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文檔簡介
1、. 病程記錄書寫規(guī)范一、病程記錄 病程記錄是指繼入院記錄后,經(jīng)治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。病程記錄的質(zhì)量反映醫(yī)療水平的高低二、病程記錄的內(nèi)容 1、患者的病情變化;2、重要的檢查結果及臨床意義;3、上級醫(yī)師查房意見; 4、會診意見;5、醫(yī)師分析討論意見; 6、所采取的診療措施及效果; 7、醫(yī)囑更改及理由; 8、向患者及其近親屬告知的重要事項等。三、病程記錄的基本要求 1、及時;2、真實;3、有分析,有綜合,有判斷。4、注意要全面系統(tǒng)、重點突出、前后連貫。4、 一般病程記錄的內(nèi)容1、記錄時間。2、病人一般情況(自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便),可根據(jù)病情需要有針對性地
2、記錄,并注意記錄與中醫(yī)辨證治療有關的內(nèi)容。3、病情變化,癥狀、體征的改變或有何新的發(fā)現(xiàn),各項實驗室及器械檢查結果,以及對這些結果的分析、判斷和評價。4、對臨床診斷的補充或修正,以及修改臨床診斷的依據(jù)。5、治療情況,用藥理由及反應,醫(yī)囑變更及其理由。(尤其注意抗生素)6、家屬及有關人員的反映、希望和意見(應寫明上述人員的全名)。7、醫(yī)師簽名。(實習醫(yī)師、進修醫(yī)生、研究生書寫,應有帶教醫(yī)師簽名。)8、應有出院前病程記錄。記錄患者出院時的癥狀、體征、重要檢查結果及出院注意事項。應有主治或以上醫(yī)師同意出院的意見。五、特殊病程記錄1、首次病程記錄;2、上級醫(yī)師查房記錄;3、診療操作記錄 4、搶救記錄;5
3、、談話記錄;6、會診記錄;7、疑難病例討論記錄;8、轉出(入)記錄;9、階段小結;10、出院記錄;11、死亡記錄;12、死亡討論記錄。13、術科尚包括:(1)術前討論記錄;(2)術前小結(3)麻醉記錄;(4)手術記錄;(5)術后病程記錄。(一)、首次病程記錄:是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括:1、書寫時間,“首次病程記錄”標題(居中);2、病例特點(患者姓名、性別、年齡;入院記錄中問診、體格檢查、專科檢查記錄、輔助檢查等內(nèi)容);3、入院診斷;4、診斷依據(jù)及鑒別診斷(這是分析、歸納、推理和判斷的過程。對病例特點作出分析,提出支持主要診
4、斷的依據(jù),包括有鑒別診斷意義的癥狀和體征。同時應列出支持本診斷的不足之處,為證實診斷還應進行哪些檢查及其理由。切勿寫成“1.主訴2.病史3.入院時癥狀4.體征5.輔助檢查結果”的八股文?。?、診療計劃(包括:護理級別、飲食要求、必要的監(jiān)護、隔離措施,進一步檢查措施,具體治療方案等);6、醫(yī)師簽名(住院醫(yī)師、主治醫(yī)師)。(二)上級醫(yī)師查房記錄1、三級醫(yī)師查房(主任、主治、住院醫(yī)師)記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目。2、書寫日期;3、上級醫(yī)師查房記錄標題(包括姓名、職稱),位置居中。4、內(nèi)容包括:對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效分析及下一步診療意見。5、應根據(jù)病情進行重點分析,忌重復拷貝,
5、或以“同意目前診斷治療意見”代替查房意見。6、代表上級醫(yī)師及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。7、必須有上級醫(yī)師的審閱簽名。(1)首次主治醫(yī)師查房記錄:應于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括:病史、體征的補充;診斷及鑒別診斷分析;診療計劃等。(2)首次主任(副主任)醫(yī)師查房記錄:應于患者入院5天內(nèi)完成。應體現(xiàn)教學意識,最好有國內(nèi)外新進展。(三)診療操作記錄包括各種診療操作的記錄,如:胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心導管檢查、起搏器安置、各種造影檢查等。1.書寫時間。2.診療操作名稱,居中。3.操作記錄內(nèi)容包括:操作原因,患者體位,穿刺部位,定位依據(jù),消毒方法、步驟、范圍,麻醉藥品種、濃度、用量和麻醉方
6、法,穿刺進針的方向和深度,抽取的標本量、外觀性狀和送檢項目,退出穿刺針后的處理,穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。操作醫(yī)師與指導醫(yī)師的姓名、職稱 。 4.操作醫(yī)師簽名。(四)搶救記錄:患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。應于搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。1.書寫時間。2.搶救記錄標題,居中。3.內(nèi)容包括:病情變化時間和情況,搶救時間,搶救措施,參加搶救的醫(yī)務人員姓名和職稱 。4.死亡搶救記錄:除上述內(nèi)容外,尚應記錄死亡診斷、死亡直接原因。重點記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù),有條件時可其后附心電圖。須有主治或以上醫(yī)師簽名。(五)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)
7、技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。1.標題“疑難病例討論記錄”,居中。2.內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。應記錄討論形成的綜合意見。(六)會診記錄患者在住院期間需要其它科室或其它醫(yī)療機構協(xié)助診療,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。使用專用的會診單。1、會診申請單書寫內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡、科別及床號,簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料,擬診疾病、申請會診的理由和目的、申請會診日期和時間,經(jīng)治醫(yī)師、主治或以上醫(yī)師簽名。2、會診記錄書寫內(nèi)容:會診醫(yī)師對病史及體征的補充,對病情的分析、診斷和進一步檢查治療
8、的意見、會診醫(yī)師所在的科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名。 內(nèi)容要記入病程記錄頁內(nèi),并列出“會診記錄”的標題(居中)。 3.多科或多人的會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責整理,詳細書寫于病程記錄上,并記錄參加會診的人員姓名、職稱、單位。(7) 轉出記錄應由轉出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況下除外)。不另立專頁。1.書寫時間,居中位置標明“轉出記錄”。2.內(nèi)容包括:入院日期,轉出日期,患者姓名、性別、年齡,病例摘要,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,轉科目的,提請接收科室注意的事項。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。(八)轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。不另立專頁。
9、1.書寫時間,居中位置標明“轉入記錄”。2.內(nèi)容包括:入院日期,轉入日期,患者姓名、性別、年齡,轉入前病情,轉出原因,轉入本科后的問診、體檢及重要檢查結果,目前診斷,轉入診療計劃。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。(九)階段小結患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。1.書寫時間。其后居中標明“階段小結”。2.內(nèi)容包括:患者姓名、性別、年齡,入院日期,小結日期,主訴,入院情況,入院診斷,診療經(jīng)過,目前情況,目前診斷,下一步診療計劃。3.醫(yī)師簽名。4.轉科記錄可代替階段小結。(十)出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。在患者出院前及時完成,一式兩份。1.主要內(nèi)容:入院時情
10、況(包括主要癥狀、體征,有診斷意義的實驗室檢查和器械檢查的結果及檢查號碼,如X線號、病理檢查號等);入院診斷;診療經(jīng)過(包括住院期間的病情變化,檢查治療經(jīng)過,手術日期及手術名稱,切口愈合情況);出院時情況;出院診斷;出院醫(yī)囑(休息期限,注意事項,復診時限,門診隨訪要求,繼續(xù)治療、出院帶藥)。2.須有主治或以上醫(yī)師簽名。(十一)死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對患者診療和搶救經(jīng)過過程所作的記錄。應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。另立專頁書寫。1.書寫時間,其后居中標明死亡記錄。2.內(nèi)容:患者姓名、性別、年齡,入院日期,死亡日期及時間,住院天數(shù),入院時情況,入院診斷,診療和搶救經(jīng)過(重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)
11、過),死亡時間(具體到分鐘),死亡原因,死亡診斷。家屬是否同意遺體解剖,應在病歷中明確表態(tài)并簽字。3.須有主治或以上醫(yī)師簽名。(十二)死亡討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。1.“死亡討論記錄”標題居中。2.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。重點記錄診斷意見,死亡原因分析,搶救措施意見、經(jīng)驗教訓,本病國內(nèi)外診治進展等。3.記錄者簽名。4.須有主治或以上醫(yī)師簽名。(十三)知情同意書1.手術知情同意書2.麻醉知情同意書3.特殊檢查、治療知情同意書4.新技術、實驗性臨床醫(yī)療同意書5.
12、醫(yī)療美容同意書知情同意書:1.應由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師與患者雙方簽字。注意勿漏醫(yī)師簽名。2.應請患方清晰簽署意見:“同意”,“不同意”。3.患方簽字人:患者本人,其近親屬,法定代理人,關系人。4.患方無人能夠簽名時,由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。5.簽字者不會寫字時,由簽字人按指印。6.使用圖章的同時應附有簽名。附:1.特殊檢查、治療知情同意書:是指在實施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況,并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括:特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2.新技術、實驗性臨床醫(yī)療:應按國家有關規(guī)定辦理手續(xù),并如實告知患者及其近親屬。3.醫(yī)療美容同意書:應向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項,并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。(十四)病情告知書(談話記錄) 當患者疾病確診或病情變化時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者親屬或關系人告知確診疾病的危害和預后、病情變化及所需要的措施、并由患者親屬或關系人簽署知情的醫(yī)學文書。 1.病情告知書可書寫于病程記錄內(nèi),首行居中
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