村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)申請(qǐng)書

1、大英縣村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書 村衛(wèi)生室名稱： 負(fù) 責(zé) 人： 申 請(qǐng) 日 期 ： 大英縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 制辦理村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)登記須提交下列材料 一、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書； 二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明； 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖； 四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人以及衛(wèi)生技術(shù)人員名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件； 六、藥品種類清單和醫(yī)療設(shè)備清單；七、抗菌藥物使用級(jí)別及品名目錄備案件；八、預(yù)防和處理輸液反應(yīng)的救護(hù)措施和急救能力培訓(xùn)考核合格文件；九、村衛(wèi)生室校驗(yàn)的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)管理辦法規(guī)定的資料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及其副本；3、年度工作總結(jié)；4、

2、衛(wèi)生技術(shù)人員、診療科目變更情況；5、校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；6、校驗(yàn)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療民事賠償（補(bǔ)償）情況（包括醫(yī)療事故）以及衛(wèi)生技術(shù)人員違法違規(guī)執(zhí)業(yè)及其處理情況；7、衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。村衛(wèi)生室基本情況村衛(wèi)生室名稱：?jiǎn)挝坏刂罚核兄菩问剑贺?fù)責(zé)人姓名：性別：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：學(xué)歷：電話：診療科目：房屋產(chǎn)權(quán)：建設(shè)面積： m2業(yè)務(wù)用房面積： m2固定資金 萬(wàn)元注冊(cè)資金 萬(wàn)元基本設(shè)備 診斷室 間； 治療室 間； 觀察室 間； 藥 房 間；診斷床 個(gè)； 觀察床 張； 診察桌 張； 診察凳 張； 藥櫥柜 個(gè)； 資料柜 個(gè)； 健康宣傳板 塊； 滅火器 個(gè)；聽(tīng)

3、診器 個(gè)； 血壓計(jì) 個(gè)； 體溫計(jì) 根； 壓舌板 個(gè)； 耳鼻鏡 個(gè)； 身高體重器 臺(tái)； 清創(chuàng)縫合包 個(gè)； 出診箱 個(gè)；紗布罐 個(gè)； 有蓋方盤 個(gè)； 接種包 個(gè)； 紫外線燈 盞；氧氣瓶(袋) 個(gè)； 高壓滅菌鍋 個(gè)； 一次性注射器 只； 污物桶 個(gè)； 其它： 執(zhí)業(yè)人員情況姓 名性別年齡學(xué)歷執(zhí)業(yè)證書號(hào)碼備 注 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的相關(guān)文件及證件申請(qǐng)對(duì)象提交相關(guān)資料目錄申請(qǐng)人承諾 本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，本人愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日村衛(wèi)生室平面圖北平面圖和四鄰標(biāo)志（村、組、門牌號(hào)或標(biāo)志性建筑）備

4、注 注：附村衛(wèi)生室外部全景、內(nèi)部布局、工作人員在現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的圖片各一張。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審情況 1、機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)地址是否與申請(qǐng)的內(nèi)容相符：是 否 2、建筑面積是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)60： 是 否3、獨(dú)立設(shè)置：診室 是否 治療室 是否 藥房 是否 公共衛(wèi)生室 是否 觀察室 是否 康復(fù)室 是否 值班室 是否 4、醫(yī)護(hù)人員資格是否符合中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法、鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法的規(guī)定條件： 是 否 5、是否配備80種以上基本藥物： 是 否 6、醫(yī)護(hù)人員是否著裝規(guī)范： 是 否 7、是否建立完善相關(guān)工作制度，人員崗位責(zé)任制，醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程并成冊(cè)可用： 是 否 8、是否按規(guī)定對(duì)醫(yī)療

5、廢棄物進(jìn)行分類收集、處理，記錄是否完善： 是 否轄區(qū)監(jiān)督人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審意見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審人員： 陪檢人員： 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)間： 年 月 日衛(wèi) 生 部 門 審 批 情 況所屬村委會(huì)審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 轄區(qū)衛(wèi)生院審查意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 縣級(jí)主管部門審批意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日窗口首席代表審核意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名 稱法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）服務(wù)對(duì)象醫(yī)療機(jī)構(gòu)地 址成員(人數(shù))診療科目 A 預(yù)防保健科（ ） B 全科醫(yī)學(xué)科（ ） C 中醫(yī)科（ ） D 通過(guò)核準(zhǔn)靜脈給藥（ ） E 不予核準(zhǔn)靜脈給藥（ ） F 允許使用非限制級(jí)抗菌藥物（ ） G 允許使用限制級(jí)抗菌