CT在鑒別診斷肺結節(jié)的現(xiàn)狀與進展(綜述)

1、CT在鑒別診斷肺結節(jié)的現(xiàn)狀與進展孤立性肺結節(jié)是通過影像技術來對肺部進行檢查的一種方式，利用這種診斷方式對肺部的檢查結果一直被認為是影像檢測難點和重點。由于在影像學中可以看到肺部出現(xiàn)許多小結節(jié)1，由于這些結節(jié)小于3cm2，在對這些患者的病理分析結果出來以前，這些小結節(jié)被認為是肺部結節(jié)3。由于CT的廣泛應用，使得患者體內(nèi)的許多肺結節(jié)被發(fā)現(xiàn)和確定，但是目前難以對這些結節(jié)進行定性。根據(jù)國外研究的情況，這些不確定情況的難以確定發(fā)病的真正原因，通過對患者進行跟蹤治療，大部分患者的情況不穩(wěn)定，目前難以對這些結節(jié)進行定性4。根據(jù)目前臨床醫(yī)學的研究結果發(fā)現(xiàn)，肺部的很多病變都有可能產(chǎn)生肺結節(jié)。根據(jù)產(chǎn)生的原因可以確

2、定為癌癥引起的肺結節(jié)、炎癥引起的肺結節(jié)、人體血管出現(xiàn)病變引起的肺結節(jié)4。根據(jù)國內(nèi)外的文獻報告，目前肺結節(jié)的出現(xiàn)和腫瘤有密切的關系5。如果在患者出現(xiàn)疾病的早期，能夠及時發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，并根據(jù)肺結節(jié)出現(xiàn)情況進行分析，發(fā)現(xiàn)隱藏在患者肺部的真正病因，進行對癥治療有重大的意義。國內(nèi)外有研究說明，對于早期出現(xiàn)肺結節(jié)的腫瘤患者進行手術治療，患者在五年以內(nèi)的生存期超過60%。因此對早期出現(xiàn)肺結節(jié)的患者進行關注和監(jiān)控，及時進行治療。目前由于CT檢查水平的不斷提高，避免了手術過程中切除不出現(xiàn)病變的結節(jié)，由于許多肺結節(jié)的常規(guī)診斷方式并不是特別明顯，使得經(jīng)常切除良性的肺結節(jié)，給患者帶來了極大的痛苦。而CT診斷好可以彌補這

3、一點，本文就對CT的檢測進行研究。1鑒別不同性質肺結節(jié)的CT形態(tài)學方面特征1.1大小對于肺結節(jié)大小來說，有一定的價值來判斷是否出現(xiàn)癌變。通常來說，當結節(jié)的直徑大于3公分的時候，通常情況下出現(xiàn)癌癥的可能性較大8。如果結節(jié)的直徑小于2公分的時候，大部分患者處于良性，發(fā)生癌變的可能性腳超。根據(jù)國外的研究發(fā)現(xiàn)，當患者肺部結節(jié)的直徑在4mm以下時出現(xiàn)癌癥的概率不到1%10，隨著結節(jié)的增大，癌癥出現(xiàn)的可能性越來越大。在CT出現(xiàn)以后，使用CT進行檢測，能夠將許多沒有癥狀的結節(jié)被檢查出來11，特別是對于結節(jié)直徑較小的癌變在發(fā)生早期被檢測出來的概率越來越大12。不過目前的研究發(fā)現(xiàn)肺部節(jié)點的大小和癌癥的發(fā)生有統(tǒng)計

4、學的關聯(lián)，二者成正相關系13。1.2部位所處的位置不同，發(fā)生病癥的情況也是不同的，一般來說結節(jié)處于肺部上葉尖附近，是結核的可能性比較大。但是容易轉移的肺結節(jié)多位于患者胸膜內(nèi)14。1.3邊緣 肺結節(jié)的邊緣也能夠反映出患者的病情，對于處于良性周期內(nèi)的患者結節(jié)邊緣清晰、光滑，但是處于惡性周期內(nèi)的患者肺結節(jié)邊界模糊、而且有茅廁。但是經(jīng)過CT掃描發(fā)現(xiàn)很大一部分是存在重疊的毛刺特征15，而這種癥狀的出現(xiàn)應該考慮是否患有癌癥16。如果在CT影像中觀察到邊緣光整和邊界清晰17的狀況時，不能將癌癥全部排出。因為有大約20%的患者出現(xiàn)癌癥時掃描結果也是邊緣光整和邊界清晰18。1.4內(nèi)部密度通過對肺結節(jié)內(nèi)部密度的研

5、究也能夠反映出患者的良性或者惡性的狀態(tài)。如果結點內(nèi)部出現(xiàn)了鈣化情況，說明患者還是良性。利用CT掃描時最好選用薄層進行，這也能夠更好地檢測出是否出現(xiàn)鈣化情況，同時還可以定量測量。除此之外還可以利用其它手段進行掃描，總體來說CT的薄層掃描時最好的方式18。目前大部分國內(nèi)外學者都認為良性結節(jié)的鈣化19是指鈣化超過10%的比例。但是目前部分有軟骨肉瘤引起的癌癥也會出現(xiàn)結節(jié)的鈣化20。所以對于醫(yī)生來說患者以往的病例也是非常重要的，能夠幫助醫(yī)生做出良好的診斷和判斷，有利于采取有效地手段進行很好地治療。當患者結節(jié)內(nèi)的脂肪密度發(fā)生變化以后，利用CT檢查可以發(fā)現(xiàn)密度值雖然較小，但是說明由其他身體組織的癌細胞發(fā)生

6、轉移的結果，盡管出現(xiàn)的概率很小，但是危險性較大。除了結節(jié)內(nèi)鈣化和脂肪密度的出現(xiàn)，也有可能出現(xiàn)氣體密度的影響。例如患者的肺部出現(xiàn)空洞等。由于患者肺部出現(xiàn)炎癥或者感染，使得肺部出現(xiàn)空洞，尤其是癌癥，對于肺部的破壞更大，根據(jù)統(tǒng)計顯示有15%的癌癥患者中出現(xiàn)過肺部空洞，大部分都是鱗狀癌細胞。但是空洞對于患者是否患有癌癥并不能很好地指示，只能夠做為參考，具有一定的臨床研究意義，根據(jù)國外研究發(fā)現(xiàn)，如果空洞超過16mm，大約有95%的可能患者是癌癥21。但是這種癥狀也是不完全可靠的。根據(jù)其他研究人員經(jīng)過長期臨床觀測發(fā)現(xiàn)，如果壁厚較小，出現(xiàn)癌癥或良性腫瘤的概率各是一半，也就是空洞較小的時候，無法確定患者是否有

7、癌癥22。目前利用CT掃描技術對患者的組織進行全方位的探測，能夠顯示出磨玻璃的密度結節(jié)，特別是患者血管和其他肺部組織。根據(jù)國外的Henschke和他的同事研究發(fā)現(xiàn)24，利用這種方式能夠反映出患者是否患有癌癥，其中癌癥患者中大約有63%的比例在肺結節(jié)中出現(xiàn)磨玻璃的密度結節(jié)。尤其是含有磨玻璃密度和其他組織成分的肺部結節(jié)，經(jīng)過長期的檢測可知其中出現(xiàn)磨玻璃密度較高的結節(jié)患有癌癥的幾率最大。同時這種結節(jié)生長不十分快、代謝較差，但是處理過程應該和其他結節(jié)區(qū)分對待，利用專業(yè)的進行研究和處理。目前已經(jīng)有很多研究人員開始關注這一種類型的節(jié)點，并對其具體的發(fā)展進行探索。1.5周邊征象肺部結節(jié)也會引起患者周邊出現(xiàn)其

8、他反應，尤其是附近的血管和組織等。國內(nèi)的研究人員強金偉25研究發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)和人體的支氣管有密切的關系，它們一共有五種類型：第一種是人體的肺結節(jié)將支氣管阻塞；第二種是人體的支氣管遇到肺結節(jié)后被阻斷；第三種是可以繼續(xù)分化成氣管，不受到影響；第四種是氣管挨著肺結節(jié)附近，不受到外部的影響；第五種是氣管挨著肺結節(jié)附近，但是受到一定的影響。根據(jù)分析可知：第一種產(chǎn)的原因是由于癌癥繁殖速度過快，而且生長迅速，使得在一定的空間內(nèi)由于癌細胞的快速增長，導致支氣管被擠壓，最終被節(jié)點阻斷；第二種由于癌細胞增長以后對氣管破壞，然后進入氣管形成節(jié)點，導致中斷；第三種是癌細胞增長以后以肺部的結構作為增長的支架，然后根據(jù)肺部的

9、氣管的走向生長，逐步擴展和發(fā)展，但是氣管沒有收到阻斷；第四種和第五種的情況是由于氣管被癌癥細胞所壓迫，使得氣管的粘膜空間被占領，但是氣管不受到破壞，而且氣管壁表面光滑26。根據(jù)統(tǒng)計顯示第一種出現(xiàn)癌細胞的概率最大，接近54.4%，第四種其次接近30%；而良性腫瘤出現(xiàn)的概率最高的是第三種情況?；颊哐軆?nèi)出現(xiàn)集束特征是由于肺部的血管被阻斷或者受到損傷而產(chǎn)生的CT影響。由于癌細胞的快速增長，使得血管必須大量供血產(chǎn)生足夠多的影響，因此在癌細胞附近都會出現(xiàn)血管聚集的特點。但是在良性腫瘤附近也會出現(xiàn)這樣的特點。因此有研究人員認為在患者肺部節(jié)點被阻斷的時候，說明可能出現(xiàn)了惡性的腫瘤27。而患者的孤立性肺結節(jié)也

10、是一種特有的癌癥存在現(xiàn)象，大約有50%的癌癥患者會會出現(xiàn)這種病癥，由于產(chǎn)生的炎癥和結核球的結合造成了胸膜的粘連形成了這種癥狀，但是由于只在患者表面存在，而不會進入患者體內(nèi)形成病灶。尤其是患者還有結核的時候，伴隨著其他病狀的出現(xiàn)，提示患者可能是良性，而且確診的概率大約為90% 27。.2 CT評估孤立性肺結節(jié)的倍增時間 直到現(xiàn)在，依然采用增長時間評估患者肺部節(jié)點屬于惡性或者良性的方法，也就是患者節(jié)點增長為原來一倍所需時間的。利用CT來對患者的肺部節(jié)點進行檢查，是目前唯一可以確認的不需要創(chuàng)傷就可以診斷的方法。通常情況下在兩年內(nèi)需要不間斷的檢查，如果肺部節(jié)點的大小不變，可以確定為良性。對于肺部節(jié)點細

11、胞的增長時間需要進行準確的測量，而CT的測量手段和方法時根據(jù)掃描的結果對其進行初步的測評。通常對其面積、生長方向進行檢測，雖然測試的方法比較簡單，但是由于肺部節(jié)點生長不受到方向的約束，而且速度不一致，使得生長的面積等不能反映出患者具體的腫瘤情況，而其他的方法能夠測量出具體的生長情況28。但是需要利用計算公式來得到，利用已經(jīng)有的公式來進行隨機的測試和測量，例如CAD系統(tǒng)就可以對患者的肺部狀況進行測試，通過進口的CT機器來對這些數(shù)據(jù)進行分析，進而檢查出患者的肺部狀況。但是經(jīng)過長期的臨床治療發(fā)現(xiàn)，這種方法對于檢測GGO的時候是不可靠的，目前許多人都認為這是一個難點，由于在進行檢測時候采用了新的測試方

12、法，使得檢測出的概率能到90%左右，而且提出了一種新的計算方法ABM，但是這種方法的缺點在于檢測的時間比較長，但是能夠在組織復雜的情況下檢測出病變的部位，目前也是比較公認的能測出患者癌變的手段和方法，在測出數(shù)據(jù)以后利用計算機系統(tǒng)進行計算，可以避免了醫(yī)生利用常規(guī)的手段治療產(chǎn)生的誤差，使得對于肺部疾病的治療更加合理和科學30。根據(jù)臨床顯示，由于肺部出現(xiàn)腫瘤以后，生長速度非?？?，這就給我們研究肺部疾病帶來了新的方法，由于倍增的實踐很難控制和掌握。對于生長速度快的結節(jié)來說一般是由感染或者炎癥儀器的，對于生長速度較慢的結節(jié)來說一般是良性的腫瘤或者由于其他原因產(chǎn)生的損傷，大部分癌癥的增長時間都比較短，但是

13、也有一部分癌癥的結節(jié)時間很難進行區(qū)分，這說明利用時間來對癌癥的發(fā)病情況進行研究是不科學的，產(chǎn)生的結果雖然能夠反映出事實，但是和真實的數(shù)據(jù)相差很大16。例如胰腺癌就是很好的例子，它影響肺結節(jié)的生長周期非常慢，最長可達到5年。3 CT増強掃描檢查腫瘤屬于良性或者惡性對于患者的血流影響非常明顯，根據(jù)研究顯示CT可以觀察出結節(jié)的強度來反映出腫瘤是哪個階段，這是由于CT的檢查包括了兩個方面，利用常規(guī)和動態(tài)的掃描手段都可以根據(jù)結節(jié)的情況不同來檢測出血液的重要差距。通常情況下利用CR進行檢查時需要對人體注射一定的藥劑以后，待藥物起作用的時候，利用CT進行掃描，進而獲得這個時間點變化的CT數(shù)值，而且借助不同的

14、模式來進行血液的觀察，從而能夠發(fā)現(xiàn)出不同情況的肺部結節(jié)，目前經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)這個數(shù)值在20HU的時候是為臨界值，如果患者的數(shù)值超過了這個值說明出現(xiàn)癌癥的可能性較大，如果比這個數(shù)值較低，說明處于良性的可能性較大。由于一般的炎癥也有可能導致出現(xiàn)這種情況，例如炎癥會導出供血比較豐富，也會使得結節(jié)的強度加高，產(chǎn)生假的結果。國外研究人員Matsuo對多個病例研究發(fā)現(xiàn)，患者肺部的強化程度雖然較高，超過了臨界值，但是大部分都屬于正常狀態(tài)，而且這些結節(jié)中的供血也是非常豐富的。通過CT掃描研究發(fā)現(xiàn)，是惡性腫瘤的節(jié)點強度比良性的較高，利用統(tǒng)計學的軟件進行分析后發(fā)現(xiàn)，具有相關特性，并使用15HU作為一個新的臨界值，如果

15、數(shù)值小于這個值說明不發(fā)生癌癥的可能性較大，如果數(shù)值大約這個值說明產(chǎn)生癌癥的可能性較大。從而可以得出一個結論，15HU作為一個臨界狀況，能夠反映出肺部節(jié)點是否產(chǎn)生病變的一個重要參數(shù)，通過對這個參數(shù)的研究和對比，能夠降低肺部節(jié)點被誤診的可能性，使得患者能夠盡早接收到治療，對于屬于良性的患者盡早采取必要的手段早期康復。而目前使用的動態(tài)監(jiān)測手段是指對患者進行藥物注射以后采用多種方法進行CT掃描，利用掃描時間的不同來得到一系列的圖形數(shù)值，根據(jù)對測量數(shù)值的分析來確定出患者結節(jié)的供血變化特點，進而分析出患者體內(nèi)的血液流動情況。這種檢測方法和手段能夠以肺結節(jié)的診斷為依據(jù)，利用影像學提供的參考和依據(jù)，利用強化值

16、的不同，形成一條曲線，這條曲線能夠反映出患者節(jié)點內(nèi)部的血液流動情況和組織內(nèi)部的密度，以及節(jié)點的情況，這在對患者診斷的過程中有重要的意義，特別是近年來利用CT作為掃描手段輔助診斷癌癥已經(jīng)成為研究的熱點。通過對比發(fā)現(xiàn)，許多研究人員都認為強度小于20以下或者大于60的基本都為良性，特別是超過60的大多數(shù)為炎癥，但是在這之間的數(shù)值大多數(shù)可以確定為癌癥30。但是實際的判別也會出現(xiàn)差距，尤其是藥物注射的方式和方法不同的情況下，研究出的結果也是不相同的。由于癌癥和炎癥中肺結節(jié)的峰值出現(xiàn)時間較早，但是炎癥是和進展的時間有關聯(lián)，到達的時間有差異，例如急性炎癥出現(xiàn)節(jié)點峰值的時間較早，這可以作為診斷癌癥的一個依據(jù)。

17、而且癌癥和普通結節(jié)的強化程度也是不一樣的，由于癌癥的原因，引起了病灶大小和組織的不同。通常來說癌癥中結節(jié)大小小于三公分的結節(jié)多表現(xiàn)為均勻，但是超過三公分的沒有明確的表現(xiàn)。在癌癥組織較大的時候，通常會造成周圍的組織壞死，壞死以后的組織周圍表現(xiàn)出強化，而且分布非常不均勻，例如腺癌在這種情況下反映出的圖像就是周圍的血管都可以清晰可見，這說明肺部已經(jīng)轉移了，結核感染的肺部多呈現(xiàn)出小于3cm的節(jié)點，而且多為大量壞死的組織，特別是周圍出現(xiàn)了像干酪一樣的壞死物質，這些物質沒有血管組成，經(jīng)過節(jié)點增強以后不出現(xiàn)強化。炎癥由于本身的多樣性，而且各種炎癥對于人體的影響也有差別，和人的自身特點也有密切的關系，在不同的

18、時期，出現(xiàn)的節(jié)點也是不相同的。輕度的時候均勻增強，也可能不均勻。利用CT的延遲掃描模式能夠對于肺部的結節(jié)進行充分的研究，例如肺癌和結核感染的肺部邊緣都開始強化，經(jīng)過延遲以后繼續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)邊界非常清晰，如果均勻分布，說明癌癥的可能性較大，如果掃描以后沒有明確的變化，說明出現(xiàn)結核菌感染的情況較大。因此可以繪制出TDC曲線，這個曲線能夠說明時間節(jié)點和肺結節(jié)的關系程度，以及反映出結節(jié)變化的效率，進而可以推導出和腫瘤的關系。利用大量的實驗可以證明TDC有助于了解結節(jié)的變化，在早期和患者的血流有密切的關系，后期由于出現(xiàn)了改變和間質腔隙有聯(lián)系。目前許多學者都認為癌癥和炎癥在曲線的早期都是上升大態(tài)勢，但是到了峰

19、值以后癌癥則是出現(xiàn)了平坦，沒有明顯的變化，但是炎癥的曲線會明顯的下降。但是良性結節(jié)的TDC是比較平坦的，沒有出現(xiàn)峰值的情況36。利用這個實驗可以說明利用CT掃描技術能夠對患者身體的情況進行分析，并進行相對應的檢查，進而找出患者是否出于癌癥階段。但是由于患者個體的差異，目前尚沒有統(tǒng)一的標準和手段來確定操作的過程，也不知道是否有其它因素影響患者，需要進一步的研究。4 CT灌注成像CT灌注成像技術是一種新的測試方法和手段，是對人體靜脈注射藥物以后，當藥物通過組織時（第一次），立即對目標組織進行掃描，進而得到組織內(nèi)部的密度和時間曲線，這種方法是最新的掃描測試方法，根據(jù)得到的曲線我們可以使用數(shù)據(jù)計算公式來計算出患者的BF值、BV值和MTT值、PS值，這些數(shù)值對于患者來說非常重要，能夠反映出藥物在人體內(nèi)部的變化情況和作用情況，進而反映出患者組織的血液變化情況。根據(jù)目前常用的灌注原理，成像能對人體的血管水平進行評估，具備很高的測試能力，因此目前該測試方法在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應用，并根據(jù)實際的