胃腸黏膜內(nèi)PH監(jiān)測(cè)

1、胃腸黏膜內(nèi)PH監(jiān)測(cè),目標(biāo):,實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)的臨床意義 PHi測(cè)壓方法、注意環(huán)節(jié) PHi的正常值 PHi的臨床應(yīng)用,胃腸黏膜內(nèi)PH（PHi） 監(jiān)測(cè) 是在20世紀(jì)80年代末正式用于臨 床的一項(xiàng)新的循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)。,是組織供氧的重要指標(biāo),多臟器功能障礙的 病人胃腸道缺血可 高達(dá)80%以上,Swan-Ganz導(dǎo)管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),整體監(jiān)測(cè),反映機(jī)體在循環(huán)和代謝方面的概貌,不能反映胃腸缺血的監(jiān)測(cè)問(wèn)題,實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)的臨床意義,人們很早知道，在伴有缺血、缺氧 的病理狀態(tài)下，機(jī)體為維持心腦等所 謂“生命器官”的灌注和氧供，而發(fā)生 選擇性血管收縮 ，胃腸道即是受到 這種影響的最重要的內(nèi)臟器官之一。

2、,胃腸道缺血,食物的傳輸、消化和吸收功能,黏膜炎癥、潰瘍、出血和壞死,引起腸壁壞死穿孔,膿毒癥和MODS,胃腸上皮細(xì)胞缺血、壞死,可導(dǎo)致黏膜通透性增加,腸道內(nèi)細(xì)菌，內(nèi)毒素 獲得入侵機(jī)體的途徑,胃腸道成為持續(xù)輸送 強(qiáng)烈致炎物質(zhì)的刺激源,誘發(fā)膿毒癥和MODS,胃腸道是一個(gè)消化、 吸收器官，而且是 巨大的潛在的污染源,胃腸道黏膜是一道分隔內(nèi) 外環(huán)境、抵御細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)侵襲的重要免疫學(xué)屏障。,診斷胃黏膜損 傷最可靠的依據(jù),纖維胃鏡直視下看到 胃黏膜潰爛并發(fā)出血,應(yīng)激出血指標(biāo),嘔 血,嘔咖啡色胃液、血性胃液,潛血試驗(yàn)（+）,出血量的多少與胃黏膜損傷呈正相關(guān),在組織缺氧時(shí)，胃腸道黏膜最先受累；

3、機(jī)體缺氧改善時(shí)胃腸道黏膜最后緩解；,PHi不僅僅反映局部器官的氧合狀態(tài)， 而且用于監(jiān)測(cè)危重病人全身組織的氧 合情況，判斷其預(yù)后。,PHi測(cè)壓管的種類：,放置胃腔內(nèi) 放置乙狀結(jié)腸內(nèi),放置胃內(nèi)測(cè)壓管的方法,排空囊內(nèi)氣體,按插入胃管的常規(guī)方法插入測(cè)壓管至胃腔,并經(jīng)X線拍片確認(rèn),向囊內(nèi)注入4mlNS，關(guān)閉導(dǎo)管，準(zhǔn)確記錄注入時(shí)間,30-90min后抽出囊內(nèi)NS，前1.5ml被認(rèn)為 是死腔內(nèi)液體應(yīng)棄去，保留后2.5ml作血?dú)鈾z測(cè),同時(shí)抽取動(dòng)脈血?dú)?將NS中PCO2值和動(dòng)脈血中HCO-3代入 HendersonHassbalch公式進(jìn)行計(jì)算 Phi=6.1+ (Hco-3a/0.03xPCO2ss) （注：

4、PCO2ss為校正值，與NS在胃腸中的平衡時(shí)間有關(guān),測(cè)壓時(shí)注意幾個(gè)環(huán)節(jié):,操作過(guò)程需注意避免與空氣接觸,排氣排液過(guò)程應(yīng)充分利用三通開(kāi)關(guān),不需將注射器取下.在抽吸囊內(nèi)氣體和液體時(shí),在形成負(fù)壓后要立即關(guān)閉開(kāi)口,在完成一次檢測(cè)后,必須保證囊內(nèi)無(wú)氣體進(jìn)入,以便進(jìn)行后續(xù)檢測(cè) 可進(jìn)食的病人應(yīng)在檢測(cè)前90min前禁食,胃內(nèi)出血控制前不宜檢測(cè) 生理鹽水與動(dòng)脈血?dú)獗仨毻瑫r(shí)送檢,測(cè)壓應(yīng)注意的問(wèn)題,任何引起胃內(nèi)壓增加的活動(dòng)，如翻身、坐起均會(huì)影響Phi測(cè)量結(jié)果，所以測(cè)量過(guò)程中應(yīng)保持患者休息、仰臥位。 返流的堿性腸液與胃酸中和后所產(chǎn)生的額外的CO2對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大，但檢測(cè)過(guò)程中禁止用抗酸劑。 應(yīng)使用相同型號(hào)和品牌的血

5、氣機(jī)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，以減少誤差。,PHi正常值：,PHi=7.35-7.45為正常范圍 其正常值及臨床意義的低限尚未完全確定 PHi7.32則為最低限，此值可信度達(dá)90%以上,實(shí)驗(yàn)方法：,本組觀察了28例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、感染患者 PHi的變化及胃黏膜損傷的情況。 結(jié)果表明在術(shù)后的2d中，患者PHi值總的呈下降趨勢(shì)，第3天雖略有回升，但仍低于正常。另外，從時(shí)間方面看，胃黏膜損傷的發(fā)生率在術(shù)后3d內(nèi)并無(wú)明顯差異，但明顯出血率在第2天明顯較第1天增高，第3天較第2天略有降低；以Phi值高低于胃黏膜損傷情況進(jìn)行比較時(shí)，亦發(fā)現(xiàn)Phi愈低、胃黏膜損傷情況嚴(yán)重。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果： 分別以PHi7.35及7.30為界，

6、比較患者明顯出血的發(fā)生情況,存活組及死亡組的PHi趨勢(shì)分析：,兩組病人治療效果比較,PHi監(jiān)測(cè)結(jié)果:,PHi7.30患者其并發(fā)癥、MODS、死亡率明顯高于PHi7.30患者。 PHi持續(xù)監(jiān)測(cè)，臨床意義較早期監(jiān)測(cè)意義大 一直正常或升高趨勢(shì)病死率低。,實(shí)施PHi監(jiān)測(cè)的意義：,PHi判斷復(fù)蘇和循環(huán)治療是否徹底安全 胃腸血運(yùn)能更敏感的反映循環(huán)變化，目前將全身監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常，而PHi仍低的為“隱性代償休克” “隱性代償休克”造成粘膜屏障損害，誘發(fā)膿毒血癥和MODS 復(fù)蘇的努力應(yīng)持續(xù)至Phi狀態(tài)被糾正,隱性代償休克,胃腸黏膜屏障損害,細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,誘發(fā)膿毒癥、MODS,PHi監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用:,進(jìn)一步評(píng)價(jià)PHi的敏感性：PHi監(jiān)測(cè)與病人預(yù)后關(guān)系進(jìn)行較:Alarik報(bào)告30例膿毒癥病人,15例發(fā)生MODS,15例死亡病人中12例為MODS。由此可見(jiàn)PHi可以獨(dú)立預(yù)測(cè)MODS的發(fā)生和病人死亡,其敏感性88%。 作為危重病人預(yù)后早期預(yù)測(cè)指標(biāo)和指導(dǎo)治療指標(biāo)： 入科是PHi值低的病人37%在72小時(shí)內(nèi)死亡；PHi7.32,病人全部存活。 預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生：PHi低的病人容易發(fā)生膿毒癥和多器官障礙傾