中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷

1、Radiology of the Central Nervous System 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷,北大醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 孫曉偉,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法 Neuroradiology,常規(guī)X線檢查 氣腦造影與腦室造影 血管造影（DSA） CT檢查 Computed Tomography 磁共振MR(Magnetic Resonance),頭顱平片診斷價值,顱外傷 鞍內(nèi)及蝶鞍附近病變 提示顱內(nèi)高壓 松果體生理鈣化的移位 發(fā)現(xiàn)病理鈣化 顯示顱骨本身病變,血管造影 Angiography,常規(guī)血管造影 1、經(jīng)頸動脈直接穿刺法 2、經(jīng)股動脈插管全腦血管造影 數(shù)字血管減影 Digital s

2、ubtraction Angiography (DSA),腦的CT診斷方法,平掃 plain CT 增強(qiáng) contrast enhancement CT 歐乃派克 (Omnipaque)腦池造影CT 氣體腦池造影 CT Gas/Air Cisternography CT,腦MR,橫斷面、冠狀面和矢狀面。 空氣、皮質(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，呈黑色。 顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信號低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。 在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號，白色。灰質(zhì)的信號較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。 MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像

3、上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。,MRI新技術(shù),彌散成像(diffusion-weighted imaging, DWI) 灌注成像(perfusion-weighted imaging, PWI) 彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI) 頻譜成像(MR Spectroscopy),腦功能成像(functional MRI, fMRI),彌散成像（ DWI ）,原理：利用水分子的擴(kuò)散特性 作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法（梗塞），幫助鑒別腫瘤的性質(zhì),灌注成像（PWI）,原理：局部微循環(huán)的狀況 作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合

4、，顯示半暗帶,急性腦血管疾病,急性腦血管病，又稱腦卒中（Stroke）是指突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)感覺和運(yùn)動障礙。,腦卒中的原因 (Cerebral stroke),腦梗塞 腦出血 動脈瘤破裂出血 腦血管畸形出血,腦梗塞,形成腦梗塞需要兩個條件： 局部供血動脈閉塞 局部側(cè)枝循環(huán)不能代償,腦梗塞病因,血栓形成（Thrombosis）： 繼發(fā)于動脈粥樣硬化（Atherosclerosis）與其他腦內(nèi)動脈病變 血栓栓塞（Embolus）： 栓子可來源于心臟，也可為氣栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等 低灌注狀態(tài)： 多繼發(fā)于頸動脈狹窄，也見于嚴(yán)重貧血，循環(huán)血量不足等。,腦梗塞的CT表現(xiàn) 缺血性梗塞時間密度的演變,急性

5、期(1-5天) 8小時以前CT常為陰性 (最早4小時) 低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)（顱內(nèi)病變由于體積增大引起的腦溝、腦池消失，或中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。) 亞急性期(6-21天) 10可為等密度“fogged” or isodense 模糊效應(yīng) 增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng) 慢性期(3周以后) 液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室， 腦池擴(kuò)張,腦梗塞MRI表現(xiàn),為長T1和長T2信號病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。,腔隙性腦梗塞（lacunar infarction）,穿動脈 perforating arteries 小于1cm，常為多發(fā) 占腦卒中的15%25% 好發(fā)部位：

6、基底節(jié)、深層白質(zhì) 鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/脫髓鞘,腦出血,常見原因：高血壓、動脈硬化 少見原因：血管畸形、動脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。 常見部位：基底節(jié)區(qū),正常腦組織CT值,C C 白質(zhì)(White matter) 30 32 HU 灰質(zhì)(gray matter) 35 43 腦脊液(C.S.F.) 6-10,血液成分的CT值,全血(15g/dl) 32 HU 1g/dl hemoglobin 2 Plasma (血漿) 25 redcells hematorit of 100% 紅細(xì)胞 (hemolglobin of 31%) 82 凝血塊 (clotted blood) 30-80,CT

7、顱內(nèi)血腫的演化,腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程,血紅蛋白分子分解產(chǎn)物對MRI信號的影響,階段 產(chǎn)物 對信號的作用 急性 氧合血紅蛋白 無影響 亞急性 脫氧血紅蛋白 輕度縮短T2 正鐵血紅蛋白 縮短T1 慢性 含鐵血黃素 縮短T2,血管病變,動脈瘤 Aneurysm 動靜脈畸形 Arteriovenous Malformation, AVM 動靜脈瘺 Arteriovenous fistula 顱內(nèi)（腦外）腫 Intracranial Haematoma 血管狹窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis, Thrombosis, Embolism,動脈瘤,病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬

8、化或細(xì)菌性感染。 部位：好發(fā)于顱底Willis動脈環(huán)和血管的分叉處。 檢查方法：血管造影是首選方法。 質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。,血管畸形,CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。 MRI檢查可以顯示信號流空的血管團(tuán)。 DSA可以顯示動靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血動脈和一條以上的回流靜脈組成。,顱內(nèi)腦外出血 硬膜下（Subdural Hematoma） 硬膜外（Epidural Hematoma） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrh

9、age）,硬膜外血腫（Epidural Hematoma）,多見于硬腦膜中動脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。 因為硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限； 一般不跨越顱縫，因為硬膜與顱縫是愈合著的不能分離。 典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。,硬膜下血腫 （Subdural Hematoma）,出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。 血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底； 血腫一般不跨越中線。 較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。 急性血腫CT表現(xiàn)

10、為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。,網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemarrhage）,出血位于顱內(nèi)腦脊液池 常見于外傷或小動脈瘤破裂,顱內(nèi)腫瘤,內(nèi)容： 基本檢查方法 常見腦內(nèi)、腦外、良性、惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn),顱內(nèi)腫瘤的CT表現(xiàn),腫瘤本身的密度改變 低密度(脂肪、水增加) 高密度(瘤本身，出血，鈣化) 混雜(低密度腫瘤繼發(fā)出血、鈣化) 等密度(幕下腫瘤較多) 占位效應(yīng) Mass effect 瘤周水腫 Perifocal tumour Oedema 主要分布于腦白質(zhì),幾個有關(guān)的概念：對比劑增強(qiáng),應(yīng)用

11、對比劑后，與應(yīng)用前比較或與正常組織比較，任何信號（信號強(qiáng)度、密度等）上的改變（增加或減低）稱為增強(qiáng)，其結(jié)果是增加了病變或正常解剖結(jié)構(gòu)的可見度。,幾個有關(guān)的概念：腦疝,大腦鐮下疝 小腦幕切跡疝 小腦扁桃體疝,顱腔被大腦鐮，小腦幕等分成不同的腔隙，相鄰間隙壓力差超過一定范圍，會將壓力高處的腦組織擠入其鄰近壓力較低的生理間隙，使腦組織移位、嵌頓、形成腦疝。腫瘤、血腫等占位性病變引起。,膠質(zhì)瘤（Glial tumors，Gliomas）,膠質(zhì)瘤來源于腦膠質(zhì)細(xì)胞，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的半數(shù)。 星形細(xì)胞瘤（Astrocytes） 少枝膠質(zhì)瘤（Oligodendrocytes） 室管膜瘤（Ependym

12、al cells） 脈絡(luò)叢乳頭狀瘤,星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）,約占所有膠質(zhì)瘤的70 病理學(xué)上分為4級： 1級星形細(xì)胞瘤為良性腫瘤， 2級成星形細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤， 3級和4級多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤。,膠質(zhì)瘤的CT表現(xiàn),膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn),T1加權(quán)像上為等信號或低信號，T2加權(quán)像上為高信號,腦膜瘤,4070歲：中年女性多見 起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞叢，與蛛網(wǎng)膜顆粒關(guān)系密切 CT C 等或較高密度，沙粒樣或均質(zhì)鈣化。與腦膜和 顱骨關(guān)系密切。瘤周水腫。鄰近顱骨增生 硬化有特征性。 C 均勻而顯著的增強(qiáng),腦膜瘤MRI表現(xiàn),T1加權(quán)像上為等信號或稍低信號（與腦皮質(zhì)比較）。 T2加權(quán)像為等信號

13、或稍低信號。 注射造影劑后有顯著而均勻的增強(qiáng) 腫瘤附著的腦膜局限增厚、增強(qiáng)，稱為腦膜尾征，具有特征性。,腦血管造影,頸外動脈供血 腫瘤染色維持時間較長，從動脈期一直延續(xù)至靜脈期。,轉(zhuǎn)移瘤,腦轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)于腦外的惡性腫瘤，血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。 常見的原發(fā)癌：肺癌，其次是乳腺癌、腎癌等。 CT和MRI表現(xiàn)特點(diǎn)：腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于腦灰白質(zhì)交界處，多發(fā)，偶可單發(fā)，容易發(fā)生出血和壞死。瘤周水腫明顯，增強(qiáng)后顯著環(huán)形強(qiáng)化。,聽神經(jīng)瘤 （Acoustic schwannomas）,是發(fā)生于聽神經(jīng)上的神經(jīng)鞘瘤。腫瘤可位于內(nèi)聽道內(nèi)，沿內(nèi)聽道生長，延伸至橋小腦角腦池內(nèi)，進(jìn)而壓迫腦組織。 一般均表現(xiàn)為內(nèi)聽道擴(kuò)大。 增強(qiáng)掃描

14、有明顯強(qiáng)化。 增強(qiáng)MRI可以早期診斷微小的聽神經(jīng)瘤。,垂體瘤（Pituitary adenomas）,是比較常見（僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤）的腦外腫瘤，發(fā)生于蝶鞍內(nèi),垂體微腺瘤 microadenoma,直徑小于10mm的垂體腺瘤。 檢查技術(shù) 動態(tài)增強(qiáng)，冠狀位，薄層(1-2mm) CT表現(xiàn) 增強(qiáng)早期低密度 鞍底骨質(zhì)變薄或消失 垂體垂直高度8mm，上緣變凸,腦膿腫（Abscess）,病因：耳源性、血源性、鼻源性、外傷性等 CT表現(xiàn) 急性期：邊界模糊低密度灶，無強(qiáng)化。 化膿壞死期：低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)更低密度壞死灶，輕度不均勻強(qiáng)化。 膿腫形成期：環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁光滑，可有多房分隔。,腦囊蟲?。–ysticer

15、cosis）,豬絳蟲囊尾蚴的腦內(nèi)寄生 腦內(nèi)散在多發(fā)小囊 ，內(nèi)有頭節(jié)，可以有強(qiáng)化或鈣化,脊椎和脊髓,主要內(nèi)容,脊椎和脊髓的常用影像學(xué)檢查方法 常見病的影像學(xué)表現(xiàn) 椎管內(nèi)腫瘤 間盤病變 腰椎結(jié)核,常用檢查方法,普通X線攝影 核素掃描 脊髓造影檢查 血管造影 CT MRI,普通X線攝影,常規(guī)投照正位和側(cè)位X線片，是最基本的影像檢查方法。 椎管擴(kuò)大：椎管內(nèi)占位。 椎間孔擴(kuò)大：神經(jīng)源性腫瘤。 椎骨破壞，椎間隙狹窄，椎旁軟組織影：脊柱結(jié)核,核素掃描,適用于全身骨骼的檢查，例如骨轉(zhuǎn)移瘤的過篩檢查。,脊髓造影檢查,經(jīng)腰穿向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入水溶性碘劑后X線透視或攝片，這種方法稱為脊髓造影（myelography

16、）。水溶性造影劑必須是非離子型的。 鞘內(nèi)注入造影劑后行CT掃描，稱為CT脊髓造影。 脊髓造影在多數(shù)情況下已被核磁共振成像方法代替。,CT,常用方法有平掃和脊髓造影后CT掃描（CT脊髓造影）。靜脈注射造影劑后的CT掃描很少應(yīng)用。 脊椎和脊髓的CT檢查目的主要 是脊椎本身和椎管內(nèi)容。,MRI檢查,是目前診斷脊椎和脊髓病變的最先進(jìn)的影像學(xué)方法。觀察主要以矢狀面為主。,椎間盤病變,椎間盤彌漫性膨出（disc bulging）： 椎間盤向四周膨出，超出椎體邊緣，但仍然維持正常椎間盤形狀。 椎間盤疝出（diacal herniation）： 髓核經(jīng)環(huán)狀纖維的裂縫疝出間盤以外。 髓核壓跡（Schmorls

17、node）： 指髓核向椎體內(nèi)突出，形成以軟骨為主的密度減低區(qū)，邊緣有骨質(zhì)硬化。,椎管內(nèi)腫瘤,常見腫瘤和好發(fā)部位： 髓內(nèi)腫瘤：星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）和室管膜瘤（Ependymoma）等。 脊髓外硬膜內(nèi)腫瘤：脊膜瘤（Meningioma）和神經(jīng)鞘瘤（Neuroma）等。 硬膜外腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤（包括脊椎骨轉(zhuǎn)移）、淋巴瘤等。神經(jīng)纖維瘤有時也位于硬膜外。,脊髓造影,髓外硬膜內(nèi)腫瘤： 阻塞面杯口狀，患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓向?qū)?cè)移位。 硬膜外腫瘤： 阻塞面梳齒狀，患側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔變窄，脊髓向?qū)?cè)移位。 脊髓內(nèi)腫瘤： 蛛網(wǎng)膜下腔對稱性變窄，呈大杯口狀，脊髓膨大。,脊椎結(jié)核,X線平片檢查：顯示椎體的骨質(zhì)破壞、椎間隙狹窄、椎旁膿腫。 CT和MRI：在顯示椎體骨質(zhì)破壞和椎旁膿腫方面有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，尤其是顯示椎管、脊髓腔是否受到累及時優(yōu)于X線平片。,外傷,X線攝片：是脊椎外傷的主要檢查方法，可以顯示椎體和椎弓附件的骨折。椎體骨折多表現(xiàn)為楔形壓縮骨折。 CT：在顯示椎弓骨折、椎小關(guān)節(jié)骨折和脫位方面明顯優(yōu)于X線片。還能顯示脊髓內(nèi)出血和硬膜外血腫。 MRI：能顯示脊髓損傷及椎管內(nèi)血腫，包括硬膜外血腫、硬膜下血腫和脊髓內(nèi)血腫。脊髓水腫T2WI為高信號。,脊髓空洞癥syrinx,原因：先天性或繼發(fā)于外傷、感染和腫瘤。 影像學(xué)表現(xiàn)： A. CT平掃上頸髓內(nèi)低密度囊，脊髓C