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文檔簡(jiǎn)介

1、病例一,男,63歲,因血糖升高5年入院 既往有乙肝、血吸蟲(chóng)及高血壓病史 實(shí)驗(yàn)室檢查:CA125升高。,肝右葉見(jiàn)類(lèi)圓形混雜稍低密度灶,邊界欠清,大小約10.6*7.5cm,增強(qiáng)邊緣及內(nèi)部不規(guī)則分隔中度強(qiáng)化液性成分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化,病灶見(jiàn)多發(fā)穿行肝動(dòng)脈分支。肝右葉包膜下另見(jiàn)小稍低密度灶,直徑約1.0cm,增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。,術(shù)中所見(jiàn): 肝右葉可觸及10cm*10cm腫塊,質(zhì)地硬,周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶。,病理結(jié)果: “肝右葉”結(jié)合病史及免疫組化考慮差分化膽管細(xì)胞癌伴肉瘤樣變,病例二,男性,68歲,發(fā)熱10天入院 既往有高血壓、糖尿病病史 實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞及CRP增高。,肝右葉見(jiàn)一大小約7*8cm不均勻低密度影,

2、周?chē)辰绮磺宄?,增?qiáng)呈分隔樣強(qiáng)化,分隔粗細(xì)不均勻,鄰近可疑膽管擴(kuò)張,,肝右葉見(jiàn)斑片狀異常信號(hào),大小約62*71*51mm,T1WI呈不均勻低信號(hào),T2WI呈稍高信號(hào)、其內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)片狀高信號(hào),肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張。,未手術(shù),穿刺引流出膿液 抗感染治療有效,病例三,男,42歲,右上腹不適一月入院 既往有乙肝病史 實(shí)驗(yàn)室檢查:AFP增高,肝右葉片狀低密度影,范70mm56mm,增強(qiáng)后見(jiàn)不均勻強(qiáng)化,其內(nèi)見(jiàn)分隔,分隔有強(qiáng)化,鄰近肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,術(shù)中所見(jiàn): 肝右葉可觸及8*6*6cm腫塊,質(zhì)地硬,周?chē)匆?jiàn)衛(wèi)星灶。,病理結(jié)果: “肝臟”差分化癌,結(jié)合病史及免疫組化考慮膽管細(xì)胞癌,肉瘤樣亞型。,肝膿腫(absces

3、s of liver),是肝組織的局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病微生物的不同分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等,以細(xì)菌性肝膿腫多見(jiàn)。患者可出現(xiàn)肝和全身的炎癥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)。,常見(jiàn)的細(xì)菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌,少見(jiàn)的有腸炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌。肝右葉膿腫多于左葉。起初以多發(fā)小的膿腫開(kāi)始,最后融合形成大膿腫。急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤(rùn),進(jìn)一步白細(xì)胞崩解,組織液化壞死,形成膿腔。周?chē)庋拷M織增生形成膿腫壁,膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴(kuò)散的作用。膿腫壁周?chē)谓M織可有水腫。如炎癥反應(yīng)停止,膿腫吸收而

4、痊愈。病變發(fā)展,則膿腫不斷擴(kuò)大,甚至穿破、侵犯周?chē)M織器官引起繼發(fā)性膿腫,如繼發(fā)膈下膿腫、膿胸、肺膿腫等。膿腫常為單發(fā),也可為多發(fā);多為單房,少數(shù)為多房,為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織分隔而成。,CT:平掃顯示肝實(shí)質(zhì)圓形或類(lèi)圓形低密度病灶,中央為膿腔,密度均勻或不均勻,CT值高于水而低于肝。20的膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡,有時(shí)可見(jiàn)液平面。環(huán)繞膿腔可見(jiàn)密度低于肝而高于膿腔的環(huán)狀影為膿腫壁。 急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶,邊緣模糊。對(duì)比增強(qiáng)CT,動(dòng)脈期膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化,門(mén)靜脈期及延遲期掃描,膿腫壁仍進(jìn)一步持續(xù)強(qiáng)化,周?chē)[帶也逐漸強(qiáng)化,膿腔在各期均無(wú)強(qiáng)化。在動(dòng)脈期,環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁和周?chē)鸁o(wú)強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成

5、了所謂環(huán)征,90膿腫出現(xiàn)環(huán)征。一般多見(jiàn)雙環(huán)征(水腫帶+膿腫壁),周?chē)鷽](méi)有水腫則呈單環(huán)。如果膿腫壁的內(nèi)層由壞死組織構(gòu)成而無(wú)強(qiáng)化,外層由纖維肉芽組織構(gòu)成呈明顯增強(qiáng),則可見(jiàn)膿腔外周的低密度環(huán)和周?chē)兔芏鹊乃[帶之間有一強(qiáng)化的膿腫壁外層環(huán),即所謂三環(huán)征。環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。有時(shí)在膿腫早期液化未形成,膿腫可呈軟組織腫塊,與腫瘤不易區(qū)別。,MRI:肝膿腫的MRI表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形的病灶,膿腔在T1WI呈均勻或不均勻的低信號(hào),T2WI表現(xiàn)極高信號(hào)。環(huán)繞周?chē)哪撃[壁,在T1WI上信號(hào)強(qiáng)度高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì),T2WI表現(xiàn)中等信號(hào)。膿腫壁外側(cè)的水腫帶T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈明顯高信號(hào)。

6、Gd-DTPA對(duì)比多期增強(qiáng)檢查,膿腫的強(qiáng)化表現(xiàn)類(lèi)似多期增強(qiáng)檢查CT所見(jiàn)。,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma ICC),起源于肝內(nèi)二級(jí)膽管及以遠(yuǎn)的末梢膽管上皮細(xì)胞。多單發(fā),可多發(fā);圓形、類(lèi)圓形、分葉或形態(tài)不規(guī)則;大多邊界模糊。 好發(fā)于肝左葉,男性略高于女性,多發(fā)生于50-60歲,臨床表現(xiàn)不典型,常以上腹不適或捫及腹部包塊首發(fā),可伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石及手術(shù)史,一般不伴肝炎、肝硬化病史,實(shí)驗(yàn)室缺乏特異腫瘤標(biāo)志物,,目前臨床依據(jù)大體形態(tài)將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為 型:腫塊型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型,臨床常見(jiàn)類(lèi)型多為前 種。 平掃通常表現(xiàn)為邊界不清的低密度結(jié)節(jié),與腫瘤

7、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),缺乏纖維包膜有關(guān)。 病理上肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌瘤內(nèi)更低密度區(qū)證實(shí)為囊變、壞死及黏液聚集。,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期顯示腫瘤邊緣輕度環(huán)狀強(qiáng)化,且病灶中心出現(xiàn)不同程度條狀、片狀強(qiáng)化,門(mén)脈期網(wǎng)格狀增強(qiáng),延遲期病灶漸進(jìn)性、向心性增強(qiáng),但始終未見(jiàn)填充。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的這種強(qiáng)化特征與腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布不同有關(guān),有其特征性。 在腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細(xì)胞和少數(shù)纖維組織組成,而在腫瘤的中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成,惡性腫瘤細(xì)胞在其中分布稀疏。 成活的惡性腫瘤細(xì)胞是腫瘤早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ),纖維組織是腫瘤延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。 由于造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散慢,即經(jīng)血管進(jìn)入纖維間質(zhì)內(nèi)

8、的過(guò)程較慢,從纖維間質(zhì)內(nèi)再經(jīng)血管清除也慢,這樣就可能導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌產(chǎn)生延遲強(qiáng)化的現(xiàn)象。 且延遲強(qiáng)化的程度也是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。,鑒別診斷,1.肝細(xì)胞癌:多有乙肝、肝硬化病史,AFP多升高,病灶較ICC清楚,膽管擴(kuò)張少見(jiàn)。強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)快出。 2.肝轉(zhuǎn)移瘤:一般多發(fā)、病灶小且分布均勻,多可找到原發(fā)灶。 3.肝血管瘤:強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)慢出,延遲后等密度充填,ICC大部分未被充填,4.肝局灶性結(jié)節(jié)增生:為富血供,??梢?jiàn)到中央疤痕征 5.肝細(xì)胞腺瘤:多發(fā)生在長(zhǎng)期口服避孕藥的女性;肝腺瘤有自發(fā)破裂出血的傾向,可出現(xiàn)腹痛及出血性休克,好發(fā)于右肝,多單發(fā),邊界清楚,有包膜。肝腺瘤為富血供腫瘤,在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)上與FNH相仿,但缺乏FNH中央瘢痕。 6.肝炎性病變: 肝膿腫:強(qiáng)化特點(diǎn)與ICC較相似,臨床高熱、白細(xì)胞升高等 肝結(jié)核:多于肝周,低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀,多伴身體其他部位結(jié)核灶 肝炎性假瘤 邊緣較清楚不規(guī)則或啞鈴狀或怪異狀低密度灶,總 結(jié),肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝膿腫在影像學(xué)上的表現(xiàn)有很

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