圍術(shù)期液體治療PPT課件

1、-,1,圍術(shù)期液體治療,-,2, 內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)） 體液平衡是基礎(chǔ) 危重病救治 以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸 為支柱 兼顧全身器官功能,重 要 性,-,3,一、基本概念,-,4,（二）體液平衡失常（BF disbalance ） 體液的容量與分布失常 體液內(nèi)所含物質(zhì)失常（電解質(zhì)、非電解質(zhì)） 體液滲透濃度失常 體液酸堿度失常 水（容量）、電、酸堿、滲密切聯(lián)系,-,5,、 體液的容量與分布,-,6,一般來(lái)說(shuō) 男性 體液量 = 體重60% 女性 體液量 = 體重50%,、體液的容量與分布,-,7,體液總量 (體重的45-60% ),細(xì)胞外液 (體液總量的1/3 或 體重的20% ),細(xì)胞內(nèi)液 (

2、體液總量的2/3 或 體重的40% ),血管內(nèi)液 (細(xì)胞外液的25% 或體重的5%),組織間液 (細(xì)胞外液的75% 或體重的15%),-,8,IVF（P）,ISF（15%）,ECF（20%）,ICF（40%）,血管內(nèi),組織間,細(xì)胞內(nèi),IVF：血液動(dòng)力學(xué)維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉(zhuǎn)換,、體液的容量與分布,-,9,細(xì)胞外液的基本概念 功能性細(xì)胞外液 能在IVF與ISF間迅速交換 ECF 約占 體重 1819%,-,10,、體液的容量與分布, 非功能性細(xì)胞外液 約占 體重 12% 病理狀態(tài)下潴量巨大 第三間隙 非功能性細(xì)胞外液所在部位,-,11,、體液的容量與分布, 第一間隙 血管內(nèi)間隙

3、第二間隙 血管外間隙,-,12,、體液內(nèi)所含物質(zhì),-,13,、體液內(nèi)所含物質(zhì), 不同部位體液內(nèi)所含物質(zhì)的差異 ISF與IVF相似 ECF與ICF顯著差別,-,14,、體液內(nèi)所含物質(zhì),IVF （P） ISF ICF Na+ 140 140 14 K+ 4.5 4.5 157 Ca2+ 2.5 2.5 0 My2+ 3 3 26 Cl 113 117 0 HCO3 27 27 10 HPO42 2 2 113 Protein 16 2 74 Orgacid 6 6 0,-,15,正常人體每日出入量平衡,每日攝入量 : 1)水 2L 2)鈉 100mmol 3)鉀 60mmol,-,16,正常人體每

4、日出入量平衡,每日尿液排出: 1)水 1.5L 2)鈉 90mmol 3)鉀 54mmol 另有少量鈉鉀經(jīng)大便和汗液排出。,-,17,體液平衡的調(diào)節(jié),ADH,醛固酮,心房肽,垂體,血漿滲透壓 血容量,遠(yuǎn)曲小管,重吸收水 水平衡,腎上腺 皮質(zhì),血容量 血鈉/血鉀,遠(yuǎn)曲小管,重吸鈉,排鉀 電解質(zhì)平衡,心房肌,急性血容量,集合管,鈉重吸 抗醛固酮 抗ADH,-,18,血鈉平衡,鈉離子是細(xì)胞外液中含量最多的陽(yáng)離子，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透濃度有決定性作用。,-,19,低鈉血癥,定義：血清鈉濃度低于135mmol/L. 分類： 高滲性低鈉血癥 等滲性低鈉血癥 低滲性低鈉血癥,-,20,高滲性低鈉血癥,又稱溶

5、質(zhì)性低鈉血癥。見(jiàn)于尿毒癥、高血糖和靜脈輸注甘露醇等藥液時(shí)。 由于大量溶質(zhì)顆粒使血漿滲透濃度增高，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水溢出至細(xì)胞外液，至細(xì)胞外液容量增大，血清鈉濃度降低。 此時(shí)細(xì)胞內(nèi)液容量降低，循環(huán)容量增加。,-,21,等滲性低鈉血癥,又稱假性低鈉血癥。見(jiàn)于高脂血癥和高蛋白血癥。 由于高脂血癥和高蛋白血癥使得血漿中水分所占比例減少，當(dāng)用mmol/L血漿表示血鈉濃度時(shí)，血漿鈉濃度因水分減少而降低。,-,22,低滲性低鈉血癥,又稱真性低鈉血癥，其主要特征是低鈉伴有低滲。根據(jù)病人細(xì)胞外液容量的情況可分為： 低容量性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥 等容量性低鈉血癥,-,23,低容量性低鈉血癥,又稱缺鈉性低鈉血癥（d

6、epletional hyponatremia）,也稱低滲性脫水（hypotonic dehydration）。 其特征是失鈉大于失水，血漿滲透濃度降低。這類病人常因低血容量而易發(fā)生休克。,-,24,高容量性低鈉血癥,又稱稀釋性低鈉血癥（dilutional hyponatraemia），此癥由于水鈉潴留，水潴留大于鈉潴留造成。 表現(xiàn)為細(xì)胞外液和總體鈉增多，病人水腫嚴(yán)重而明顯，甚至出現(xiàn)全身水腫和腹水。,-,25,等容量性低鈉血癥,患者水?dāng)z入過(guò)多，腎臟排水、鈉功能異常。 常見(jiàn)于：腎上腺皮質(zhì)功能不全甲狀腺功能低下手術(shù)缺鉀ADH分泌異常綜合征等。,-,26,低鈉血癥的治療,治療病因 如停止輸注低張無(wú)

7、鈉液， TURP綜合癥及時(shí)終止手術(shù)，并限液、利尿等。 糾正低鈉血癥 神經(jīng)精神癥狀嚴(yán)重者，可給予高張鹽水治療。,-,27,低鈉血癥的治療,維持血容量 低容量性低鈉血癥可給予生理鹽水。 高容量性低鈉血癥應(yīng)限水。如補(bǔ)充高張鹽水，應(yīng)利尿。 同時(shí)注意補(bǔ)鎂,補(bǔ)鉀,糾正酸堿平衡失調(diào),-,28,高鈉血癥,定義：當(dāng)血清鈉濃度大于145mmol/L時(shí)即為高鈉血癥。 分類： 低容量性高鈉血癥（又稱高滲性脫水） 等容量性高鈉血癥 高容量性高鈉血癥,-,29,低容量性高鈉血癥,水?dāng)z入過(guò)少或因低滲液丟失引起。飲水、進(jìn)食困難或者機(jī)體水鈉丟失，水丟失大于鈉丟失而導(dǎo)致高鈉血癥。,-,30,等容量性高鈉血癥,所謂純水丟失型高鈉血

8、癥，見(jiàn)于下丘腦病變。機(jī)體僅有水丟失而無(wú)鈉丟失，血漿處在高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液丟失明顯，細(xì)胞外液可無(wú)明顯改變。,-,31,高容量性高鈉血癥,鈉鹽攝入過(guò)多引起，最常見(jiàn)的是術(shù)中輸注過(guò)多的碳酸氫鈉或高滲NaCL溶液等引起高鈉血癥。,-,32,高鈉血癥的治療,治療原則： 通過(guò)利尿和給予低張晶體液，恢復(fù)ECF正常的滲透壓和容量，排除體內(nèi)過(guò)多的鈉。,-,33,高鈉血癥的治療,糾正高鈉血癥，降低血漿滲透壓 急性高鈉血癥者，可快速降低血漿滲透壓。 慢性高鈉血癥者，應(yīng)嚴(yán)格掌握糾正速度，以免發(fā)生腦水腫。,-,34,高鈉血癥的治療,維持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量減少，擴(kuò)

9、容后+5%GS,-,35,、滲透平衡,-,36,、滲透平衡, 滲透 定義：半透膜兩側(cè)因?yàn)榭扇芙馕镔|(zhì)濃度的差別，而造成的水在半透膜兩側(cè)的移動(dòng)。 滲透壓 定義：抵消溶質(zhì)（劑）移動(dòng)所需施加的壓力。,-,37,、滲透平衡,滲透、滲透壓產(chǎn)生的條件 1 溶劑(水)中必須有溶質(zhì)，構(gòu)成溶液 2 需要半透膜，只能透過(guò)溶劑或小分子,-,38,IVF（P）,ISF,ECF,ICF,血管內(nèi),組織間,細(xì)胞內(nèi),IVF：血液動(dòng)力學(xué)維持，ICF：代謝功能，ISF：容量轉(zhuǎn)換,（一）滲透濃度平衡, 毛細(xì)血管膜 水從低滲向 高滲移動(dòng) 溶質(zhì)從高滲到 低滲移動(dòng) 細(xì)胞膜 水從低滲向 高滲移動(dòng),-,39, 晶體滲透壓為主導(dǎo) 由電解質(zhì)與非電

10、解質(zhì)（如尿素、葡萄糖 等）產(chǎn)生 Na+ 與晶體滲透壓 電解質(zhì)占總晶體滲透壓的98% Na+ 約占50% 高(低)鈉血癥常與高(低)滲血癥伴生,（二）ECF 滲透濃度與水、電解質(zhì)的關(guān)系,-,40, 晶體滲透壓、膠體滲透壓 膠體滲透壓由分子量 大于30,000的大分子產(chǎn)生 白蛋白與膠體滲透壓 Pr-約占5/6,（三）IVF 的滲透濃度平衡,-,41,（三）IVF 的滲透濃度平衡, 毛細(xì)血管膜 不能通過(guò)蛋白質(zhì) 保持血管內(nèi)容量的重要條件,-,42, 產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質(zhì)與 ECF 不同 K+ 是主要陽(yáng)離子 電解質(zhì)不能“自由”通過(guò)細(xì)胞膜 離子通道，ATP泵,（四）ICF 滲透濃度平衡的特點(diǎn),-,43,

11、 以水的移動(dòng)為主流 細(xì)胞內(nèi)低滲易致細(xì)胞內(nèi)脫水 細(xì)胞內(nèi)高滲易致細(xì)胞內(nèi)水腫,（四）ICF 滲透濃度平衡的特點(diǎn),-,44,血液低滲狀態(tài),低鈉血癥 低蛋白血癥 水中毒,-,45,血液高滲狀態(tài),高鈉性高滲血癥 高血糖性高滲血癥,-,46, 循環(huán)血容量 血管內(nèi)容量的總和（含RBC等） 有效循環(huán)血容量 血管內(nèi)流動(dòng)的容量 血液淤滯與斷流,血容量的基本概念,-,47,血管內(nèi)容量 是維持血液動(dòng)力學(xué)的重要基礎(chǔ),心排出量,血液動(dòng)力學(xué),心排出量,血容量,血管張力,-,48, 功能性細(xì)胞外液的維持 非功能性細(xì)胞外液劇增 第三間隙病理性潴液,有效循環(huán)血容量,-,49, 麻醉期間低血壓的重要原因 區(qū)別三種情況 血容量正常、血

12、管張力 血容量、血管張力正常 血容量、血管張力,血容量與血管張力的匹配,-,50,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的 是保證臟器血液灌注,組織灌注量 與灌注壓、血管口徑成正比 與粘稠度成反比,血壓血管口徑,粘稠度血管長(zhǎng)度,-,51,有效循環(huán)血容量的評(píng)估,-,52,1 術(shù)前丟失和術(shù)中生理需要 2 體液再分布 3 麻醉對(duì)循環(huán)的影響 4 術(shù)中失血量 5 術(shù)中監(jiān)測(cè),麻醉手術(shù)期間液體需要量,-,53,1 術(shù)前丟失和術(shù)中生理需要,1）術(shù)前禁食，禁水，惡心，嘔吐。 2）過(guò)度通氣，發(fā)熱，出汗。 3）術(shù)中生理需要量。,-,54,2 體液再分布,伴隨著創(chuàng)傷、出血和組織操作而出現(xiàn)的功能性細(xì)胞外液的減少。包括第三間隙丟失和細(xì)胞

13、內(nèi)水鈉潴留。 發(fā)生時(shí)間：通常持續(xù)到手術(shù)后第三天。 影響因素：病人的特征、原發(fā)損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,-,55,3 麻醉對(duì)循環(huán)的影響,麻醉可引起血管擴(kuò)張和心肌抑制。所以，在麻醉實(shí)施前或麻醉過(guò)程中，應(yīng)加快輸液，補(bǔ)充血容量。以代償血管擴(kuò)張，維持循環(huán)穩(wěn)定。,-,56,4 術(shù)中失血量,1）紗布稱重 2）吸引瓶血量 3）血常規(guī)，血?dú)鈾z查,-,57,5.術(shù)中監(jiān)測(cè),1）臨床癥狀： 口渴程度，精神狀態(tài) 2）體征： 皮膚彈性，眼球凹陷，頸靜脈充盈， 有無(wú)組織水腫 3）血壓,心率和尿量,-,58,5.術(shù)中監(jiān)測(cè),術(shù)中出入量大的患者，需要監(jiān)測(cè)CVP，重癥和復(fù)雜手術(shù)還需建立其他有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。必

14、要時(shí)應(yīng)結(jié)合血細(xì)胞檢查、血?dú)饨Y(jié)果綜合評(píng)估。,-,59,1 優(yōu)先補(bǔ)充血容量 2 術(shù)中出血量的處理 3 合理選擇溶液制劑 4 確定輸液的順序與速度,液體治療的處理原則,-,60,1 優(yōu)先補(bǔ)充血容量,1）總液體量無(wú)明顯不足，但有效循環(huán)血量不足。 主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量，以膠體液為主。晶體液用于補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量。,-,61,1 優(yōu)先補(bǔ)充血容量,2 總體液量不足，有效循環(huán)血容量也不足。 首先補(bǔ)充血管內(nèi)容量，以膠體液為主。晶體液用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的不足。,-,62,2 術(shù)中出血量的處理,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估缺失量，以膠體液和晶體液補(bǔ)充。并酌情給與紅細(xì)胞、血漿和血小板和冷沉淀。,-,63,1）紅細(xì)胞,是否輸注紅細(xì)胞取決于患者血紅蛋白實(shí)際值，人體對(duì)失血的代償能力。 患者血紅蛋白70g/L時(shí)，必須補(bǔ)充紅細(xì)胞。 患者血紅蛋白70g/L時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者對(duì)失血的代償能力和耐受能力。,-,64,2）血漿,適應(yīng)癥： 凝血因子缺乏 抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代 大量輸血、血小板后，仍滲血的病例 需加溫至37C后輸注。,-,65,3）血小板和冷沉淀,血小板適應(yīng)癥： 血小板明顯減少或功能異常 大量失血補(bǔ)血漿后，術(shù)野仍滲血 冷沉淀 用于補(bǔ)充凝血因子和纖維蛋白原。,-,66,3 合理選擇溶液制劑,晶體液既能補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充細(xì)胞外液及電解質(zhì)，有利于休克后腎衰的防治，但易產(chǎn)生