中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識

1、.,中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識2016,.,內(nèi)容,一、前言二、術(shù)前準備三、呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治四、麻醉管理的優(yōu)化五、疼痛治療六、減少手術(shù)應激七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則八、營養(yǎng)支持九、出院標準及隨訪十、結(jié)語,.,一、前言,加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。,.,一、前言,近年來，ERAS理念在全球的應用已逐步拓展至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通

2、外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在國內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻及ERAS在國內(nèi)開展的實際情況，共同制定此共識，以進一步規(guī)范并促進多學科綜合診療模式下ERAS理念在國內(nèi)臨床實踐中的應用,.,二、術(shù)前準備,完善的術(shù)前準備可使患者具有充分的心理準備和良好的生理條件，包括術(shù)前宣教、營養(yǎng)篩查、預防性應用抗菌藥物及抗血栓治療、個體化的血壓和血糖控制及相應的管理方案等。（一）術(shù)前宣教（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療（三）禁食及口服碳水化合物（四）預防性應用抗菌藥物（五）預防性抗血栓治療,.

3、,（一）術(shù)前宣教,多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴重的緊張、恐懼、悲觀等負面情緒，均會造成不良的應激反應，妨礙手術(shù)的順利進行與術(shù)后的康復。個體化的宣教是ERAS成功與否的獨立預后因素，醫(yī)護人員應在術(shù)前通過口頭或書面形式向患者及家屬介紹圍手術(shù)期治療的相關(guān)知識及促進康復的各種建議，緩解患者緊張焦慮情緒，以使患者理解與配合，促進術(shù)后快速康復。,.,（二）營養(yǎng)不良的篩查和治療,營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良是術(shù)前評估的重要內(nèi)容，在促進快速康復方面具有重要意義。,.,歐洲營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議采用以下指標

4、判斷患者是否存在重度營養(yǎng)風險：（1）6個月內(nèi)體重下降10%15%或更高；（2）患者進食量低于推薦攝入量的60%，持續(xù)10d；（3）體重指數(shù)56歲，男性，急診手術(shù)，胸腔和腹腔內(nèi)手術(shù)，需要口服藥物或胰島素治療的糖尿病，充血性心力衰竭，腹水，高血壓，術(shù)前輕、中度腎功能不全等。3貧血：貧血是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的獨立預后因素，需進行良好的術(shù)前評估與處理。4治療的優(yōu)化：患者戒煙、戒酒，積極治療合并癥，力爭達到最佳狀態(tài)。5麻醉前用藥：術(shù)前加強與患者交流，減輕患者緊張焦慮情緒，可使用短效抗焦慮與鎮(zhèn)痛藥物，老年患者應替換苯二氮類藥物。,.,（二）麻醉選擇,1麻醉方法：全身麻醉、區(qū)域阻滯及兩者的聯(lián)合使用等均為ERA

5、S理念下可選的麻醉方式，既能滿足鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、提供良好的手術(shù)條件等基本要求，亦能有效減少手術(shù)應激，有利于促進患者術(shù)后康復。2麻醉藥物：盡可能使用短效藥物。常用藥物如下：（1）吸入全身麻醉藥物：七氟醚、地氟醚；（2）靜脈全身麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯。老年患者盡可能避免使用咪達唑侖；（3）肌松藥：首選中效肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨及順阿曲庫銨等，避免使用長效肌松藥；（4）阿片類藥物：芬太尼、舒芬太尼及瑞芬太尼等。全身麻醉誘導可以應用短效藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。為了使患者快速蘇醒及恢復，麻醉維持階段可用靜脈麻醉藥丙泊酚或輔以短效吸入麻醉劑。近期研究結(jié)果表明，瑞芬太尼可降低神經(jīng)外科患者術(shù)后腦缺血

6、性損傷風險及心肌損傷風險。,.,（三）麻醉管理,1麻醉深度管理：無論采用何種全身麻醉方法，均需達到適合的麻醉深度。既要避免術(shù)中知曉，也要避免麻醉過深；既有利于快速蘇醒，也有利于減少麻醉不良反應。建議行麻醉深度監(jiān)測。（1）吸入麻醉：維持吸入麻醉劑呼氣末濃度0.71.3個最低肺泡有效濃度，或腦電雙頻指數(shù)4060；（2）靜脈麻醉：維持腦電雙頻指數(shù)4060（3）老年患者避免長時間腦電雙頻指數(shù)80%）吸入；采用肺保護性機械通氣策略。,.,3肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預防：（1）術(shù)中使用足量肌松藥以確保外科術(shù)野的暴露，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件；（2）腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以改善顯露、降低人工氣腹壓力、減

7、少并發(fā)癥；（3）術(shù)中評估神經(jīng)肌肉阻滯程度，推薦進行肌松監(jiān)測，避免肌松藥過量，并有助于指導氣管拔管；（4）術(shù)畢可在機械通氣的保護下等待肌松藥作用的自然消失，也可使用膽堿酯酶抑制劑逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥的作用。無論采用何種策略，均需確認患者咽喉部保護性反射已經(jīng)恢復且4個成串刺激比值0.9時方可拔除氣管導管。,.,4術(shù)中保溫：術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風機等措施維持患者術(shù)中中心體溫36。,.,5液體治療：液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負荷。（1）中小手術(shù)可遵循“標準方案”（生理需要量+

8、術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張）補充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為12ml/kg1h1，按需給予12L的補充劑量；術(shù)中失血量可按11補充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度，據(jù)此評估患者的容量狀況及麻醉深度，評估容量和心血管功能的匹配程度。（2）復雜性手術(shù)需要精準的補液方案，采用“目標導向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負荷及組織水腫。,.,（3）目標導向液體治療：建立血流動力學監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以12ml/kg1.h1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測指標進行補液試驗。以每搏輸出量為例，當每搏輸出量下

9、降時，給予200250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%15%或更高，繼續(xù)補充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補液試驗，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補液。（4）使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴張導致的低血壓。（5）現(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補充平衡鹽晶體溶液。,.,6血糖控制：術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（10mmol/L），并注意避免低血糖。7預防下肢深靜脈血栓形成：建議術(shù)中使用下肢加壓裝置預防下肢深靜脈血栓形成。,.,8預防術(shù)后惡心嘔吐：患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐的預后因素包括：女性、不吸煙、術(shù)后惡心嘔吐或暈動癥病史、美國麻醉師協(xié)會分級低、高度緊張焦慮、偏頭痛；使用吸入麻醉藥、使

10、用氧化亞氮、使用阿片類藥物、手術(shù)時間長、腹腔鏡手術(shù)方式等。降低術(shù)后惡心嘔吐基礎(chǔ)風險的推薦措施有：應用局部麻醉，避免全身麻醉；避免使用吸入麻醉藥；靜脈麻醉藥首選丙泊酚；適當水化；盡量限制使用阿片類藥物等。,.,五、疼痛治療,疼痛是患者術(shù)后主要的應激因素之一，可導致患者術(shù)后早期下床活動或出院時間延遲，阻礙外科患者術(shù)后康復、影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，疼痛治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)，其目標包括：良好的鎮(zhèn)痛效果；較小的不良反應和并發(fā)癥；維護良好的器官功能；有利于患者術(shù)后康復；較高的性價比。提倡建立由麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、護理與藥劑人員組成的術(shù)后急性疼痛管理團隊，以提高術(shù)后疼痛治療質(zhì)量，提高患者的舒適度

11、和滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥（一）原則及方法（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應處理,.,（一）原則及方法,1預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛：預防性鎮(zhèn)痛是通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程的疼痛管理，達到預防中樞和外周敏化的效果，從而減少急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用各種方法或藥物，從而達到減少阿片類藥物的用量及其不良反應的目的。,.,2方法：（1）神經(jīng)阻滯：胸部手術(shù)推薦椎旁阻滯與置管，腹部盆腔手術(shù)推薦腹橫肌平面阻滯、腹直肌后鞘阻滯，上肢手術(shù)推薦臂叢神經(jīng)阻滯和置管，下肢手術(shù)推薦腰叢、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯與置管。（2）椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛：常用于胸部與上腹部手術(shù)。（3）靜脈鎮(zhèn)痛：門診手術(shù)和小手術(shù)術(shù)后可采用單

12、次或間斷靜脈注射給藥鎮(zhèn)痛。一般術(shù)后鎮(zhèn)痛采用持續(xù)靜脈注射給藥，推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。,.,（4）口服給藥：常用口服藥物有對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物、可待因、曲馬多、羥考酮、氫嗎啡酮，丁丙諾啡速釋制劑、控釋制劑和緩釋制劑，以及對乙酰氨基酚與可待因、曲馬多或羥考酮的復合制劑等。適用于：術(shù)前口服給藥預防性鎮(zhèn)痛；清醒、非胃腸道手術(shù)、術(shù)后胃腸功能恢復良好患者的術(shù)后輕中度疼痛控制；靜脈鎮(zhèn)痛后口服給藥延續(xù)鎮(zhèn)痛；其他途徑鎮(zhèn)痛的補充。（5）皮下或肌肉注射給藥：常用藥物包括非甾體類抗炎藥物、曲馬多、哌替啶、嗎啡和羥考酮的注射劑。適用于門診和短小手術(shù)后單次給藥，連續(xù)使用不超

13、過5d。（6）切口局部浸潤：采用長效局部麻醉藥物羅哌卡因可達到術(shù)后12h的切口鎮(zhèn)痛效果，常和其他方式復合使用。,.,3藥物選擇：（1）多種藥物聯(lián)合使用應遵循個體化原則。不同藥物的作用機制不同，藥物聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同或相加作用，減少各個藥物的劑量和不良反應，達到最大效應-不良反應比。局部麻醉藥推薦使用中長效藥物，如羅哌卡因和布比卡因。弱阿片類藥物主要用于輕中度急性疼痛的治療；強阿片類藥物可用于中重度疼痛的治療，如舒芬太尼、嗎啡、羥考酮等，建議小劑量分次滴定使用阿片類藥物，以使用最少的藥物得到最好的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應的發(fā)生。非甾體類抗炎藥物與選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，可用于：術(shù)前預防性鎮(zhèn)痛；減少

14、阿片類藥物的用量，進而減少其不良反應，改善鎮(zhèn)痛效果；治療鎮(zhèn)痛泵停止使用后的殘余痛；阻止痛敏感形成，預防術(shù)后慢性疼痛。,.,（2）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用方案：阿片類藥物或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用，對乙酰氨基酚每日用量1.52.0g，可減少20%40%的阿片類藥物用量；對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應用，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用；阿片類藥物或曲馬多與非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應用，可減少20%50%的阿片類藥物用量，并可抑制中樞和外周敏化，降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率；阿片類藥物與局部麻醉藥聯(lián)合用于硬膜外鎮(zhèn)痛；氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等與阿片類藥物聯(lián)合應用，實施多

15、靶點鎮(zhèn)痛。,.,（二）術(shù)后疼痛治療的評估和不良反應處理,應及時采用視覺模擬評分法、數(shù)字等級評定量表、語言等級評定量表等對患者靜息與運動時的疼痛強度進行評估，同時評估術(shù)后疼痛治療的效果，評估并積極治療惡心嘔吐、瘙癢、腸麻痹等不良反應。,.,六、減少手術(shù)應激,應激是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病及醫(yī)療行為的刺激所產(chǎn)生的反應，可以影響多器官和多系統(tǒng)，包括促進分解代謝、降低免疫功能、導致血栓形成、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)器官功能不全等。手術(shù)后由于激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及炎性應激反應，代償不足或代償過度均可致術(shù)后器官功能障礙。減少手術(shù)應激是ERAS理念的核心原則，也是患者術(shù)后康復得以加速的基

16、礎(chǔ)。手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中失血、低溫、不適當?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛及患者長期不活動等引起的應激反應，是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。減少手術(shù)應激的基本原則為精準、微創(chuàng)及損傷控制.,.,（一）應激性黏膜病變（stress-relatedmucosaldisease，SRMD）,SRMD是嚴重應激所致急性胃腸道功能障礙的重要表現(xiàn)，74%100%的危重患者可發(fā)生不同程度的SRMD。在這些患者中，15%50%表現(xiàn)為隱性出血，5%25%為顯性出血，0.6%5.0%為大出血，出血患者病死率高達50%。顱腦損傷后，SRMD發(fā)生率高達91%。顱腦損傷并發(fā)庫欣潰瘍后，出血率和出血病死率分別高達47%和50%。預防和治

17、療SRMD將有助于提高圍手術(shù)期安全性、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用。藥物預防SRMD的目標是控制胃內(nèi)pH值4，SRMD出血后的胃內(nèi)pH值需要提高到至少6，以促進血小板聚集和防止血栓溶解。研究證實，質(zhì)子泵抑制劑可有效預防SRMD，減少術(shù)后上消化道出血及出血所致的死亡風險，進而縮短住院時間。,.,（二）微創(chuàng),手術(shù)中的精細操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時間等，均可減輕術(shù)后炎性應激反應的程度。,.,（三）藥物干預,應激導致白細胞介素6等促炎因子的激活，誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，而復雜手術(shù)后的全身炎癥反應綜合征與患者的預后密切相關(guān)。通過藥物調(diào)控降低機體的炎癥反應可以降低發(fā)生并發(fā)癥

18、和器官功能失常的風險。常用抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物等等。糖皮質(zhì)激素是經(jīng)典的抑制炎癥反應、減輕應激的藥物，圍手術(shù)期應用糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應激、減輕疲勞從而促進恢復，但也會增加切口愈合不良、SRMD、高血糖、感染的風險，臨床應用需謹慎。廣譜水解酶抑制劑等藥物能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放，如腫瘤壞死因子、白細胞介素1或6等，達到減輕炎癥反應的效果，目前已被推薦用于肝切除圍手術(shù)期管理。,.,七、術(shù)后相關(guān)問題處理原則,包括術(shù)后監(jiān)測、導管管理、切口管理、促進腸功能恢復及早期活動等，是連接術(shù)前準備、手術(shù)與術(shù)后康復的橋梁。處理得當，能夠使手術(shù)應激反應減輕到最小程度，緩解術(shù)后焦慮，

19、減少并發(fā)癥，有助于促進患者快速康復，縮短住院時間。,.,（一）引流管的留置與拔除,選擇性應用各類導管，盡量減少使用或盡早拔除，有助于減少感染等并發(fā)癥，減少對術(shù)后活動的影響及患者術(shù)后康復的心理障礙。手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時選擇性使用。Meta分析及系統(tǒng)評價結(jié)果均表明，與常規(guī)留置鼻胃管相比，不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時間提前，住院時間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。,.,應避免使用導尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動、增加感染風險，是住院時間延長的獨立預后因素。無特殊情況下，術(shù)后12d即可拔除導尿管。對于導尿管預計留置時間超過4d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)

20、，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。,.,傳統(tǒng)理念中，術(shù)后應常規(guī)留置引流管以防治積液、出血、吻合口瘺及感染等并發(fā)癥。近年來Meta分析結(jié)果顯示，吻合口周圍引流管留置與否對患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長住院時間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運不佳、張力過大及可能導致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。,.,（二）切口管理,注意術(shù)后切口的清潔及監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理切口并發(fā)癥如血腫、傷口裂開及傷口感染等。根據(jù)患者年齡、營養(yǎng)狀

21、況、切口部位、局部血供等決定縫線拆除時間。,.,（三）促進腸功能恢復,術(shù)后腸麻痹可推遲患者早期經(jīng)口進食時間，是決定患者術(shù)后（尤其是腹部術(shù)后患者）住院時間長短的主要因素之一。預防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術(shù)、使用選擇性外周阿片受體拮抗劑、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期進食和下床活動等。目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復。,.,（四）早期下床活動,長期臥床不僅增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會產(chǎn)生其他不良影響，如胰島素抵抗、肌蛋白丟失、肺功能損害及組織氧合不全等。研究結(jié)果顯示，術(shù)后13d早期下床活動與ERAS成功與否明顯相

22、關(guān)。應積極鼓勵患者從術(shù)后第1天開始下床活動并完成每日制定的活動目標，如術(shù)后第1天下床活動12h，至出院時每天下床活動46h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進患者早期下床活動的重要保障。,.,八、營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持治療是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑進行補充，為患者提供全面、充足的機體所需各種營養(yǎng)素，以達到預防和糾正患者營養(yǎng)不良，增強患者對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力，促進患者早日康復的目的。合理的營養(yǎng)支持應充分了解機體各種狀況下的代謝變化，正確進行營養(yǎng)狀況評估，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑，提供合適的營養(yǎng)底物，盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。,.,（一）盡快恢復經(jīng)口進食,術(shù)后患者應盡快恢復經(jīng)口進食，可降低感染風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。關(guān)于早期進食時間，不同疾病有所差異；直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4h即可開始進食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進食進水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量；胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34d逐漸恢復經(jīng)口進食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復進食；一項多中心臨床研究結(jié)果顯示，上消化道手術(shù)后第1天起根據(jù)患者意愿進食