腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥PPT

1、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)與腸外 營養(yǎng)及并發(fā)癥處理,小組分工 匯報(bào)：顧 穎 055313155 PPT14(4):263,Malnutrition,Nutritional risk,46.8%,43%,37.9%,37.8%,29.2%,42%,GI,Resp.,Nephro,Neuro.,General Sug.,Thracic Sug.,27%,30%,21%,11%,12%,15%,中國 11個(gè)大城市醫(yī)院 5303住院患者 的營養(yǎng)狀況調(diào)查,我國住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,重癥患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高,43% - 88% 的ICU患者有營養(yǎng)障礙 營養(yǎng)不良與預(yù)后明顯相關(guān),Giner

2、et al, 1996; Barr et al, 2004,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,Early EN in China 72小時(shí)內(nèi)僅30%左右能開始腸內(nèi)營養(yǎng),TEN,TEN,TEN,0%,20%,40%,60%,80%,100%,24小時(shí)內(nèi),48小時(shí)內(nèi),72小時(shí)內(nèi),TEN,PN+EN,TPN,無,None,None,None,TPN,TPN,TPN,PN+EN,PN+EN,PN+EN,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502509,熱卡的不足導(dǎo)致感染的增加,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,Villet et al, Clin Nutr

3、24:502 (2005),累積能量不足與并發(fā)癥的發(fā)生,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,熱卡的不足導(dǎo)致死亡的增加,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,減少應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的自身消耗； 預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良； 保證機(jī)體代謝正常運(yùn)轉(zhuǎn)(細(xì)胞、組織、器官) 。 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能。,營養(yǎng)支持目的,營養(yǎng)支持方法的選擇,選擇合適的方法，在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。 在給予營養(yǎng)支持以前，應(yīng)首先結(jié)合病人的飲食史、實(shí)驗(yàn)室檢測、人體測量、臨床檢查進(jìn)行全面營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,腸外營養(yǎng),定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition, PN)是指通過靜脈途

4、徑為無法經(jīng)胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)素 ,以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,PN的興起與EN的發(fā)展,PN興起： 1962年Intralipid的發(fā)明 1968年腔靜脈置管技術(shù)與單能源系統(tǒng)的結(jié)合-靜脈高營養(yǎng) 雙能源系統(tǒng)的出現(xiàn)，全合一營養(yǎng)配制技術(shù)-完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）,方式: 全胃腸外營養(yǎng)(TPN) 全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN) 腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充(PN+EN)。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,腸外營養(yǎng)實(shí)施的途徑：,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,中心靜脈置管 鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈穿刺置管 頸外靜脈置管 高位頭靜脈切開置管 經(jīng)肘窩

5、貴要靜脈切開置管 高位大隱靜脈切開置管 股靜脈穿刺置管,經(jīng)外周靜脈和門靜脈輸注營養(yǎng) 經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng) 經(jīng)門靜脈輸注營養(yǎng),腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證:,總適應(yīng)癥 凡長時(shí)間（7 天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每天所需能量、蛋白質(zhì)或其他營養(yǎng)素者的病人。 由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者 具體適應(yīng)癥 胃腸道梗阻 如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,胃腸道吸收功能障礙 小腸切除術(shù)后。 某些疾病可影響小腸運(yùn)動(dòng)與吸收功能，如多發(fā)性腸瘺、廣泛不易切除的克隆氏病等。 放射性腸炎使小腸發(fā)生纖維化及狹窄，吸收功能減退 胃腸道疾病、病毒或細(xì)菌性腸炎所致嚴(yán)重腹瀉。 各種原因

6、所致頑固性嘔吐 中、重癥急性胰腺炎 嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙短期內(nèi)不能恢復(fù)者 大手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷 高位、高流量腸瘺 妊娠惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食 肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,腸外營養(yǎng)的禁忌癥：,胃腸道功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證者 病人通常情況良好，估計(jì)需腸外營養(yǎng)支持少于5天者 心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期 需急診手術(shù)的病人，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng) 臨終或不可逆昏迷病人,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,營養(yǎng)物質(zhì)的需要與分類,1. 能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體主要成份, 生命的基礎(chǔ)； 3. 脂肪乳劑： 重要

7、能源，分為LCT和MCTZ 4.各種元素：各種電解質(zhì)、微量元素。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,碳水化合物 Carbohydrates,葡萄糖 Glucose 機(jī)體多數(shù)細(xì)胞燃料： - 中樞/周圍神經(jīng)系統(tǒng) - 血細(xì)胞 - 愈合組織 碳水化合物制劑是最簡單、有效的PN 制劑, 可提供機(jī)體代謝所需能量的約50 % 60 %。其中, 葡萄糖是PN 最常選用的能量來源, 臨床上常配制成5 %、10 %、50 %等規(guī)格的注射液。此外, 70 %葡萄糖注射液專供腎功能衰竭患者使用。 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 輸入速率： 5 mg/kg/h,mol of produced

8、CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白質(zhì)合成底物： 目前,PN 最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939 年,便有人應(yīng)用酪蛋白、纖維蛋白水解產(chǎn)物作為氮源輸入靜脈, 因其存在利用率低、血氨濃度高的致命弱點(diǎn)而不常用。1940 年,Shohl等首先將結(jié)晶氨基酸溶液應(yīng)用于臨床。結(jié)晶氨基酸在體內(nèi)可被100 %利用, 能直接參與蛋白質(zhì)合成。由于其混合液具有調(diào)節(jié)配比量的優(yōu)點(diǎn), 故臨床上可根據(jù)患者的病理、年齡和不同的代謝狀況, 設(shè)計(jì)不同的復(fù)方氨基酸溶液以供使用, 目前已有4

9、代氨基酸制劑。 氨基酸需要量 1.2-1.5 g/kg/day,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,脂 肪 乳 劑 Lipids,提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 減輕高血糖和利尿 - 減輕脂肪肝、保護(hù)肝功能 - 減輕呼吸負(fù)荷 提供能量比例: 30-50% of infused calories 輸入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 100-150ml，應(yīng)減慢或停止輸注，并及時(shí)處理。 鼻飼前抬高床頭3045度。 速度的控制：微量控制均速輸注，先從小劑量開始，比如1020ml/h，使用12h后病人耐受良好可調(diào)節(jié)速度為3040ml/h，以此類推，逐漸加量至100125ml/h。

10、,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,（3）腹脹、便秘： （A）主要原因： A：脫水 B：糞便干結(jié) C：腸梗阻、腸麻痹 處理：1）熱敷、按摩腹部，以增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便、排氣，減輕腹脹。 2）機(jī)械刺激或針灸：通過中頻脈沖電治療或中醫(yī)師針灸12次/天，20min/次，同時(shí)遵醫(yī)囑給予胃腸動(dòng)力藥，增強(qiáng)療效。 機(jī)械并發(fā)癥 （1）經(jīng)鼻置管：鼻咽部和食管粘膜損傷 （2）胃造瘺：常見的并發(fā)癥是胃與腹前壁固定不嚴(yán)密，導(dǎo)致胃內(nèi)容物漏出，引起腹腔內(nèi)感染。 （3）空腸造瘺：并發(fā)癥主要是樓口周圍滲漏和腸梗阻。 （4）喂養(yǎng)管堵塞,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,未來發(fā)展趨勢(shì),中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,未來發(fā)展趨勢(shì),腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)將是未來主

11、要的營養(yǎng)支持模式，同時(shí)注重微生態(tài)營養(yǎng) 以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量原素的需要量為主，降低熱卡的需要量。氮平衡和蛋白質(zhì)的合成通過促合成藥物完成。 注重營養(yǎng)物質(zhì)的藥理作用而不單是其營養(yǎng)作用。谷胺酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與病人的存活。 通過生長因子的作用提高營養(yǎng)素的效率或效果。生長激素在傷口愈合、短腸綜合征的效果。 擇期手術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持，進(jìn)行預(yù)防性營養(yǎng)支持。如老年人、Crohns病人、吸煙病人。消耗/效益。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,腸外營養(yǎng)（PN）應(yīng)用研究,PN過程中血糖的控制：前瞻性比較了兩種不同的胰島素注射方法（連續(xù)性胰島素輸注CII；在PN液中加入胰島素IPN）在37例PN支持危重患者中

12、的應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CII雖然比IPN能夠更快達(dá)到目標(biāo)血糖，但CII組更傾向于發(fā)生低血糖和高血糖的不良事件； 將蛋白質(zhì)和脂肪的補(bǔ)充量由百分比改為按體重計(jì)算對(duì)兒科PN人群的效果：結(jié)果發(fā)現(xiàn)將營養(yǎng)素在配比過程中由百分比定量改為g/kg體重定量，大大提高了蛋白和熱量在TPN和PPN的提供量。COPE醫(yī)囑系統(tǒng)是一種非常有用的工具，可以使兒科PN醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)化，更加精確地提供推薦營養(yǎng)量。 PN在造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用：Cheryl Sullivan等以337名造血干細(xì)胞移植（HSCT）患者為研究對(duì)象，回顧性研究了HSCT患者應(yīng)用PN支持的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，PN治療患者比未接受PN治療的患者有更高的死亡率、住院時(shí)

13、間和ICU入住率，營養(yǎng)師處方PN實(shí)施后PN使用明顯減少。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）應(yīng)用研究,EN在顱腦損傷患者中的應(yīng)用：Jane Gervasio等以53名顱腦損傷后用戊巴比妥催眠的患者為研究對(duì)象，回顧了EN的療效并評(píng)價(jià)了EN耐受性和不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)86.8%的患者可耐受EN治療，常見并發(fā)癥包括胃潴留，水樣瀉和腹脹。證明戊巴比妥催眠的顱腦損傷患者能夠接受并耐受小腸EN支持治療。 特殊飲食的應(yīng)用：Laura Brennan等觀察了46名慢性腎?。–KD）患者對(duì)腎病飲食的依從性及其生化指標(biāo)和營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)限鈉和鉀的依從性要高于對(duì)限蛋白和磷的依從性，所有患者血清鉀

14、、磷濃度都在可接受范圍內(nèi)，對(duì)限制鉀和磷的順應(yīng)性會(huì)對(duì)膳食纖維的攝入產(chǎn)生負(fù)影響，對(duì)VB、葉酸、鐵、鈣、鋅的充足吸收也有影響。因此作者建議，如果CKD患者生化指標(biāo)在可接受范圍內(nèi)或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該給于更自由和個(gè)體化的飲食方案。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,微量元素應(yīng)用研究,Penny L. Allen等回顧了20082009年間69名家庭腸外營養(yǎng)（HPN）患者共120份血樣的微量元素（TE）的檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在PN應(yīng)用后6個(gè)月（和/或以后每6個(gè)月或一年間隔一次）的例行檢查中，61%的患者發(fā)現(xiàn)異常，并需要個(gè)體化TE治療。個(gè)體化劑量和早期監(jiān)測是目前解決TE異常的唯一途徑。 Elizabeth Wall等報(bào)告了一例長期HPN治療的短腸綜合征患者銅超載的病例，提示在患者生理或臨床無銅缺乏表現(xiàn)時(shí)通過PN補(bǔ)充銅時(shí)應(yīng)警惕銅過量。,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院ICU,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,前白蛋白（PAB）和C反應(yīng)蛋白（CRP）：Cassie Davis等回顧分析了154名患者用PAB和CRP作為EN支持患者營養(yǎng)支持檢測指標(biāo)的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PAB變化在能量分組和蛋白分組中