《急危重癥護(hù)理學(xué)》嚴(yán)重創(chuàng)傷

1、.,第九章 嚴(yán)重創(chuàng)傷,.,病例分析：,高處摔落的多發(fā)性損傷患者，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該患者同時(shí)存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，患者血壓低、脈細(xì)速。請問：急救時(shí)首先要處理什么？以后依次序如何處理？,.,處理方案,A 首先解除呼吸道問題 B 對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴(kuò)容 C 處理顱腦中樞損傷 D 處理泌尿系損傷 E 最后處理骨折,.,引言,發(fā)達(dá)國家 在死亡率中居第4位，在兒童與青少年中則高居第1位。 美國，占所有年齡組的第3位。 我國，城市的第4位死因；農(nóng)村第5位 死因。我35歲以下居民的第1位死因。 死亡原因：腦損傷、大出血； 顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂?嚴(yán)重

2、感染和多器官功能不全。,4,.,Trimodal Distribution of Trauma Deaths,Lacerations: Brain Brainstem Aorta Spinal Cord Heart,Epidural Subdural Hemo/pneumothorax Pelvic fractures Long bone fractures Abdominal injuries,Sepsis Multi-organ Failure (MOF),創(chuàng)傷死亡的三個(gè)高峰,裂傷： 腦 腦干 主動脈 脊髓 心臟,硬膜外的 硬膜下的 血/氣胸 骨盆骨折 長骨骨折 腹部損傷,膿毒癥 多器官衰

3、竭,數(shù)分鐘 50%,68 hours 30%,2 weeks 20%,4 weeks,降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程 積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防,黃金1小時(shí),.,創(chuàng)傷氣道的評估和建立；多發(fā)傷、多處傷、復(fù)合傷和聯(lián)合傷的概念；多發(fā)傷的救治和護(hù)理.,掌握,創(chuàng)傷的概念；創(chuàng)傷評分系統(tǒng)；多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點(diǎn)；多發(fā)傷的病情評估.,熟悉,創(chuàng)傷的分類；創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)和干預(yù).,了解,目,錄,.,概述,01,多發(fā)性創(chuàng)傷,02,創(chuàng)傷心理反應(yīng)和干預(yù),03,目 錄,.,第一節(jié) 概 述,.,廣義,狹義,指機(jī)體受到外界某些物理性、化學(xué)性、生物性致傷因素作用后引起的組織結(jié)構(gòu)與功能

4、的破壞。 指機(jī)械能量作用于人體所造成機(jī)體的結(jié)構(gòu)完整性破壞。,創(chuàng)傷定義,.,嚴(yán)重創(chuàng)傷,嚴(yán)重創(chuàng)傷是指危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。,.,一、創(chuàng)傷分類 P70,11,1,2,3,4,按 原 因,按 部 位,按 輕 重,按完 皮整 膚 是 否,.,創(chuàng)傷分類原因,1.鈍器暴力 挫傷 擠壓傷 2.切線動力 擦傷 撕裂傷,3.銳器 刺傷 切割傷 4.火器傷 5.沖擊傷： 高壓高速氣浪,12,.,（二）按損傷類型分,開放性創(chuàng)傷 指皮膚或黏膜表面有傷口 閉合性創(chuàng)傷 指皮膚或黏膜表面完整,13,.,（三）創(chuàng)傷分類按部位,顱腦傷、頜面?zhèn)?頸部傷、胸外傷 腹部傷

5、、骨盆傷 上肢傷、下肢傷 脊柱脊髓損傷 多發(fā)傷（Multiple trauma）,14,.,15,.,（五）創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類,輕傷 傷員意識清楚，無生命危險(xiǎn)，現(xiàn)場無須特殊處理，手術(shù)可傷后12小時(shí)處理。 重傷 生命體征穩(wěn)定，傷后12小時(shí)內(nèi)手術(shù)急救 危重傷 創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)救命或治療,16,.,危重傷 critical injury,創(chuàng)傷嚴(yán)重，有生命危險(xiǎn)，需緊急手術(shù)和治療。 (1)收縮壓35次/min；P120次/min或20院內(nèi)預(yù)測死亡率50%；35以上病死率高達(dá)84%，10醫(yī)院死亡可能性小,（二）院內(nèi)評分,.,急性生理學(xué)及既往健康評分(APACHE),.,三、創(chuàng)傷后的病理生理變

6、化,(一）局部炎癥表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛，充血滲出 創(chuàng)傷后組織病生過程：早期炎癥反應(yīng)、肉芽組織增生、瘢痕形成三階段 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng): 傷后至48h：水腫、變性、壞死、溶解等反應(yīng)。,.,(二)全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)：機(jī)體在傷后對有害刺激所作出的維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的防御反應(yīng) 代謝變化高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗;高血糖、脂肪動員分解加強(qiáng)、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，傷后早期蛋白分解加強(qiáng)，合成減少，機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡 免疫系統(tǒng)功能紊亂：免疫功能抑制導(dǎo)致機(jī)體對感染易感性增加。膿毒敗血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合（SIRS）是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥 易發(fā)生MODS

7、過度的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體的局部障礙和全身防御系統(tǒng)而導(dǎo)致感染和膿毒癥 體溫變化炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱,.,.,了解受傷機(jī)制，評判有無呼吸困難,看患者身體各部分完整性以及陽性體征,有無發(fā)聲困難，雙側(cè)呼吸音情況,有無壓痛、血腫、骨折,問,視,聽,觸,測,血氧飽和度、動脈血?dú)夥治龅?四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,（一）評估氣道 問、視、聽、觸、測,.,四、創(chuàng)傷氣道的評估與建立,2.輔助檢查 頜面部損傷：X線片、CT及三維成像等 頸部損傷：頸椎正側(cè)位片，喉、頸部CT 對胸部外傷者：胸部正側(cè)位片、胸部CT等 疑有咽喉、氣管、支氣管損傷：纖維支氣管鏡,.,.,（二）創(chuàng)傷氣道建立 若出現(xiàn)局部或全部堵塞，應(yīng)

8、采取保護(hù)措施 將患者仰臥平放 保護(hù)頸椎 開放氣道 清除口中異物或嘔吐物，但要盡量避免刺激嘔吐,.,（二）創(chuàng)傷氣道的建立 1.頜面部損傷的氣道處理：嚴(yán)重者即行氣管插管,.,2.喉及氣管損傷的氣道建立 頸部和可疑頸椎損傷：初期處理后經(jīng)喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管 喉損傷：聲門下的氣道開放技術(shù) 氣管損傷：支氣管鏡直視下氣管插管，插管失敗行經(jīng)皮氣管穿刺或行氣管切開,.,氣管切開,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時(shí)意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,1.該患

9、者是否屬于多發(fā)傷？ 2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評估？ 3.應(yīng)立即開展哪些現(xiàn)場救護(hù)？ 4.到達(dá)急診科后，需要如何對傷情進(jìn)行重點(diǎn)評估 5.完成現(xiàn)場救護(hù)后，如何進(jìn)行下一步的救護(hù)措施？,.,第二節(jié) 多發(fā)性創(chuàng)傷,.,一 概 念,多發(fā)傷（multiple trauma）：同一個(gè)致傷因素導(dǎo)致人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者,.,多發(fā)傷,42,.,復(fù)合傷、多處傷和聯(lián)合傷的區(qū)別,Tex,復(fù)合傷,聯(lián)合傷,多處傷,兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷

10、。,是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。,指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,.,髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頸骨折 車禍致頭面、前胸大面積燒傷合并胸骨骨折 高空墜落致顱骨、骨盆多處骨折合并肝脾破裂,多處傷,復(fù)合傷,多發(fā)傷,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時(shí)意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,1.該患者是否屬于多發(fā)傷？ 是,.,二 多發(fā)傷的病因

11、,鈍性損害和銳器傷 交通事故最常見，其次是高處墜落、 擠壓傷、刀傷、塌方等,.,Technology,傷情重且變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高 低氧血癥發(fā)生率高 容易發(fā)生漏診和誤診,感染發(fā)生率高 多器官功能障礙發(fā)生率高 傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難 并發(fā)癥發(fā)生率高,三 多發(fā)傷的臨床特點(diǎn),.,四、病情的評估與判斷,（一）初級評估 指快速有序地檢查傷員，包括復(fù)蘇（如有需要）和快速有序地進(jìn)行體格檢查，確認(rèn)有無可致命的危重情況并及時(shí)實(shí)施干預(yù),目的 確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理 明確潛在的損傷 判定處理傷員的優(yōu)先次序 根據(jù)評估實(shí)施恰當(dāng)?shù)木茸o(hù)，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后,.,1首階段評估,氣道 （

12、airway）,暴露 （exposure）,.,A（airway）氣道 檢查氣道同時(shí)保護(hù)頸椎保護(hù)頸椎保持傷者氣道通暢,.,B（breathing）呼吸 觀察呼吸、胸壁情況 有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙,.,特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問題： 傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能？ 有無呼吸困難？程度如何？ 是否清醒？有無誤吸的可能？ 兩側(cè)胸壁對稱否？有無胸壁活動受限和反常呼吸？ 胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無吸吮性傷口？,.,C （circulation）循環(huán) 通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細(xì)血管再充盈情

13、況判斷患者的循環(huán)狀態(tài) 若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖的等滲溶液 若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克 若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復(fù)蘇術(shù) 若復(fù)蘇無效，應(yīng)協(xié)助商討何時(shí)停止搶救 若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血,手觸A評估血壓:觸及橈A 80mmHg、股A 70mmHg、頸A 60mmHg。,.,D（disability）能力喪失 AVPU 檢查手指腳趾對感覺和活動表現(xiàn) 評估瞳孔 GCS,.,E（exposure）暴露 安全脫衣褲保暖脫上衣脫長褲脫鞋襪,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時(shí)意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏

14、摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,2.醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場后首先要對患者進(jìn)行哪些傷情評估？ A氣道 保護(hù)頸椎，開放氣道 B呼吸 球囊面罩吸氧 C循環(huán) 胸外按壓，建立靜脈通路 D能力喪失 AVPU、GCS E暴露,.,2次階段評估,（follow up）跟進(jìn),.,次階段評估 F (follow up)跟進(jìn)： 監(jiān)測生命體征輔助檢查允許家屬陪同傷員 G (give comfort)關(guān)懷措施 H (history)病史：傷前情況受傷情況既往疾病了解傷情傷后處理情況 I (inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診,.,（二）重點(diǎn)評估,顱腦外傷,頸部外傷,胸

15、部外傷,腹部外傷,泌尿系統(tǒng)損傷,骨盆骨折,脊柱骨折與脊髓損傷,四肢損傷的評估,.,1顱腦外傷 意識狀態(tài) 瞳孔 頭面部體征 肢體運(yùn)動與感覺情況 輔助檢查等,.,2.頸部外傷 頸部外形及活動，有無損傷、活動性出血、血腫 特別應(yīng)注意排除有無頸動脈損傷、頸椎損傷、頸強(qiáng)直、頸后部壓痛 頸動脈搏動的強(qiáng)弱與節(jié)律 觀察氣管是否居中,.,3胸部外傷 發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷，死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運(yùn)送途中 早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺（診斷血?dú)庑兀?胸廓外形、有無傷口、出血或畸形 吸氣胸廓起伏是否對稱，有無胸廓擠壓痛、胸壁反常運(yùn)動判斷,.,4腹部外傷 關(guān)鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷

16、實(shí)質(zhì)臟器或大血管的損傷引起嚴(yán)重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕 空腔臟器的損傷導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎 注意外力作用于腹部損傷的位置 注意評估腹痛與腹脹、腹膜炎的范圍與程度 腹腔穿刺是閉合性腹外傷一種簡單有效的診斷方法 X線平片、CT、超聲檢查、剖腹探查,.,5泌尿系統(tǒng)損傷 以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之 大多是腹部、腰部或骨盆嚴(yán)重?fù)p傷的合并傷 主要表現(xiàn)為出血（血尿）、排尿困難和尿外滲 血尿伴排尿困難時(shí)，導(dǎo)尿是簡單而實(shí)用的診斷方法 應(yīng)早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查,.,6骨盆骨折 常有強(qiáng)大暴力外傷史，常伴有嚴(yán)重合并癥 骨盆變形、骨盆分離試驗(yàn)及骨盆擠壓征陽性 X線檢查可確診， CT更為明確 常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)

17、引起重視 易致低血壓、失血性休克，伴有腹內(nèi)臟器損傷、膀胱，尿道、直腸損傷等更加重了休克,.,7脊柱骨折與脊髓損傷 評估的關(guān)鍵是注意是否伴脊髓損傷 病史、受傷方式、受傷時(shí)姿勢以及傷后有無感覺及運(yùn)動障礙 軸線翻身法側(cè)臥患者，自上而下觸診脊椎和整個(gè)背部及測試肛門反射 位于中線部位有無局部腫脹和明顯的局部壓痛，腰胸段有無后凸畸形 疑脊柱損傷：不能隨意改體位，不可盲目搬動,.,8四肢損傷的評估 局部情況：有劇痛、腫脹和功能障礙，局部壓痛、畸形、異常活動、骨擦感或骨擦音等；兩側(cè)對照檢查，夾板臨時(shí)固定傷肢，開放性骨折要先處理傷口再包扎 血管損傷：有無血管損傷，股骨髁上骨折、膝關(guān)節(jié)脫位、脛骨上端骨折及肱骨髁上

18、骨折要檢查遠(yuǎn)端動脈搏動和缺血的體征 周圍神經(jīng)損傷：肱骨中下段骨折橈神經(jīng)，腓骨頸骨折腓總神經(jīng) 筋膜間隔綜合征：由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期綜合征，最多見于前臂掌側(cè)和小腿。 脂肪栓塞綜合征：骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓賽而引起脂肪栓賽綜合征，出現(xiàn)呼吸功能不全、發(fā)紺和腦梗死,.,病例介紹,患者男，55歲，因車禍致頭、胸、腹、肢體外傷40分鐘后救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場，傷員當(dāng)時(shí)意識喪失，呼吸微弱伴口唇嚴(yán)重發(fā)紺，脈搏摸不到，手足發(fā)冷，血壓測不到，左上胸有一氣體漏出的傷口，右大腿有骨外露伴出血。,.,4.到達(dá)急診科后，需要如何對傷情

19、進(jìn)行重點(diǎn)評估 顱腦外傷：意識狀態(tài)、瞳孔、頭面部體征、CT、 MRI 頸部外傷：頸部活動與外形、有無損傷、壓痛 胸部外傷：胸部呼吸運(yùn)動、胸腔穿刺 腹部外傷：腹痛、腹脹、腹腔穿刺 四肢損傷：骨折、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷,.,持續(xù)評估,持續(xù)性評估是評價(jià)患者對給予的治療的反應(yīng)和初步治療后病情變化時(shí)所再進(jìn)行的評估,.,五、救治與護(hù)理,（一）救治原則和程序 1.原則 應(yīng)優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進(jìn)行后續(xù)處理，目的是挽救生命。 2.基本程序:先按首階段評估ABCDE步驟進(jìn)行傷情評估與判斷，同時(shí)或然后按VIPCO程序進(jìn)行搶救，再進(jìn)行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)方案。到達(dá)醫(yī)院

20、后除重復(fù)ABCEDFGHI外主要是進(jìn)行重點(diǎn)評估與判斷，以決定后續(xù)性救治方案。,.,嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救程序,Wset(1985)提出多發(fā)傷搶救程序(VIP)，后有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)調(diào)控制出血和及時(shí)手術(shù)，以及術(shù)后送入ICU進(jìn)行強(qiáng)化治療及監(jiān)護(hù)的重要性。有人發(fā)展為VIPCOIN程序： =Ventilation(通氣)； =Infusion(輸液)； =Pulsation(搏動)； =Control Bleeding(控制出血)； =Operation(手術(shù))； =Intensive Care Unit(強(qiáng)化治療)； =Nurse(護(hù)理)；,.,VIPCO搶救程序,V（ventilation）:保持呼吸道通暢

21、、通氣和給氧 I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克 P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克 C（control bleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血） O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施,.,（二）護(hù)理措施,1.現(xiàn)場救護(hù) 2.運(yùn)送途中的護(hù)理 3.急診科救護(hù),應(yīng)遵循“先救命，后治傷；先重后輕，先急后緩”的原則 迅速、準(zhǔn)確、有效,.,2、多發(fā)傷的急救護(hù)理,（1）現(xiàn)場急救: 1）脫離危險(xiǎn)環(huán)境 2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇 3）解除呼吸道梗阻 4）處理活動性出血 5）解除氣胸所致呼吸困難 6）處理傷口 7）保存離斷肢體 8）抗休克 9）現(xiàn)場觀察，記錄傷情,.,（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理,（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理： 1）運(yùn)送條件要求：力求快速、高效 2）注意傷員的體位 3）搬運(yùn)方法要合理 4）不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具的注意事項(xiàng) 5）觀察病情變化：神志瞳孔光反射，T、 P、R、BP異常及時(shí)處理，保持液路，尿路通暢。,.,（四)多發(fā)傷的急救護(hù)理,（3）急診科救護(hù) 1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供 2）循環(huán)支持：主要是抗休克 3）控制出血：對活動性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)