2018護理文書書寫規(guī)范及要求 (2)ppt課件

1、,護理文書書寫規(guī)范,淮北醫(yī)院護理組,1,一概念,2,護理文書包括,3,1、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護理工作核心制度（護理工作管理規(guī)范），護理文書管理相關(guān)制度（臨床護理文書規(guī)范）和臨床護理技術(shù)規(guī)范的具體實施，是重要的法定資料。,二護理文書的作用,4,2、是評價臨床醫(yī)療護理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程,5,4、在醫(yī)療護理團隊內(nèi)部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。5、反映護士

2、的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關(guān)人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護理行為。,6,基本要求：,1.2.3.4.5.,客觀真實準確及時完整,三基本要求,7,5、由合法執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名6、實習(xí)護士、進修護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名（帶教老師/實習(xí)護士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。,書寫權(quán)限要求,8,1、護理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。2、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準

3、確，語句通順，標點正確。,書寫文字要求,9,3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位：米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg,10,4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。,修改要求,11,確保醫(yī)療病程記錄與護理記錄的一致性。因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實補記。護理文

4、書使用藍黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。,其他,12,存在問題,13,書寫的具體要求,14,眉欄,一般項目欄,生命體征繪制欄,特殊項目欄,15,體溫單填寫,一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍墨筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。,16,二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,17,18,日期,住院第一日填寫格式為-年-月-日（例如：2008-09-01)其余6天，只填寫日期填寫-日遇到新的月份和新加頁填寫月-日（10-01）遇到新的年度，寫年-月-日,19,手術(shù)天數(shù),手術(shù)病人

5、當(dāng)日用紅筆在40-42相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)時間，手術(shù)次日開始記數(shù)為第一天，連續(xù)填寫14日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,20,四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說明,21,（1）紅色筆在4042之間縱向填寫：如入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,體溫,22,（2）體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”。（3）一般患者每天1次，新入院者需每天兩次連續(xù)3天。T39，每4小時測一次，T38,體溫,23,（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在35以下。（5）物理

6、降溫30分鐘測量的體溫以“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,24,新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1日2次；危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時測量低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。高熱病人（39C以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,體溫測量的頻次,25,患者外出或請假后的表示方法：如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時間段注“外出”，直至返院。返院時，要測當(dāng)時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近

7、的時間段內(nèi)。外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。,26,（1）脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。,脈搏,27,（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（4）起博心率用“H”表示。,脈搏,28,呼吸,（1）呼吸用藍筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍筆畫R。,29,（2）人工輔助呼吸的患者用藍筆在35以下相應(yīng)時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”

8、。,呼吸,30,血壓,（1）單位:毫米汞柱（mmHg）。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。（3）記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單,31,特殊項目欄,32,入量,（1）單位：毫升（ml）。（2）記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。,33,出量（尿量）,（1）單位：毫升（ml）或次/日。（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等（3）記錄方法：將24小時小便

9、次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)。不足24小時按實際時間記錄：量/小時數(shù)。（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計尿量的，將至晨7時的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。,34,（5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時間（小時數(shù)），如：3000/C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/C+。,35,大便,（1）單位：克（g）或次/日。（2）記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。,36,（3）其他情況：

10、灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次/E”表示灌腸后大便多次“”表示大便失禁“”表示人工肛門,37,體重,（1）單位：千克（kg）。（2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。（3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”及“臥床”表示。,38,空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍。,39,40,醫(yī)囑單,41,長期醫(yī)囑單,護士只簽名，不寫執(zhí)行時間。長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)

11、范簽名（科室自行保管半年，以備查）Prn吸痰、Prn吸氧等-護理記錄要有體現(xiàn),42,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,長期醫(yī)囑單,43,臨時醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,44,輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果“（+）

12、”；陰性結(jié)果“（）”。,45,護理記錄單,46,護理記錄單,47,護理記錄系指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄,48,適用范圍,49,眉欄填寫：科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期,50,護理記錄單,項目欄：（一）意識：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。,51,直接錄,52,護理記錄單,（七）吸氧單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,53,（八）出入量1.入量入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量出量項

13、目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時，寫明顏色、性狀。,54,總結(jié)出入量,除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi)在小結(jié)和總結(jié)處紅線標識書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi)及時報告醫(yī)生,55,（九）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。（十）管路護理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,護理記錄單,56,十一、病情觀察記錄的內(nèi)容,患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點護理措施,57,特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。搶救記錄,58,首次護理記錄內(nèi)容（模式）,入院時間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護理級別過敏史身體健康評估護理

14、相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護理措施,59,住院護理記錄（模式）,病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護理相關(guān)的特殊陽性化驗及特殊用藥護理措施及效果,60,病情記錄要點：運用PIO思路描述,護理記錄單,61,其他,轉(zhuǎn)科護理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護理問題、采取的護理措施、皮膚情況、管路情況出院護理記錄出院時間、護理指導(dǎo)、健康宣教,62,兒科患兒護理記錄單注意事項,兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時測量生命體征，包括血壓，其余時間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。,63,護理記錄書寫常見問題,

15、影響記錄真實性的問題編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準確性的問題;出入量記錄及計算有誤書寫筆誤醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一,64,護理記錄書寫常見問題,書寫水平的問題關(guān)鍵點反應(yīng)不詳細、不及時或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍,65,護理記錄書寫常見問題,錯字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認和涂改不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）,66,原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時應(yīng)隨時記錄！,注意,67,護理評估單,68,69,概念,意識障礙：1.嗜睡意識障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識模糊患者的時間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見。3.昏睡患者處于較深睡眠，不能對答，對傷害性刺激如針刺、壓眶等會躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。4.譫妄神志恍惚，注意力不能集中5.昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能