（醫(yī)學PPT課件）重癥肺炎的診斷與治療

1、重癥肺炎的診斷與治療,內容提要,定義,肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。 重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統明顯受累的表現, 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。 重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。 過去中毒休克性肺炎 目前重癥肺炎被普遍采用,重癥肺炎類型,社區(qū)獲得性(CAP) 醫(yī)院獲得性(HAP) 呼吸機相關肺炎(VAP) 醫(yī)療護理相關性肺炎（HCA

2、P） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重?；颊叻窝?概念,社區(qū)獲得性肺炎： Community Acquired Pneumonia (CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎： Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸機相關肺炎： Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) （美國NNIS定義）病人必須是經氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內出現的肺炎,IDSA/ATS:,主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標準包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(

3、PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白細胞減少癥（WBC計數4109 /L）血小板減少癥（血小板計數100109 /L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。 符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。,診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準,HAP 中晚發(fā)性發(fā)病( 入院5d、機械通氣4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。,重癥肺炎診斷標準,輔助檢查,血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。 經皮肺穿刺活檢、經過防污染毛刷（PSB）經過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。,臨

4、床表現,重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀外，可在短時間內出現意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統表現。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。,肺炎嚴重程度評估,CURB-65評分系統 肺炎PORT評分系統 SMARTCOP評分系統,CURB-65評分系統,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何項目： Confusion 意識障礙 Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸頻率 30/min Blood pressure 血壓（收縮壓 30次

5、/min +20 SBP 40C +15 P 125/min +10 實驗室和X線發(fā)現 pH 30 mg/dl +20 Na 250 mg/dl +10 血細胞壓積 30% +10 PaO2 60 mm Hg +10 胸腔積液 +10,死亡危險分級 死亡率 I- II: 130 27.0%,常見病原菌,SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。 SCAP病原體分布的規(guī)律： 仍以肺炎鏈球菌為主 老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見 軍團菌可以是相當常見

6、的病原體 有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加 免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,常見病原菌,SHAP 院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬 需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌 不動桿菌 金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡 SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,鏈球菌,流感桿菌,金葡菌 MRSA,腸桿菌,肺克，大腸,綠膿桿菌,不動桿菌,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數,常見病原菌,抗菌藥物治療,藥物選擇 用藥時機 用藥療程,經驗性抗菌治療,方案制定的基本原則 病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態(tài) 病原體的流行病學分布 所在地區(qū)耐藥情況 臨床病情 肝腎功

7、能,經驗性抗菌治療SCAP,大環(huán)內酯類 + 具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物 ATS建議：在最初3天內加用氨基糖甙類藥物 美國感染性學會：大環(huán)內酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或內酰胺類聯合內酰胺酶抑制劑的復合制劑 更換選擇 如果當地存在頭孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素 如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯合克林霉素 如果懷疑吸入性肺炎 氟喹諾酮類+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的內酰胺類抗生素,重癥CAP經驗性治療(2007 CAP指南),CAP 住院治療,ICU,無假單胞菌感染風險者,對-內酰胺類不過敏者,對-內酰胺類過敏者,-內酰胺類 + 新

8、大環(huán)內酯類或 呼吸氟喹諾酮類,呼吸氟喹諾酮類 + 氨曲南,有假單胞菌屬感染風險者,對-內酰胺類不過敏者,對-內酰胺類過敏者,抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 -內酰胺/青霉烯類 + 環(huán)丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假單胞菌，抗肺炎球菌 -內酰胺/青霉烯類 + 氨基糖甙類 + 阿齊霉素,氨曲南 + 呼吸氟喹諾酮類 + 氨基糖甙類,經驗性抗菌治療SHAP,氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯合下列藥物之一 抗假單胞菌類內酰胺類（包括含酶抑制劑的復方制劑，4代頭孢） 單酰胺類 碳青酶烯類 多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預后 產Ampc酶：對內酰胺類以外的抗生素均敏感 對四代頭孢 碳青酶烯類 產ESB

9、L： 碳青酶烯類敏感 特制星敏感 MRSA：對萬古霉素敏感 “猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素 碳青酶烯類 ：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定,用藥時機,是否覆蓋非典型病原體？,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 0.01,P = 0.05,覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關死亡率。,真菌？,念珠菌病（監(jiān)護中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、 SARS） 隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE） 曲霉?。ò籽?、移植、AIDS、SAR

10、S ） 接合菌?。ò籽?、糖尿病、燒傷） 馬內菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗?具有明確的危險因素：廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調整治療1次，最好有影像學提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結節(jié)，伴壞死或暈影）,病毒？,1. ICH肺部間質性炎癥，應考慮CMV，可使用更昔洛韋； 2. 流行病學提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感應使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋 （Zanamir） ，或金剛烷（乙）胺； 3. 總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。,抗結核？

11、,1.影像學仍有重要參考意義，需要經驗； 2.ICH或其他器官結核病史患者應更多想到結核可能； 3.一般說經驗性治療不需覆蓋。,療效判斷,對治療反應的評估 主觀反應：3-5天內可以看到 客觀指標： 呼吸道癥狀 發(fā)熱 外周血白細胞計數 連續(xù)X-ray檢查的改善： SCAP最初臨床反應良好時，胸片仍有可能有進展， 患者的年齡和有無基礎疾病是吸收速度的關鍵 55%的人12內完全吸收 PaO2水平,療效判斷,最初的3天經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估 如果有效，則繼續(xù)原有方案治療 如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估 如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分

12、必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮 原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體 細菌耐藥 抗生素治療不足（劑量和分配不當） 并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶） 宿主免疫低下,用藥療程？,ATS/IDSA指南 常規(guī)的抗生素治療時間為7天 銅綠假單胞菌治療時間為14-21天； VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內會出現明顯的臨床效果。 亞洲HAP學組的共識 初始經驗治療時間為714天； 如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天； 治療期間，需要經常評估患者的反應，根據患者情況酌情減量。,其他治療,（1）機械通氣： （2）抗炎藥物： （3）前列腺素霧化

13、吸入： （4）氧化亞氮（NO）： （5）免疫調節(jié)（粒細胞集落刺激因子）： （6） 重組活化蛋白C （rhAPC）： （7）感染性休克的治療,其他治療,一般支持：營養(yǎng)、補液 各臟器功能的支持 不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異 核心為呼吸支持 糾正缺氧和酸中毒防治心腎功能損害的基礎 SCAP需要機械通氣治療的比例:58%-88% 相關危險因素 高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌,機械通氣,目標： 使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣 避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹 既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度,機械通氣,原則： 低吸氣壓（低潮氣量） 適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP） 確保FiO20.5，PaO260mmHg的情況下，使用最小的PEEP 廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭的患者 單側通