肝病患者的營養(yǎng)支持

1、我說一下脂肪肝吧： 脂肪肝本身不是一種疾病,而是多種因素或疾病所造成的一種病理現(xiàn)象，如營養(yǎng)過?；蚍逝?、酗酒、糖尿病、高脂血癥、藥物作用、營養(yǎng)障礙、脂肪攝入過多等,都可能導致脂肪肝。 脂肪肝是一種可逆性病變，只要應對得當，脂肪肝會得到良好的控制甚至會消失。 脂肪肝患者應注意控制熱能攝入。對正常體重者、從事輕度活動者或肝炎恢復期患者，按照每天30 kcal/kg供能。對于肥胖或超重者，每天供給2025 kcal熱量有利于體重控制和肝功能恢復。碳水化合物可刺激肝臟大量合成脂肪酸，是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此，相對于降低脂肪來說,控制碳水化合物的攝入，更有利于減輕體重和治療脂肪肝，特別要禁食含糖

2、量高的食物，適當補充蔬菜、低糖水果等。 脂肪肝患者應適當?shù)靥岣叩鞍踪|攝入量。含充足蛋白質的膳食可以避免體內蛋白質流失，有利于肝細胞的修復與再生，并可糾正低蛋白血癥和防止肝細胞進一步受損。蛋白質有較高的食物特殊動力作用，可刺激新陳代謝。適當提高飲食中蛋白含量，有利于減輕體重。一般推薦蛋白質每天供給量為1.51.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉類、豆類及其制品皆可提供充足蛋白質。如果患者的肝功能異常，應以豆類及豆制品為主要蛋白來源,限制肉類食品的攝入。 脂肪肝患者應適量控制脂肪和膽固醇攝入。 脂肪攝入過量，熱能難以控制，對減輕體重不利。但脂肪中的必需脂肪酸參與磷脂的合成，能使脂肪從肝內運出，對預防脂

3、肪肝有利。因此給予適量脂肪，一般推薦每天4050 g左右。植物油不含膽固醇，對治療脂肪肝有益。對一些高膽固醇食物,如動物的內臟、油脂和皮，以及魚子、蛋黃等應嚴格限制。 最后，脂肪肝患者還應注意補充維生素、礦物質和膳食纖維，有利于代謝廢物的排出和體重控制。肝病患者的營養(yǎng)支持肝臟是人體最大的代謝器官,它廣泛參與體內復雜的生化過程,包括碳水化合物、脂肪和蛋白質等的代謝、維生素的儲存和激活、解毒和產生代謝廢物等。肝臟患病時將出現(xiàn)復雜的營養(yǎng)素代謝改變,尤其在終末期肝病(end stage liver disease, ESLD)或肝功能衰竭的患者體內,肝臟功能嚴重受損極大地影響了機體物質和能量代謝,因而

4、普遍導致較嚴重的營養(yǎng)不良。因此,對肝臟疾病或肝功能不全患者,應根據(jù)疾病情況、代謝改變及營養(yǎng)狀況,選擇合適的能源物質和營養(yǎng)支持途徑,進行合理的營養(yǎng)支持。 肝臟疾病患者的代謝改變 肝臟是機體重要的代謝器官,各種肝臟疾病可不同程度地損害肝臟功能,從而引起機體能量代謝的改變,以及碳水化合物、蛋白質及脂肪等物質代謝的改變。 能量代謝改變 肝臟疾病時肝糖原含量下降,糖異生作用明顯增強,機體從以葡萄糖為主要能源轉化為以脂肪作為主要能源,從而引起機體能量消耗改變。有研究報道,存在營養(yǎng)不良的肝功能不全的患者,普遍有能量消耗增加的現(xiàn)象,約1/3 ESLD患者處于高代謝狀態(tài),而且處于高代謝狀態(tài)的患者往往預后較差。

5、碳水化合物代謝改變 肝臟疾病或肝功能不全時,機體糖原貯存、葡萄糖氧化利用和血糖調節(jié)均發(fā)生相應改變?，F(xiàn)已證明,肝硬化患者常有葡萄糖耐量異常,并伴有高胰島素和高胰高糖素血癥,部分患者可出現(xiàn)型糖尿病表現(xiàn),并稱之為肝源性糖尿病,這主要與胰島素抵抗和葡萄糖耐量異常有關。肝硬化患者還會出現(xiàn)胰高糖素和胰島素的不平衡,即胰島素與胰高血糖素的比值下降,造成胰高血糖素和胰島素的進一步失衡,影響機體的碳水化合物代謝。低血糖可發(fā)生于大量肝細胞壞死的病例(如暴發(fā)性肝衰竭)或慢性營養(yǎng)不良的酒精性肝硬化患者中,這些患者短期禁食即可引起低血糖,這主要是由于肝臟糖異生作用喪失。嚴重低血糖常會帶來致命的后果,可導致顯著的高氨基酸

6、血癥和乳酸性酸中毒。 蛋白質、氨基酸代謝改變 肝臟是人體重要的蛋白質合成器官,肝臟疾病時蛋白質代謝改變最主要表現(xiàn)是白蛋白合成減少、氨基酸代謝異常和尿素合成變化。急性肝臟疾病時,由于病程短,對白蛋白合成影響不大。肝硬化時,由于有效肝細胞總數(shù)減少和肝細胞代謝障礙,導致血清白蛋白合成下降,出現(xiàn)低白蛋白血癥。另一方面,肝硬化時進入肝臟的氨基酸含量下降,胰島素和胰高血糖素的平衡失調,均可影響蛋白合成和分解,以及肝內氨基酸、氨和尿素的合成。 肝硬化患者血漿氨基酸譜發(fā)生改變,支鏈氨基酸(BCAA)水平下降,而血漿芳香氨基酸(AAA)濃度升高,從而造成BCAA與AAA的比值(Fisher比)下降。肝功能不全患

7、者血漿中BCAA濃度下降是由于外周組織中BCAA消耗增加,而AAA濃度增加是由于肝臟清除AAA能力下降所致。AAA是生胺性神經(jīng)遞質的前體,可通過L-系統(tǒng)轉運以穿過血腦屏障,從而引起肝性腦病。臨床上,血漿中Fisher比常被用來作為肝臟疾病期間蛋白質代謝異常和肝性腦病嚴重程度的參考指標。正常情況下,Fisher比值為3.54.0。在肝硬化或肝功能不全的患者中,Fisher比值降低。在肝性腦病或深度肝昏迷的患者中,Fisher比值可小于1。 脂肪代謝改變 肝臟是進行脂肪代謝、游離脂肪酸氧化和利用的重要器官,也是脂蛋白、大部分載脂蛋白的主要合成、分泌、降解及轉運場所。肝臟疾病時可引起血漿總脂肪酸濃度

8、下降和多不飽和脂肪酸缺乏,血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高,過量的甘油三酯則以脂肪小滴形式貯存,從而導致脂肪肝。肝臟疾病時,脂蛋白代謝異常、載脂蛋白合成障礙,可出現(xiàn)高甘油三酯血癥,膽固醇酯及LDL的顯著下降,這些均是肝細胞嚴重受損的征象,提示預后不良。 脂肪肝患者的營養(yǎng)支持 脂肪肝本身不是一種疾病,而是多種因素或疾病所造成的一種病理現(xiàn)象,如營養(yǎng)過剩或肥胖、酗酒、糖尿病、高脂血癥、藥物作用、營養(yǎng)障礙、脂肪攝入過多等,都可能導致脂肪肝。 脂肪肝是一種可逆性病變,只要應對得當,脂肪肝會得到良好的控制甚至會消失。 脂肪肝患者應注意控制熱能攝入。對正常體重者、從事輕度活動者或肝炎恢復期患者,按照每天30 k

9、cal/kg供能。對于肥胖或超重者,每天供給2025 kcal熱量有利于體重控制和肝功能恢復。碳水化合物可刺激肝臟大量合成脂肪酸,是造成肥胖和脂肪肝的重要因素。因此,相對于降低脂肪來說,控制碳水化合物的攝入,更有利于減輕體重和治療脂肪肝,特別要禁食含糖量高的食物,適當補充蔬菜、低糖水果等。 脂肪肝患者應適當?shù)靥岣叩鞍踪|攝入量。含充足蛋白質的膳食可以避免體內蛋白質流失,有利于肝細胞的修復與再生,并可糾正低蛋白血癥和防止肝細胞進一步受損。蛋白質有較高的食物特殊動力作用,可刺激新陳代謝。適當提高飲食中蛋白含量,有利于減輕體重。一般推薦蛋白質每天供給量為1.51.8 g/kg。膳食中蛋、奶、肉類、豆類

10、及其制品皆可提供充足蛋白質。如果患者的肝功能異常,應以豆類及豆制品為主要蛋白來源,限制肉類食品的攝入。 脂肪肝患者應適量控制脂肪和膽固醇攝入。 脂肪攝入過量,熱能難以控制,對減輕體重不利。但脂肪中的必需脂肪酸參與磷脂的合成,能使脂肪從肝內運出,對預防脂肪肝有利。因此給予適量脂肪,一般推薦每天4050 g左右。植物油不含膽固醇,對治療脂肪肝有益。對一些高膽固醇食物,如動物的內臟、油脂和皮,以及魚子、蛋黃等應嚴格限制。 最后,脂肪肝患者還應注意補充維生素、礦物質和膳食纖維,有利于代謝廢物的排出和體重控制。 重癥肝炎患者的營養(yǎng)支持 重癥肝炎起病急驟,數(shù)天內病情可迅速惡化,給營養(yǎng)支持造成很大困難。一方

11、面,由于存在顱內高壓,兒茶酚胺、皮質激素釋放增加,患者處于高分解代謝的應激狀態(tài),對營養(yǎng)的需求增加。另一方面,由于肝細胞嚴重損壞,肝功能急劇退化,機體無法耐受營養(yǎng)物質的大量攝入,同時還需要嚴格限制水攝入量以免加重腦水腫。此時,營養(yǎng)支持應注意循序漸進。 開始時僅給患者輸注10%葡萄糖以防止低血糖發(fā)生,緩解高分解代謝狀況。如果患者未發(fā)生腸梗阻,則可通過管飼進行腸內喂養(yǎng)。如果患者發(fā)生麻痹性腸梗阻,則需對其進行腸外營養(yǎng)支持。如果患者伴有嚴重的肝性腦病,可通過提供葡萄糖和脂肪乳劑以保證足夠熱量,但要限制蛋白質攝入。一般初始的蛋白質攝入量為每天0.6 g/kg,應用標準的平衡型氨基酸制劑即可,需監(jiān)測機體氮平

12、衡,目標的熱量供應量為每天3035 kcal/kg。如果患者處于負氮平衡狀態(tài),且伴有較重的肝性腦病,則推薦應用BCAA 制劑,蛋白質攝入量仍為每天0.6 g/kg,并可根據(jù)患者的改善情況逐漸增加其營養(yǎng)攝入量。 慢性肝炎患者的營養(yǎng)支持 慢性肝炎在我國十分常見,許多患者無明顯癥狀,特別是丙型肝炎患者。非特異的身體不適,厭食以及疲勞是主要的臨床表現(xiàn)。大部分慢性肝炎患者能正常進食,無需人工營養(yǎng)支持。慢性肝炎患者的飲食,以熱量充足、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化為宜。慢性肝炎及肝硬化患者飲食中應包含充足的蛋白質和類脂質以保護肝細胞,促進受破壞的肝細胞恢復和再生。對于有明顯厭食、納差或存在中、重度營養(yǎng)不

13、良的患者,可通過腸內或腸外途徑進行營養(yǎng)支持。推薦熱量攝入為每天3035 kcal/kg,蛋白質攝入為每天1.01.2 g/kg,以及足量的維生素。對于明顯水腫或腹水的患者,應限制鈉及液體攝入量。若患者出現(xiàn)肝性腦病癥狀,則蛋白質的攝入量應降為每天0.60.8 g/kg,營養(yǎng)支持時應采用BCAA制劑。肝硬化患者的營養(yǎng)支持 肝硬化患者營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良在肝硬化患者中十分常見,尤其是在失代償期患者中則更明顯。大樣本的臨床調查發(fā)現(xiàn),肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為27%87%。代償期的肝硬化患者中有30%左右存在不同程度的營養(yǎng)不良,失代償期的肝硬化患者中,營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80%。 營養(yǎng)物質攝入不足是進展期

14、肝硬化患者營養(yǎng)不良重要原因。肝硬化尤其是門靜脈高壓患者,往往伴有消化道淤血、黏膜水腫,因此營養(yǎng)物質的消化、吸收存在一定程度障礙。這類患者可反復出現(xiàn)上消化道出血,使得從消化道丟失的蛋白增加,出現(xiàn)貧血。此外,肝硬化患者常伴有一定程度肝功能受損,肝臟的蛋白合成能力下降,易引起蛋白質缺乏性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)物質代謝異常,包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰島素抵抗等都可引起肝硬化患者營養(yǎng)不良。研究證實,大部分肝硬化患者處于高代謝狀態(tài),對能量的需求增加。此外,限制鈉及蛋白質攝入也可引起營養(yǎng)不良。事實上,肝硬化患者營養(yǎng)不良是多種因素并存造成的,其中代謝異?？赡苁菍е聽I養(yǎng)不良最主要的病理因素。 肝硬化患者營

15、養(yǎng)支持方案 代償期肝硬化患者營養(yǎng)支持時通常無需限制蛋白攝入。一般推薦飲食中能量為每天3035 kcal/kg,蛋白質攝入量為每天1.2 g/kg。適當?shù)臓I養(yǎng)支持可改善機體氮平衡,縮短住院時間,改善患者肝功能。長期隨訪還發(fā)現(xiàn),經(jīng)過營養(yǎng)支持,患者肝性腦病的發(fā)生率降低,生存期延長。 失代償期肝硬化患者營養(yǎng)支持中首先遇到的問題是如何提供患者充足而合適的能量。目前認為,無應激狀態(tài)的失代償期肝硬化患者,能量的供給量為每天3035 kcal/kg,而應激狀況的失代償期肝硬化患者(如手術后、感染、消化道出血的患者等),能量的攝入量應降低到每天2530 kcal/kg甚至更低。由于過量能源物質攝入會帶來一系列的

16、嚴重后果,包括高糖血癥、高滲性病變和脂肪肝等,所以在失代償期肝硬化患者營養(yǎng)支持時應避免能量供給過剩。由于肝硬化患者普遍存在糖代謝異常,故失代償期肝硬化患者葡萄糖所占總能量的比例應適當降低,葡萄糖的輸注速度不宜超過每分鐘33.5 mg/kg,即每天葡萄糖供給量應少于180200 g,其余能量由脂肪乳劑提供。肝硬化時外源性脂肪代謝清除能力受限,長期應用脂肪乳劑對肝臟可能造成一定損害。中(長)鏈脂肪乳劑代謝迅速、氧化徹底、不在肝臟內沉積,因而被認為是肝硬化或肝功能不全患者更為理想的能源物質。應用脂肪乳劑值時,也應掌握脂肪乳劑的量和輸注速度,對于失代償期肝硬化患者,脂肪乳劑的應用量不宜超過每天1 g/

17、kg,輸注速度應控制在每小時0.10 g/kg左右。 失代償期肝硬化患者營養(yǎng)支持中另一個重要問題是如何提供患者充足而合適的氮量。目前推薦,對于無肝性腦病的失代償期肝硬化患者,蛋白質攝入量為每天1.01.2 g/kg。肝性腦病患者蛋白質攝入量降低至每天0.60.8 g/kg,當肝性腦病得到良好治療和控制后,蛋白質的攝入量可適當增加。富含支鏈氨基酸(BCAA)的制劑在肝性腦病患者中具有良好的效果,可調整血漿BCAA與芳香族氨基酸(AAA)的比值,改善肝性腦病癥狀。 營養(yǎng)支持的方式應首選經(jīng)口飲食,如果經(jīng)口無法獲得足夠的營養(yǎng)物質,則可以通過放置細而柔軟的鼻胃管或鼻腸管進行腸內營養(yǎng)。對需要長期營養(yǎng)支持的

18、患者,腸內營養(yǎng)可通過經(jīng)皮胃造瘺(PEG)或經(jīng)皮空腸造瘺(PEJ)的方式進行。如果患者存在胃腸道功能障礙、明顯吸收不良、嚴重營養(yǎng)障礙,或出現(xiàn)感染、消化道出血等并發(fā)癥時,則需要進行腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)適合于大多數(shù)等待肝移植的終末期肝病(ESLD)患者,對于那些需要嚴格限制液體量的患者尤為適用,但應避免長時間接受全腸外營養(yǎng)支持,因為其存在損害肝功能的潛在危險。對于存在吸入性肺炎危險的患者、肝性腦病患者和明顯衰竭的患者,腸外營養(yǎng)支持要優(yōu)于腸內營養(yǎng)支持。 肝移植患者的營養(yǎng)支持 肝移植已被公認為是治療終末期肝病的最有效方法。近年來,我國的肝移植手術方興未艾,肝移植數(shù)量每年不斷增加。隨著肝移植手術技術的不

19、斷提高和新型免疫抑制劑的應用,手術直接導致的并發(fā)癥逐漸減少,而許多圍手術期因素已成為影響肝移植成敗的關鍵。許多研究證明,肝移植圍手術期的營養(yǎng)狀態(tài)與術后轉歸密切相關,移植前后對患者進行合理的營養(yǎng)治療可改善移植患者預后。 肝移植患者代謝特點 肝移植患者的營養(yǎng)代謝特點應包括肝移植前的營養(yǎng)、代謝狀況和移植后機體代謝改變。移植前,大多數(shù)患者屬于ESLD,往往處于肝功能衰竭或肝功能不全失代償階段,機體的碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂,表現(xiàn)為肝糖原貯存減少、糖耐量下降、糖異生增強、血漿氨基酸譜紊亂、血氨升高、蛋白質合成障礙、肝內脂肪蓄積和浸潤等,最終產生營養(yǎng)不良。肝移植后,機體處于嚴重應激狀態(tài),移植肝的功

20、能尚未完全恢復,將導致機體出現(xiàn)一系列代謝變化。肝移植術后13天,移植肝處于“復灌”階段,此時稱為應激分解期。由于移植肝受熱缺血、冷缺血和灌洗保存的影響, 肝臟代謝功能受到嚴重損害,尤其是術后的前6 小時。此時移植肝的肝細胞內線粒體功能未恢復,利用葡萄糖的能力受限,優(yōu)先利用脂肪酸。手術后,由于機體處于嚴重應激狀態(tài), 各種促分解激素分泌增加,致使機體的能量需求增加。肝臟合成蛋白質功能下降,蛋白質氧化分解卻增強, 機體組織明顯消耗。此外,骨骼肌蛋白大量分解產生BCAA,并消耗供能,導致BCAA與AAA的比例失調。另一方面,肝臟的甘油三酯合成增加,而合成的脂蛋白減少,使脂肪運出肝臟受阻,導致肝脂肪浸潤

21、。肝移植3天后開始進入代謝合成期,此時各種分解激素水平降低,胰島素抵抗現(xiàn)象逐漸清除,移植肝的功能開始全面恢復,機體對葡萄糖、脂肪乳劑的利用開始增加。 肝移植術后的營養(yǎng)支持方案 移植后營養(yǎng)支持的方式應根據(jù)移植后不同時期或機體狀況進行選擇,具體方法包括腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng),或腸內與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應用的方式。在移植術后13 天, 移植肝正在“復灌”, 機體處于應激狀態(tài),尤其是術后6 小時,移植肝對葡萄糖的利用力有限,故只能輸注少量葡萄糖(100 g/d) 以供應能量,再適當輸入BCAA含量較高的氨基酸液,并注意補充電解質以保護水、電解質平衡,維護機體內環(huán)境穩(wěn)定。另一方面,肝移植術后早期患者腸道功能尚未完全