病程記錄書寫規(guī)范

1、. 病程記錄書寫規(guī)范一、病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄后，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄的質(zhì)量反映醫(yī)療水平的高低二、病程記錄的內(nèi)容 1、患者的病情變化；2、重要的檢查結果及臨床意義；3、上級醫(yī)師查房意見； 4、會診意見；5、醫(yī)師分析討論意見； 6、所采取的診療措施及效果； 7、醫(yī)囑更改及理由； 8、向患者及其近親屬告知的重要事項等。三、病程記錄的基本要求 1、及時；2、真實；3、有分析，有綜合，有判斷。4、注意要全面系統(tǒng)、重點突出、前后連貫。4、 一般病程記錄的內(nèi)容1、記錄時間。2、病人一般情況（自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便），可根據(jù)病情需要有針對性地

2、記錄，并注意記錄與中醫(yī)辨證治療有關的內(nèi)容。3、病情變化，癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn)，各項實驗室及器械檢查結果，以及對這些結果的分析、判斷和評價。4、對臨床診斷的補充或修正，以及修改臨床診斷的依據(jù)。5、治療情況，用藥理由及反應，醫(yī)囑變更及其理由。（尤其注意抗生素）6、家屬及有關人員的反映、希望和意見（應寫明上述人員的全名）。7、醫(yī)師簽名。（實習醫(yī)師、進修醫(yī)生、研究生書寫，應有帶教醫(yī)師簽名。）8、應有出院前病程記錄。記錄患者出院時的癥狀、體征、重要檢查結果及出院注意事項。應有主治或以上醫(yī)師同意出院的意見。五、特殊病程記錄1、首次病程記錄；2、上級醫(yī)師查房記錄；3、診療操作記錄 4、搶救記錄；5

3、、談話記錄；6、會診記錄；7、疑難病例討論記錄；8、轉出（入）記錄；9、階段小結；10、出院記錄；11、死亡記錄；12、死亡討論記錄。13、術科尚包括：（1）術前討論記錄；（2）術前小結（3）麻醉記錄；（4）手術記錄；（5）術后病程記錄。（一）、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括：1、書寫時間，“首次病程記錄”標題（居中）；2、病例特點（患者姓名、性別、年齡；入院記錄中問診、體格檢查、專科檢查記錄、輔助檢查等內(nèi)容）；3、入院診斷；4、診斷依據(jù)及鑒別診斷（這是分析、歸納、推理和判斷的過程。對病例特點作出分析，提出支持主要診

4、斷的依據(jù)，包括有鑒別診斷意義的癥狀和體征。同時應列出支持本診斷的不足之處，為證實診斷還應進行哪些檢查及其理由。切勿寫成“1.主訴2.病史3.入院時癥狀4.體征5.輔助檢查結果”的八股文?。?、診療計劃（包括：護理級別、飲食要求、必要的監(jiān)護、隔離措施，進一步檢查措施，具體治療方案等）；6、醫(yī)師簽名（住院醫(yī)師、主治醫(yī)師）。（二）上級醫(yī)師查房記錄1、三級醫(yī)師查房（主任、主治、住院醫(yī)師）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目。2、書寫日期；3、上級醫(yī)師查房記錄標題（包括姓名、職稱），位置居中。4、內(nèi)容包括：對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及下一步診療意見。5、應根據(jù)病情進行重點分析，忌重復拷貝，

5、或以“同意目前診斷治療意見”代替查房意見。6、代表上級醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。7、必須有上級醫(yī)師的審閱簽名。(1)首次主治醫(yī)師查房記錄:應于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病史、體征的補充；診斷及鑒別診斷分析；診療計劃等。(2)首次主任（副主任）醫(yī)師查房記錄:應于患者入院5天內(nèi)完成。應體現(xiàn)教學意識，最好有國內(nèi)外新進展。（三）診療操作記錄包括各種診療操作的記錄，如：胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心導管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。1.書寫時間。2.診療操作名稱，居中。3.操作記錄內(nèi)容包括：操作原因，患者體位，穿刺部位，定位依據(jù)，消毒方法、步驟、范圍，麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方

6、法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱 。 4.操作醫(yī)師簽名。（四）搶救記錄：患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。應于搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。1.書寫時間。2.搶救記錄標題，居中。3.內(nèi)容包括：病情變化時間和情況，搶救時間，搶救措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名和職稱 。4.死亡搶救記錄：除上述內(nèi)容外，尚應記錄死亡診斷、死亡直接原因。重點記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù)，有條件時可其后附心電圖。須有主治或以上醫(yī)師簽名。（五）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)

7、技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。1.標題“疑難病例討論記錄”，居中。2.內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。應記錄討論形成的綜合意見。（六）會診記錄患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構協(xié)助診療，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。使用專用的會診單。1、會診申請單書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別及床號，簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料，擬診疾病、申請會診的理由和目的、申請會診日期和時間，經(jīng)治醫(yī)師、主治或以上醫(yī)師簽名。2、會診記錄書寫內(nèi)容：會診醫(yī)師對病史及體征的補充，對病情的分析、診斷和進一步檢查治療

8、的意見、會診醫(yī)師所在的科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。 內(nèi)容要記入病程記錄頁內(nèi)，并列出“會診記錄”的標題（居中）。 3.多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責整理，詳細書寫于病程記錄上，并記錄參加會診的人員姓名、職稱、單位。（7） 轉出記錄應由轉出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。不另立專頁。1.書寫時間，居中位置標明“轉出記錄”。2.內(nèi)容包括：入院日期，轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病例摘要，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意的事項。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。（八）轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。不另立專頁。

9、1.書寫時間，居中位置標明“轉入記錄”。2.內(nèi)容包括：入院日期，轉入日期，患者姓名、性別、年齡，轉入前病情，轉出原因，轉入本科后的問診、體檢及重要檢查結果，目前診斷，轉入診療計劃。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。（九）階段小結患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。1.書寫時間。其后居中標明“階段小結”。2.內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，入院日期，小結日期，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，下一步診療計劃。3.醫(yī)師簽名。4.轉科記錄可代替階段小結。（十）出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。在患者出院前及時完成，一式兩份。1.主要內(nèi)容：入院時情

10、況（包括主要癥狀、體征，有診斷意義的實驗室檢查和器械檢查的結果及檢查號碼，如X線號、病理檢查號等）；入院診斷；診療經(jīng)過（包括住院期間的病情變化，檢查治療經(jīng)過，手術日期及手術名稱，切口愈合情況）；出院時情況；出院診斷；出院醫(yī)囑（休息期限，注意事項，復診時限，門診隨訪要求，繼續(xù)治療、出院帶藥）。2.須有主治或以上醫(yī)師簽名。（十一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者診療和搶救經(jīng)過過程所作的記錄。應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。另立專頁書寫。1.書寫時間，其后居中標明死亡記錄。2.內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡，入院日期，死亡日期及時間，住院天數(shù)，入院時情況，入院診斷，診療和搶救經(jīng)過（重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)

11、過），死亡時間（具體到分鐘），死亡原因，死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖，應在病歷中明確表態(tài)并簽字。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。（十二）死亡討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。1.“死亡討論記錄”標題居中。2.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。重點記錄診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見、經(jīng)驗教訓，本病國內(nèi)外診治進展等。3.記錄者簽名。4.須有主治或以上醫(yī)師簽名。（十三）知情同意書1.手術知情同意書2.麻醉知情同意書3.特殊檢查、治療知情同意書4.新技術、實驗性臨床醫(yī)療同意書5.

12、醫(yī)療美容同意書知情同意書：1.應由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字。注意勿漏醫(yī)師簽名。2.應請患方清晰簽署意見：“同意”，“不同意”。3.患方簽字人：患者本人，其近親屬，法定代理人，關系人。4.患方無人能夠簽名時，由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。5.簽字者不會寫字時，由簽字人按指印。6.使用圖章的同時應附有簽名。附：1.特殊檢查、治療知情同意書：是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2.新技術、實驗性臨床醫(yī)療：應按國家有關規(guī)定辦理手續(xù)，并如實告知患者及其近親屬。3.醫(yī)療美容同意書：應向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。（十四）病情告知書（談話記錄） 當患者疾病確診或病情變化時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關系人告知確診疾病的危害和預后、病情變化及所需要的措施、并由患者親屬或關系人簽署知情的醫(yī)學文書。 1.病情告知書可書寫于病程記錄內(nèi)，首行居中