超聲引導下穿刺活檢的臨床應用及操作要點

1、超聲引導下穿刺活檢的臨床應用 及操作要點,中國人民解放軍總醫(yī)院介入超聲科 韓治宇,超聲引導穿刺活檢,屬于診斷性介入性超聲，是在實時超聲影像的監(jiān)視和引導下，針對體內(nèi)病變或目標，通過穿刺獲取細胞或組織病理學診斷。,超聲引導穿刺活檢,目前主要由有兩種方法： 細胞學檢查-采用細針抽吸獲取細胞 Fine-Needle Aspiration，F(xiàn)NA 組織學檢查-采用粗針切割獲取組織 Core-Needle Biopsy，CNB,活檢的作用,明確診斷（for diagnosis）； 評估疾病的預后或分期（for assessment of prognosis or disease staging）； 輔助決

2、定治療方案（to assist in making therapeutic management decisions）,活檢的意義,是最常用的疾病確診手段 有助于進一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸 為指導治療及判斷預后提供更多的信息 是臨床研究的重要途徑,超聲引導穿刺活檢流程,明確穿刺活檢適應證和禁忌證 患者必要的術前準備 必要的解釋和說明 必須簽署知情同意書 穿刺活檢及送檢標本 交待術后注意事項,超聲引導穿刺活檢適應證,臨床上需要明確病變的組織病理學診斷 穿刺部位能被超聲影像清晰地顯示，且穿刺路徑上沒有不可穿過的器官或組織結構 病人基本條件和病情允許,超聲引導穿刺活檢禁忌證,穿刺部位不能被超聲影

3、像清晰地顯示者； 穿刺路徑無法避開大血管或其他重要器官者； 穿刺部位周圍伴有大量積液者； 化膿性感染病灶可能會污染胸膜或腹膜腔者； 有嚴重的出血傾向者（凝血酶原時間 30s, 活動度 40%，plt2.0萬) ； 合并其他嚴重的疾病，全身狀況明顯衰竭者。,穿刺前患者準備,必要的實驗室檢查：血常規(guī)、血清學、出凝血功能等以及特殊項目檢查 充分的心理準備：詳細解釋必要性和注意事項 穿刺部位檢查：有無皮膚粘膜出血傾向及所選擇進針部位的局部皮膚是否完整,穿刺前患者準備,抗凝治療者術前要求：停用抗凝藥物、抗血小板藥物包括非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥至少三天以上，并復查凝血指標 出血的預防：術前或術后使用維生素K及止

4、血藥物（注射用血凝酶）,穿刺前患者準備,女性患者：非急診時，應盡量避開月經(jīng)期 焦慮者及不能合作患者：酌情應用鎮(zhèn)靜劑或必要的麻醉保障 飲食準備：操作前后應禁食8h24h 知情同意：必須本人及家屬簽署知情同意書,超聲引導穿刺活檢基本器械,超聲儀及超聲探頭 固定裝置 穿刺針及穿刺槍,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械探頭,穿刺基本器械固定裝置,固定裝置：與探頭相匹配的支架 與穿刺針相匹配的引導槽,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械固定裝置,穿刺基本器械穿刺針及穿刺槍,穿刺針：穿

5、刺針外徑的粗細以Gauge (G) 為單位表示， 越大越細，管壁厚0.1mm 細胞學：2023G 組織學：1618G 穿刺槍：全自動活檢槍和一次性活檢槍,穿刺基本器械穿刺針,穿刺基本器械穿刺針,穿刺基本器械穿刺槍,穿刺基本器械穿刺槍,操作步驟及過程,體位及呼吸：以充分暴露所穿刺部位為適當體位，患者保持平穩(wěn)呼吸 穿刺點及穿刺路徑：應以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為一般原則,操作步驟及過程,測定穿刺距離：包括穿刺針的進針深度和針芯彈出的距離 無菌術：1%碘伏消毒液對體表穿刺點皮膚消毒，鋪無菌消毒巾 麻醉：皮內(nèi)局麻及沿進針途徑作皮下局麻，必要時給與鎮(zhèn)靜劑,操作步驟及過程,穿刺

6、過程：在穿刺進針前選取合適的呼吸狀態(tài)并囑患者屏氣，彩色多普勒超聲觀察所選定的穿刺路徑，迅速進針至靶目標前緣或內(nèi)部，擊發(fā)活檢槍，在瞬間內(nèi)自動完成切割組織，迅速拔出穿刺針，完成穿刺活檢過程,操作步驟及過程,標本處理：按各項病理檢查的要求進行標本固定，通常使用10%甲醛溶液固定，特別要求者另外采用相應的固定液 穿刺部位處理：穿刺活檢術后敷料包扎傷口，敷以紗布，膠布固定,操作步驟及過程,術后觀察：介入操作完畢后，病人留觀12h，注意觀察呼吸、脈搏、血壓、皮膚面色、出汗情況以及有無加劇性疼痛、咳血、尿血等異常表現(xiàn)，確定無異常后方可離開。,術后注意事項,出血：是介入性超聲常見的并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫

7、 Poorten 調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。 Wood 報道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。,術后注意事項,疼痛：多為輕度鈍痛，較長時間、劇烈的疼痛可能系血腫擴大有關 Poorten 調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。,術后注意事項,腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴散的可能性，但少量的惡性細胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植 Silva對8篇文獻共1340例患者超聲引導肝穿刺進行Meta分析，結果顯示

8、，共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。 Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻，認為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認為主要與進針次數(shù)有關。,術后注意事項,其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等 ，也有極少數(shù)死亡的嚴重并發(fā)癥（1/954 Poorten）。,術后并發(fā)癥處理,急診搶救： ABCD (airway, breathing, circulation,drugs) 出血： 絕對平臥、建立靜脈通道 局部壓迫止血 測量脈搏、血壓 1/2 - 1 小時/次 注射用血凝酶 1KU 壺入/肌注 1次/ 4小時 保守治療難以控制，行急診栓塞或手術治療,穿刺中注意事

9、項,患者的呼吸配合：穿刺前屏氣練習，以避免患者在穿刺過程中發(fā)生咳嗽或急劇運動 穿刺路徑的選擇：應以穿刺病灶距體表最近，而且能避開周圍臟器、大血管及膽管為原則,穿刺中注意事項,彈射距離：擊發(fā)穿刺槍后，穿刺針向深部有1.52.2cm的彈射距離 取材部位：腫塊較大時，應選擇周邊部分并多點取材，條件允許時，用選擇腫塊內(nèi)小血管相對豐富的部位取材 標本判斷：取材后及時觀察標本的形狀、顏色,穿刺中注意事項,血供豐富臟器：經(jīng)過一段正常組織并避開血管 含消化酶臟器：胰腺避免經(jīng)過正常胰腺組織和擴張的胰管 膽系：膽囊占位或肝門部膽管的占位性病變經(jīng)過肝臟實質(zhì) 胃腸道：無梗阻或炎癥,術后注意事項,出血：是介入性超聲常見

10、的并發(fā)癥，穿刺局部也可形成血腫 Poorten 調(diào)查了1996-2005年澳大利亞全國954例肝臟穿刺患者只有10例（約0.01%）出現(xiàn)輕微出血。 Wood 報道73例腎腫瘤僅有4例出現(xiàn)穿刺后輕微出血，而腎穿刺出血的并發(fā)癥則比較高（161/471，34.1%）。,術后注意事項,疼痛：多為輕度鈍痛，較長時間、劇烈的疼痛可能系血腫擴大有關 Poorten 調(diào)查的954例肝臟穿刺患者中有約63.9%有疼痛癥狀，通常是穿刺部位，少數(shù)表現(xiàn)為肩部。,術后注意事項,腫瘤針道種植：理論上講有針道種植擴散的可能性，但少量的惡性細胞污染針道并不一定發(fā)生惡性腫瘤的種植 Silva對8篇文獻共1340例患者超聲引導肝

11、穿刺進行Meta分析，結果顯示，共32例（約0.019%）發(fā)生針道種植轉(zhuǎn)移。 Volpe和Herts分析腎腫瘤穿刺文獻，認為針道種植轉(zhuǎn)移率低于0.01%，而且認為主要與進針次數(shù)有關。,術后注意事項,其他：如氣胸、胸膜炎、胰腺炎、腹膜炎、一過性迷走反射、低血壓等 ，也有極少數(shù)死亡的嚴重并發(fā)癥（1/954 Poorten）。,術后并發(fā)癥處理,急診搶救： ABC (airway, breathing, circulation) 出血： 絕對平臥、建立靜脈通道 局部壓迫止血 測量脈搏、血壓 1/2 - 1 小時/次 注射用血凝酶 1KU 壺入/肌注 1次/ 4小時 保守治療難以控制，行急診栓塞或手術治療,一些細節(jié)探頭壓力,一些細節(jié)進針深度,一些細節(jié)進針深度,一些細節(jié)進針角度,一些細節(jié)針尖斜面,一些細節(jié)針尖斜面,一些細節(jié)針尖斜面,一些細節(jié)CDFI的作用,一些細節(jié)取材部位及造影,一些細節(jié)肝臟,一些細節(jié)脾臟,一些細節(jié)脾臟,一些細節(jié)胰腺,一些細節(jié)腎臟,一些細節(jié)乳腺,一些細節(jié)甲狀腺,一些細節(jié)肺,超聲引導穿刺活檢的特點,引導