只有一張聯(lián)合報告），篩查檢出率（70-80%），其他內(nèi)容和中孕期血清學(xué)篩查的知情同意相同。早孕期開單時務(wù)必向孕婦強調(diào)中孕采血時間。3、特別注意早、中孕兩次開單的體重均需采血當日測得4、盡量在孕早期通過CRL確認孕周，有條件的同時做NT5、如果NT關(guān)聯(lián)計算，必須要有早孕CRL信息6、務(wù)必確認兩次開單時姓名、生日一致，否則無法關(guān)聯(lián)7、其他要點和目前和中孕期血清學(xué)篩查相同,早中孕整合篩查實施方案,采血：1、早孕期（913+6周）、中孕期（1520+6周）兩次采血，必須分別注明采血日期2、建議空腹采血，避免脂血、溶血，以免影響實驗結(jié)果3、其他采血要點同目前中孕期血清學(xué)篩查（使用空白管或分離膠管、當天分離血清）,早中孕整合篩查實施方案,實驗：1、早孕期運行PAPPA實驗，中孕期運行AFP-hCG雙標、uE3實驗。均可全自動儀器上機運行。2、PAPPA實驗需對樣本進行稀釋（儀器自動稀釋）,早中孕整合篩查