骨科護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,黃海燕,病例,謝炎輝，男，69歲,2015-05-08 08:30 平車入住我院ICU。T：35.8，P：124次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg，Spo2:90%。煩躁不安，痛苦面容，四肢皮膚濕冷，左顏面部見一長約15cm不規(guī)則挫裂傷口，可見骨斷端，活動性出血。左側(cè)眼瞼腫脹明顯，瞳孔無法觀察，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射遲鈍，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。左下肢屈曲短縮內(nèi)翻畸形，左小腿上段可見多處擦傷及瘀斑，局部腫脹明顯，活動受限，足背動脈搏動存在、對稱.于08:40 以右鎖骨中、內(nèi)1/3交界下方1cm處為穿刺點(diǎn)，用深靜脈穿刺針穿刺，行深靜脈置管，置入深度14cm。于05

2、.11 12:00行氣管切開術(shù)即接呼吸機(jī)輔助呼吸。 診斷： 1.全身多發(fā)傷：1）左側(cè)顴弓、額骨、眼眶外側(cè)壁及上頜竇前、側(cè)后壁多發(fā)開放性骨折并左顏面部挫裂傷2）創(chuàng)傷性失血性休克3）雙側(cè)額葉挫傷4）蛛網(wǎng)膜下腔出血5）左第1、5-7肋骨折6）左脛腓骨骨折？ 2.頸椎間盤突出癥。,病例,血液分析報(bào)告單（2015-05-08）： 白細(xì)胞(WBC) 20.26109/L ，中性粒細(xì)胞#(NEU#) 15.81109/L ，中性粒細(xì)胞比率(NEU%) 78.1% ，紅細(xì)胞(RBC) 3.631012/L ，紅細(xì)胞壓積(HCT) 33.9% ；急診全套：鈣(Ca) 1.96mmol/L ，葡萄糖(GLU) 1

3、5.59mmol/L ；肝功能：白蛋白(ALB) 35.9g/L ，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 58IU/L ；D-二聚體測定(D-Dimer) 6.68mg/L 入院后立即按重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)、重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命征、血氧飽和度，導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量；并補(bǔ)液擴(kuò)容、“破傷風(fēng)抗毒素”預(yù)防破傷風(fēng)感染等處理，請相關(guān)科室（神經(jīng)外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、骨科）會診，急診全麻下行“顏面外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、止血、輸血、升壓、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸保胃、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、保肝、退黃等治療。,病例,入院后立即按重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)、重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命征、血氧飽和度，導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量；并補(bǔ)液

4、擴(kuò)容、“破傷風(fēng)抗毒素”預(yù)防破傷風(fēng)感染等處理，請相關(guān)科室（神經(jīng)外科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、骨科）會診，急診全麻下行“顏面外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染、止血、輸血、升壓、營養(yǎng)神經(jīng)、制酸保胃、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、保肝、退黃等治療。 于2015-05-20 11:00轉(zhuǎn)入骨科，于2015.06.08 08:00送手術(shù)室在硬脊聯(lián)合麻醉下行左膝后交叉韌帶損傷修補(bǔ)術(shù)。于15:30返回病房， T36.4，P94 R21 BP105/70mmHg。訴切口微痛，切口包扎敷料干燥，切口負(fù)壓引通暢，引出暗紅色液體。術(shù)后按醫(yī)囑給予一級護(hù)理、補(bǔ)液、持續(xù)濕化氣道、抬高患流肢、左下肢支具固定等處理。給予平臥

5、位，囑其禁食、禁飲6小時(shí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，spo2 99%。術(shù)后當(dāng)天引流量45ml，06.09生命體征等大致正常。目前患者食欲差，日里有解大便。,存在的護(hù)理問題,1、肋骨骨折的護(hù)理 2、創(chuàng)傷性休克的護(hù)理 3、氣管切開的護(hù)理 4、深靜脈置管的護(hù)理 5、多重耐藥菌的隔離措施 6、反常呼吸？,1、肋骨骨折的護(hù)理,概述,肋骨：共有12對，左右對稱；在胸部損傷中，肋骨骨折（rib fracture）最為常見，可為單根或多根肋骨骨折, 同一肋骨又可在一處或多處骨折。兒童肋骨富有彈性，承受暴力的能力強(qiáng)，不易骨折。老年人骨質(zhì)疏松，脆性大，易發(fā)生骨折,肋骨骨折的護(hù)理,部位,肋骨骨折的護(hù)理,造成肋骨骨折的病

6、因通常有兩種：,肋骨骨折的護(hù)理,骨折病因,氣體交換受損 與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān) 疼痛 與胸部組織損傷有關(guān) 清理呼吸道無效 與胸部疼痛、咳嗽無力，無法自行排痰有關(guān) 潛在并發(fā)癥 肺部與胸腔感染、肺不張、急性心力衰竭,肋骨骨折的護(hù)理,主要的護(hù)理問題,飲食護(hù)理：宜多吃蔬菜、蛋白質(zhì)和富有維生素的飲食，可防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展。 疼痛護(hù)理：指導(dǎo)其緩解疼痛的技巧及方法；病人咳痰時(shí)協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。 預(yù)防感染：（1）密切觀察體溫（2）鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽、防止肺炎（3）對開放性傷損者，應(yīng)及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料，保持敷料潔凈干燥（如有引流管應(yīng)保持引流管通暢）（4）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥,肋

7、骨骨折的護(hù)理,護(hù)理重點(diǎn),注意全身情況：密切觀察生命體征、神志以及氣促、收紺、呼吸困難。 心理護(hù)理：加強(qiáng)人文關(guān)懷，解除患者緊張心理，保持樂觀情緒，配合治療，情志護(hù)理。 安全護(hù)理：加兩側(cè)床欄，防止墜床。,肋骨骨折的護(hù)理,護(hù)理重點(diǎn),反常呼吸運(yùn)動是一種病理的呼吸運(yùn)動，是胸部外傷后至胸部多根多處肋骨；在胸外傷時(shí)，多處多根肋骨骨折時(shí)，胸廓的完整性遭到破壞，導(dǎo)致胸部傷處軟組織失去胸廓的支撐，出現(xiàn)反常呼吸。,反常呼吸,定義,吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展 呼氣時(shí)，軟化區(qū)向外鼓出。,2、創(chuàng)傷性休克的護(hù)理,創(chuàng)傷性休克的護(hù)理,定義、治療原則,創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、

8、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。,創(chuàng)傷性休克的護(hù)理,定義、治療原則,1、處理原則：包扎 止血 固定 2、補(bǔ)液原則：先晶體后膠體先快后慢 3、搶救原則：先保命保肢體保功能,治療原則,創(chuàng)傷性休克的護(hù)理,急救護(hù)理,（1）搶救生命：緊急清理患者呼吸道內(nèi)分泌物，保持患者氣暢，早期以鼻導(dǎo)管或面罩間歇給氧，呼吸困難嚴(yán)重者，可以做氣管插管或氣管切開。 （2）建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，必要時(shí)抽血做血型鑒定交叉配血。 （3）創(chuàng)傷處理：大多數(shù)創(chuàng)口用繃帶壓迫包扎后即可止血。創(chuàng)傷引起的大出血患者，應(yīng)立即采取措施控制大出血，如

9、加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等。,創(chuàng)傷性休克的護(hù)理,急救護(hù)理,（4）傷肢固定：固定傷肢后可減輕患者疼痛，有利于患者疼痛性休克，也便于轉(zhuǎn)送傷員。對四肢閉合性骨折，應(yīng)立即用小夾板或石膏做臨時(shí)固定。 （5）補(bǔ)液療法 ：及時(shí)補(bǔ)充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。 （6）血管活性藥物的使用 主要包括血管擴(kuò)張劑、血管收縮劑和強(qiáng)心類藥物。 （7）防止并發(fā)癥 治療過程中應(yīng)做好各項(xiàng)監(jiān)測，防止腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥的發(fā)生。,3、氣管切開的護(hù)理,氣管切開的護(hù)理,定義,氣管切開術(shù)是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù) ，病人可直接通過氣管套管呼吸。,作用：它是臨床上常用的搶救治療手段，是解

10、除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢最有效的措施。特別是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能減退、下呼吸道異的措施。特別是在喉梗阻、昏迷者下呼吸道分泌物阻塞、呼吸功能減退、下呼吸道異。,氣管切開的護(hù)理,作用,切管切開的并發(fā)癥,感染 出血 窒息 氣胸 皮下氣腫 氣管食管瘺,氣管切開的護(hù)理,術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng),1、將患者安置于安靜清潔空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21攝氏度，濕度保持在60，氣管套口覆蓋2-4層鹽水紗布，定時(shí)紫外線消毒病室內(nèi)空氣。 2、內(nèi)套管取出煮沸消毒時(shí)間不宜過長，每次不超過30分鐘。 3、主要調(diào)整氣管系帶的松緊度，松緊度以帶子與頸部間可放入一指為宜，太松時(shí)套管可在咳嗽時(shí)脫出，太緊會

11、造成患者不舒適。 4、及時(shí)吸痰，氣管切開的病人咳嗽排痰困難應(yīng)及時(shí)清楚氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌 操作。 5、氣道濕化，氣管切開的病人失去濕化功能， 容易產(chǎn)生氣道堵塞、肺部感染和繼發(fā)性感染等 并發(fā)癥。,氣管切開的護(hù)理,飲食護(hù)理,注意維生素的補(bǔ)充，提高患者的抵抗力。鼻飼量每次不應(yīng)超過200ml，間隔時(shí)間不少于2h，溫度保持在3840。推速應(yīng)緩慢，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。如果發(fā)現(xiàn)食物從氣管咳出，應(yīng)立即吸出氣管內(nèi)食物，減緩進(jìn)食速度并檢查是否出現(xiàn)氣管食管瘺。 進(jìn)食后1h內(nèi)不翻身、拍背、吸痰。,氣管切開的護(hù)理,氣管切開患者，通常無法正常進(jìn)食，除了靠靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)外，也需給予鼻飼來維持

12、全身的營養(yǎng)狀況。鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者體位30-45，以牛奶、稀面糊、菜湯和肉末羹、果汁為好。,吸痰注意事項(xiàng),1、操作動作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。 2、注意吸痰管插入是否順利，遇阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不可粗暴盲插。 3、負(fù)壓不可過大，插入吸管時(shí)不可給予負(fù)壓，以免損傷患3 吸痰管最大外徑不能超過導(dǎo)氣管內(nèi)徑的1/2，者氣道。 4、注意保持呼吸機(jī)街頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不能被污染。 5、沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不可混用。 6、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切注意觀察患者的病情變化，如有血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的明顯改變時(shí)，

13、應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰。立即接呼吸機(jī)通氣并給予純氧吸入。,氣管切開的護(hù)理,拔管的護(hù)理拔管,氣管切開的護(hù)理,堵管時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好醫(yī)用膠布，一般第一天封住1/3，第二天封住1/2，第三天全堵。 堵管期間，嚴(yán)格觀察呼吸變化，如出現(xiàn)呼吸困難，立即拔除膠布，并報(bào)告醫(yī)生；如堵管后24-48h后呼吸平穩(wěn)、發(fā)音好、咳嗽排痰功能佳可考拔管。 拔管時(shí)動作要輕柔，拔管后的瘺口用75%酒精消毒，用蝶形膠布拉攏2-3d即可愈合，愈合不良時(shí)可縫合。,4、深靜脈置管的護(hù)理,適應(yīng)癥,外周靜脈穿刺困難 長期輸液治療 大量、快速擴(kuò)容通道 胃腸外營養(yǎng)治療等 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、

14、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者 體外循環(huán)下各種心臟手術(shù) 估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù),深靜脈置管的護(hù)理,禁忌癥（相對）,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成,凝血功能障礙,穿刺局部有感染,不合作，燥動不安病人,深靜脈置管的護(hù)理,優(yōu)點(diǎn),深靜脈置管由于保留時(shí)間長 導(dǎo)管彈性好 輸液種類廣泛 在胃腸外高價(jià)營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應(yīng)用并逐步擴(kuò)大，取得了較好的效果。,深靜脈置管的護(hù)理,穿刺置管途徑,深靜脈置管的護(hù)理,穿刺置管途徑,深靜脈置管的護(hù)理,穿刺置管途徑,深靜脈置管的護(hù)理,穿刺置管途徑,深靜脈置管的護(hù)理,穿刺置管途徑,深靜脈置管的護(hù)理,留置期間并發(fā)癥,深靜脈置

15、管的護(hù)理,感染,由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)，此感染發(fā)生率210%。,深靜脈置管的護(hù)理,無菌操作技術(shù) 病人全身狀況，機(jī)體抵抗力 導(dǎo)管留置時(shí)間及無菌護(hù)理 局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高營養(yǎng)液,感染原因,感染,深靜脈置管的護(hù)理,感染原因,出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應(yīng) 白細(xì)胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診,感染表現(xiàn),確診后即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并作細(xì)菌培養(yǎng)，以利于治療,嚴(yán)格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細(xì)菌過濾器，濾孔0.45um 導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長，24W 154d

16、ay 穿刺點(diǎn)每日用碘酒消毒，定時(shí)更換敷料 保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者 增強(qiáng)全身機(jī)體抵抗力,感染,深靜脈置管的護(hù)理,預(yù)防措施,局部、敷料及輸液管的更換,1、無菌操作：保持穿刺點(diǎn)無菌，待干后，以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥， 2、固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適 3、檢查：每次輸液前后應(yīng)檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn) 4、預(yù)防：為減少炎癥的發(fā)生，穿刺點(diǎn)局部可涂抹一些擴(kuò)張血管的藥物，如硝甘、喜療妥軟膏等。,深靜脈置管的護(hù)理,5、敷料：穿刺當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)必須更換第一次，如有滲血、滲液隨時(shí)更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，有報(bào)道認(rèn)為

17、最好48小時(shí)更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時(shí)能使藥物順利輸入，更換敷料時(shí)，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部油脂及遺留在皮膚上的膠布痕跡，并注意觀察固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落。,局部、敷料及輸液管的更換,深靜脈置管的護(hù)理,6、記錄穿刺時(shí)間、更換敷料貼的時(shí)間 7、輸液器、三通、延長管應(yīng)每天更換，并注意有無回血，確保導(dǎo)管在靜脈 8、有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應(yīng)前后用生理鹽水沖管，常規(guī)輸血禁止由此輸入（斯皮仁諾） 9、導(dǎo)管用無菌

18、包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可 適當(dāng)?shù)淖龊霉潭?。翻身時(shí)，應(yīng)評估導(dǎo)管的長度。,局部、敷料及輸液管的更換,深靜脈置管的護(hù)理,封管液的種類及用量,沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液510ml沖管 封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中，用量35ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入2ml,再以邊推邊退的方法拔出，此步驟可稱作封管 堵管：可根據(jù)醫(yī)囑使用尿激酶等藥物通管，操作時(shí)勿有力過大,深靜脈置管的護(hù)理,不規(guī)范封管,深靜脈置管的護(hù)理,不規(guī)范敷貼,深靜脈置管的護(hù)理,5、多重耐藥菌的護(hù)理,定義,多重耐藥菌的護(hù)理,多重耐藥菌簡稱MDRO，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。,隔離措施,1、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。 2、首選單間隔離，沒有條件實(shí)施單間隔離，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染的患者或定植患者安置在同一房間。 3、不能將多重耐藥感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放性傷口或免疫功能抑制患者安置在同一房間； 4、多重耐藥菌感染患者或定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)