病歷書寫最新版本

1、.,病歷書寫與教學查房,.,一、定義 住院病歷是醫(yī)務(wù)人員在問診、體查、實驗室檢查基礎(chǔ)上，進行診斷與鑒別診斷，治療及護理獲得的資料，并進行邏輯思維整理形成的真實記錄。病歷書寫必須及時規(guī)整，內(nèi)容要充實準確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。,.,二、病歷的價值（作用）,1是醫(yī)務(wù)人員及單位工作成績評價的主要依據(jù) 2是醫(yī)療保險和法律訴訟的重要證據(jù) 3是醫(yī)、教、研的基礎(chǔ)資料，科學依據(jù) 臨床觀察,.,三 、 法規(guī)要求,1嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料 2病人有權(quán)復印或復制： a.門診病歷、住院病歷、 b.各種檢查報告單，各種同意書， c.各種記錄單（表）等

2、,.,病歷是永久性的記錄，要用不褪色的藍黑墨水正楷書寫，不許空格或出行。文詞要簡練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡化字或簡用語及非通用的外文字母。,.,膽囊 高冠心病,.,每頁病歷紙上均寫病人姓名及住院號，每次記錄均以阿拉伯字碼寫好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。,.,第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求,.,一、對內(nèi)容的要求 1.內(nèi)容真實客觀、及時、準確、完整、重點突 出和層次分明；格式用語規(guī)范；項目全面字跡清晰 2.診斷、手術(shù)名稱、治療操作名稱和編碼應(yīng)符合國際疾病分類的要求。 3.過敏藥物名稱在病案首頁用紅筆寫。,.,.,二、格式及

3、文字、言辭的要求,1書寫工具：藍黑色墨水鋼筆 2改錯方法：在錯字名上用雙橫線標示 右下 例如：左上肺可聞及濕羅音 3文字：用中文，規(guī)范漢字，標點符號 正確，書寫工整。,.,4規(guī)范：嚴格按各種資料的規(guī)范格式書寫 5時間：各項記錄應(yīng)注明年、月、日 首次病程記錄、急診、搶救 注明時、分 寫法：2006-04-7 08:00,.,6楣欄及頁碼：應(yīng)填齊 7簽名：在右下角簽名， 如： /張新 8辭語：表達準確、語句簡練， 用醫(yī)學術(shù)語.,.,三、病歷書寫中的時間要求,.,1危急者： 及時完成， 因搶救延誤也應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補充,及時書寫,.,2住院病歷（入院記錄）：24小時內(nèi)完成 324小時內(nèi)入、

4、出院及24小時內(nèi)入院、 死亡病歷：24小時內(nèi)完成,.,4首次病程記錄：8小時內(nèi)完成 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師寫）,.,5病程記錄,危重者隨時記錄,一般每天記錄一次 病情穩(wěn)定者至少3天記一次 入院后及手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記3天,.,上級醫(yī)師查房記錄要求,（1）主治醫(yī)師以上人員首次查房記錄： 入院后48小時內(nèi)完成 （2）危重病人隨時有高級職稱醫(yī)師查房記錄 （3）穩(wěn)定的慢性病、恢復期病人高職醫(yī)師酌 情查房（一般主治醫(yī)師7天有一次查房記錄） （4）手術(shù)后3天內(nèi)要有上級醫(yī)師查房記錄,.,7交（接）班記錄： 交班記錄及時完成（3天者可不寫） 接班記錄于接班后24小時內(nèi)完成 8階段小結(jié)：每月一次 后有主任醫(yī)師查房記錄,.,9轉(zhuǎn)出

5、（入）記錄： 轉(zhuǎn)出記錄及時完成 (轉(zhuǎn)科前) 轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成,.,10死亡記錄：24小時內(nèi)完成 11死亡討論記錄： 死后一周內(nèi)完成 12出院記錄：24小時內(nèi)完成,.,13手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成 14門（急）診病歷：及時書寫,.,及時書寫,危急者（可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補充） 轉(zhuǎn)出記錄 門（急）診病歷,.,24小時內(nèi)完成,住院病歷（入院記錄） 24小時入、出院及24小時入院死亡病歷 接班記錄 轉(zhuǎn)入記錄 死亡記錄 出院記錄 手術(shù)記錄,.,四、病歷書寫的其他要求,.,1實習及試用人員所寫病歷 須經(jīng)相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審查修改 簽名后生效 2首次病程記錄必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫,.,3各種報告單的粘

6、貼法,.,.,.,.,第二章 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容,.,第一節(jié) 住院期間病歷,一、入院記錄,.,.,姓名：周一 性別：男 年齡：33歲 民族：漢 婚否：已婚 出生地：廣東省廣州市 職 業(yè)：工人 入院日期：2008-2-5 9:00 記錄日期：2008-2-5 11 :00 發(fā)病節(jié)氣：立春 陳述者 ：患者本人,.,2主訴：就診的主要原因癥狀、體征 及持續(xù)時間 要精煉，一般20字 例1：右上腹疼痛3小時 例2：右上腹發(fā)現(xiàn)包塊3天 例3：血糖升高5天,.,3、現(xiàn)病史（七要素）,（1）起病情況時間、緩急、前驅(qū)癥、 病因或誘因 （2）主癥特點部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、 程度等 （3）病情發(fā)展與演變持續(xù)

7、/間歇 加重/漸好及因素,.,（4）伴隨癥狀：時間、特點、演變過程 （5）與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料 （6）診療經(jīng)過：何時、何處、何法診療 及效果 （7）病后一般情況：食、便、神、 睡 眠情況,.,主訴：反復上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時 現(xiàn)病史：該患者于4年前，自覺無明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無放散。每次持續(xù)半小時或數(shù)小時不等，時有夜間痛，多可忍耐，進餐后可緩解。于當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。,.,此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1 天前飲白酒4兩，3小時前自覺胃

8、部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟砻嫔偃A，少氣懶言，無明顯體重減輕，食欲差，睡眠差，黑便。,.,4 既往史：按系統(tǒng)詢問過去患者健康情況，有無已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等（尤與本次疾病有關(guān)疾?。?，并寫明年月分 5 個人史：出生地，個人居住遷徙史，居住史，個人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標明量。如湖南省是血吸蟲疫區(qū)。女性要寫明月經(jīng)及生育史。,.,6婚育史：未婚、已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康等 7女性記錄月經(jīng)史及生育史： 月經(jīng)記錄格式舉例： 行經(jīng)天

9、數(shù) 初潮年齡 間隔天數(shù) 閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng) 月經(jīng)量、色、痛經(jīng)、白帶情況 生育及計劃生育情況 8家族史：詢問有無家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，（包括雙親兩系家族親屬及配偶）,.,體格檢查 要以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度對病人進行全面、系統(tǒng)、仔細、客觀地體格檢查并記錄，對陽性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細重點記錄。,.,、，按順序記述，注意記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 ?？茟?yīng)記錄?？魄闆r,.,11實驗室及器械檢查： 本院所作應(yīng)標明日期 外院所作應(yīng)注明醫(yī)院及日期 12入院診斷：中醫(yī)診斷(證型)和西醫(yī)診斷 13醫(yī)生簽名：上級醫(yī)師/實習醫(yī)師,.,二、住院病歷,住院病歷與入院記錄的主要區(qū)別： 增加望聞

10、切診，四診摘要和辯證分析。 望聞切診有： 神色形態(tài)，聲息氣味，皮膚毛發(fā)，舌象，脈象，頭面五官頸項，前后二陰及排泄物。,.,四診摘要：將四診資料進行全面、系統(tǒng)、扼要歸納，包括病史、癥狀、體征、舌脈。 辯證分析：以四診為依據(jù)，對病因病機，癥候分析，病證鑒別，病勢演變進行書寫。,.,324小時內(nèi)入、出（死亡）記錄,（）24小時入、出院記錄：一般情況、 主訴、簡要病史及體檢、入院診斷、 治療經(jīng)過、出院時情況及出院 診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。,.,（）24小時內(nèi)入院、死亡記錄：基本同上， 注明死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。,.,3病程記錄,（）定義：是病人入院后經(jīng)治醫(yī)師對其病情及診療過程的連續(xù)

11、記錄。,.,（）內(nèi)容：,病情變化（癥狀和體征） 重要的檢查結(jié)果分析 上級醫(yī)師意見 會診意見 分析討論意見 診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 告知的重要事項等,.,（3）要求：確切、重點突出，有分析、 判斷、綜合。,.,4）病程中的各種特殊記錄,上級醫(yī)師查房記錄 交（接）班記錄 會診記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄 病例討論記錄 出院記錄 術(shù)前討論記錄 術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄 手術(shù)后病程記錄 搶救記錄 死亡記錄 死亡討論記錄,.,日常病程記錄內(nèi)容： 1.病人自覺癥狀，心理活動、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并分析其臨床意義。 2. 檢查結(jié)果的記錄及其臨床意義分析。 3. 診斷及診斷依據(jù)

12、的探討和修正。,.,4治療計劃、治療效果和改變治療計劃、措施和討論意見重要醫(yī)囑更及理由。 5.特殊情況記錄：包括病人思想變化（如：自殺念頭等）；與家屬的溝通，家屬閱覽后，明確意見并簽名。 6.對住預后估計；,.,7.上級醫(yī)師（主任，主治醫(yī)師）查房記錄；應(yīng)包括癥狀、體征及輔助檢查，還應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見及處理原則。,.,會診記錄 1.小型會診（一人）：由會診醫(yī)生書寫會診記錄，標明會診科室，如“消化內(nèi)科會診”；會診內(nèi)容包、括簡要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見并分項逐條書寫；會診醫(yī)生簽名、蓋章。 2.集體會診：由經(jīng)治醫(yī)生書寫，在橫行適中位置標明“會診記錄”，標明日期、時間；參

13、加人員，會診醫(yī)師對病史及體征的補充和診治意見（按發(fā)言順序記錄）,.,8.每次記錄開始要注明日期及時間，記錄結(jié)束要簽寫記錄人姓名。上級醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核簽字。 9.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項。,.,交班小結(jié)和接班記錄：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時書寫） 1.交班記錄：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成。 2.交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班小結(jié) 書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。,.,3.交班記錄扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，尚未

14、能及時施的診療操作、檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見，解決方法和其他注意事項。,.,4.接班記錄在復習病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再次詢問病史和體格檢查，力求簡明，避免過多重復，著重今后診斷及治療的具體計劃和注意事項。,.,轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄 轉(zhuǎn)科記錄： 經(jīng)治醫(yī)生書寫；在橫行適中位置標明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”， 內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會診意見，并經(jīng)上級醫(yī)師審閱蓋章。,.,接收記錄： 轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時內(nèi)書寫，并在橫行適中位置標明“接收記錄”， 內(nèi)容包括一般項目（姓名、性別、年齡）、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問診和體檢

15、結(jié)果，今后的診療計劃。,.,術(shù)前討論記錄 1.一般項目（姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號）。 2.簡要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 3.手術(shù)指征。 4.手術(shù)前討論（按發(fā)言先后順序詳細記載）。 5.術(shù)前準備情況。,.,6.擬施手術(shù)名稱、麻醉方式及手術(shù)時間。 7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險、意外及處理措施。 8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書。,.,手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書寫，于術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括： 1.一般項目：手術(shù)日期、起止時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項目。 2.手術(shù)經(jīng)過：術(shù)時病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切

16、口部位、方向、長度；解剖層次及止血方式。 3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時，須詳細記錄。并在術(shù)中向家屬交待。,.,出院記錄 姓名、性別、年齡、入院及出院日期、 、住院天數(shù)入院及出院診斷。 入院及出院時情況：主要病史、陽性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果 住院期間診治經(jīng)過，出院時情況（癥狀、體征，復查結(jié)果） 出院后醫(yī)囑,.,死亡病例討論記錄 一般于死亡1周后進行。應(yīng)由?？浦魅沃鞒?，內(nèi)容主要包括：討論時間，地點，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄（重點為診斷意見、死亡原因分析

17、、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對該病在診治上的方法。主持人總結(jié),.,第二節(jié) 門（急）診病歷,.,封面填寫要求完整 初診記錄主要內(nèi)容： 時間、主訴、簡要病史、重點體檢、 輔檢及結(jié)果、初診、處理、簽名 復診記錄：病情及體檢主要變化的內(nèi)容,.,病歷舉例 2007.12.30 11：00 急內(nèi) 反復上腹部疼痛4年，再發(fā)伴嘔血3小時。 4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時有夜間痛，進餐后可緩解。曾于當?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院就診。,.,查體：Bp80/50mmHg,P110次/分,貧血貌,雙肺呼吸音清,

18、心率110次/分,腹平軟,無壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。,.,初步診斷：1.上消化道出血 十二指腸潰瘍(A1) 治療原則: 1.輸血,補液,止血。 2.PPI及胃粘膜保護劑 抗?jié)冎委煛?住院醫(yī)師：王某,.,）知情同意書, 依法履行告知義務(wù)并立依據(jù) 適用范圍：危重病情、手術(shù)、特檢、 特療、 美容等 告知對象：病人、近親屬、 法定代理人關(guān)系人 告知內(nèi)容：病情、措施、目的、名稱 可出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險等,.,教學查房,.,教學查房是醫(yī)學生畢業(yè)實習的重要內(nèi)容，是理論與實踐相結(jié)合的必須環(huán)節(jié)，對醫(yī)學生是否順利步入臨床有