肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝膿腫鑒別診斷

1、病例一,男，63歲，因血糖升高5年入院 既往有乙肝、血吸蟲及高血壓病史 實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125升高。,肝右葉見類圓形混雜稍低密度灶，邊界欠清，大小約10.6*7.5cm，增強(qiáng)邊緣及內(nèi)部不規(guī)則分隔中度強(qiáng)化液性成分未見明顯強(qiáng)化，病灶見多發(fā)穿行肝動脈分支。肝右葉包膜下另見小稍低密度灶，直徑約1.0cm，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化。,術(shù)中所見: 肝右葉可觸及10cm*10cm腫塊，質(zhì)地硬，周圍見衛(wèi)星灶。,病理結(jié)果: “肝右葉”結(jié)合病史及免疫組化考慮差分化膽管細(xì)胞癌伴肉瘤樣變,病例二,男性，68歲，發(fā)熱10天入院 既往有高血壓、糖尿病病史 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及CRP增高。,肝右葉見一大小約7*8cm不均勻低密度影，

2、周圍境界不清楚，增強(qiáng)呈分隔樣強(qiáng)化，分隔粗細(xì)不均勻，鄰近可疑膽管擴(kuò)張，,肝右葉見斑片狀異常信號，大小約62*71*51mm，T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈稍高信號、其內(nèi)見點(diǎn)片狀高信號，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張。,未手術(shù)，穿刺引流出膿液 抗感染治療有效,病例三,男，42歲，右上腹不適一月入院 既往有乙肝病史 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP增高,肝右葉片狀低密度影，范70mm56mm，增強(qiáng)后見不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見分隔，分隔有強(qiáng)化，鄰近肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,術(shù)中所見： 肝右葉可觸及8*6*6cm腫塊，質(zhì)地硬，周圍未見衛(wèi)星灶。,病理結(jié)果： “肝臟”差分化癌，結(jié)合病史及免疫組化考慮膽管細(xì)胞癌，肉瘤樣亞型。,肝膿腫(absces

3、s of liver),是肝組織的局限性化膿性炎癥。根據(jù)致病微生物的不同分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫等，以細(xì)菌性肝膿腫多見?；颊呖沙霈F(xiàn)肝和全身的炎癥反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛、觸痛以及發(fā)熱、白細(xì)胞升高等急性感染表現(xiàn)。,常見的細(xì)菌有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，少見的有腸炎桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌。肝右葉膿腫多于左葉。起初以多發(fā)小的膿腫開始，最后融合形成大膿腫。急性期局部肝組織充血、水腫、大量白細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步白細(xì)胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔。周圍肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁具有吸收膿液和限制炎癥擴(kuò)散的作用。膿腫壁周圍肝組織可有水腫。如炎癥反應(yīng)停止，膿腫吸收而

4、痊愈。病變發(fā)展，則膿腫不斷擴(kuò)大，甚至穿破、侵犯周圍組織器官引起繼發(fā)性膿腫，如繼發(fā)膈下膿腫、膿胸、肺膿腫等。膿腫常為單發(fā)，也可為多發(fā)；多為單房，少數(shù)為多房，為膿腫內(nèi)纖維肉芽組織分隔而成。,CT:平掃顯示肝實(shí)質(zhì)圓形或類圓形低密度病灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高于水而低于肝。20的膿腫內(nèi)出現(xiàn)小氣泡，有時可見液平面。環(huán)繞膿腔可見密度低于肝而高于膿腔的環(huán)狀影為膿腫壁。 急性期膿腫壁外周可出現(xiàn)環(huán)狀水腫帶，邊緣模糊。對比增強(qiáng)CT，動脈期膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期掃描，膿腫壁仍進(jìn)一步持續(xù)強(qiáng)化，周圍水腫帶也逐漸強(qiáng)化，膿腔在各期均無強(qiáng)化。在動脈期，環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁和周圍無強(qiáng)化的低密度水腫帶構(gòu)成

5、了所謂環(huán)征，90膿腫出現(xiàn)環(huán)征。一般多見雙環(huán)征(水腫帶+膿腫壁)，周圍沒有水腫則呈單環(huán)。如果膿腫壁的內(nèi)層由壞死組織構(gòu)成而無強(qiáng)化，外層由纖維肉芽組織構(gòu)成呈明顯增強(qiáng)，則可見膿腔外周的低密度環(huán)和周圍低密度的水腫帶之間有一強(qiáng)化的膿腫壁外層環(huán)，即所謂三環(huán)征。環(huán)征和膿腫內(nèi)的小氣泡為肝膿腫的特征性表現(xiàn)。有時在膿腫早期液化未形成，膿腫可呈軟組織腫塊，與腫瘤不易區(qū)別。,MRI：肝膿腫的MRI表現(xiàn)為圓形或類圓形的病灶，膿腔在T1WI呈均勻或不均勻的低信號，T2WI表現(xiàn)極高信號。環(huán)繞周圍的膿腫壁，在T1WI上信號強(qiáng)度高于膿腔而低于肝實(shí)質(zhì)，T2WI表現(xiàn)中等信號。膿腫壁外側(cè)的水腫帶T1WI呈低信號、T2WI呈明顯高信號。

6、Gd-DTPA對比多期增強(qiáng)檢查，膿腫的強(qiáng)化表現(xiàn)類似多期增強(qiáng)檢查CT所見。,肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）,起源于肝內(nèi)二級膽管及以遠(yuǎn)的末梢膽管上皮細(xì)胞。多單發(fā)，可多發(fā)；圓形、類圓形、分葉或形態(tài)不規(guī)則；大多邊界模糊。 好發(fā)于肝左葉，男性略高于女性，多發(fā)生于50-60歲，臨床表現(xiàn)不典型，常以上腹不適或捫及腹部包塊首發(fā)，可伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石及手術(shù)史，一般不伴肝炎、肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室缺乏特異腫瘤標(biāo)志物，,目前臨床依據(jù)大體形態(tài)將肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為 型：腫塊型、管周浸潤型和管內(nèi)生長型，臨床常見類型多為前 種。 平掃通常表現(xiàn)為邊界不清的低密度結(jié)節(jié)，與腫瘤

7、呈浸潤性生長，缺乏纖維包膜有關(guān)。 病理上肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌瘤內(nèi)更低密度區(qū)證實(shí)為囊變、壞死及黏液聚集。,增強(qiáng)掃描動脈期顯示腫瘤邊緣輕度環(huán)狀強(qiáng)化，且病灶中心出現(xiàn)不同程度條狀、片狀強(qiáng)化，門脈期網(wǎng)格狀增強(qiáng)，延遲期病灶漸進(jìn)性、向心性增強(qiáng)，但始終未見填充。 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的這種強(qiáng)化特征與腫瘤的不同區(qū)域各種成分所占的比例和分布不同有關(guān)，有其特征性。 在腫瘤的外周主要由大量的惡性腫瘤細(xì)胞和少數(shù)纖維組織組成，而在腫瘤的中央?yún)^(qū)主要由纖維組織構(gòu)成，惡性腫瘤細(xì)胞在其中分布稀疏。 成活的惡性腫瘤細(xì)胞是腫瘤早期強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)，纖維組織是腫瘤延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。 由于造影劑在纖維組織間質(zhì)與血管之間彌散慢，即經(jīng)血管進(jìn)入纖維間質(zhì)內(nèi)

8、的過程較慢，從纖維間質(zhì)內(nèi)再經(jīng)血管清除也慢，這樣就可能導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌產(chǎn)生延遲強(qiáng)化的現(xiàn)象。 且延遲強(qiáng)化的程度也是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。,鑒別診斷,1.肝細(xì)胞癌：多有乙肝、肝硬化病史，AFP多升高，病灶較ICC清楚，膽管擴(kuò)張少見。強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)快出。 2.肝轉(zhuǎn)移瘤：一般多發(fā)、病灶小且分布均勻，多可找到原發(fā)灶。 3.肝血管瘤：強(qiáng)化特點(diǎn)為快進(jìn)慢出，延遲后等密度充填，ICC大部分未被充填,4.肝局灶性結(jié)節(jié)增生：為富血供，?？梢姷街醒氚毯壅?5.肝細(xì)胞腺瘤：多發(fā)生在長期口服避孕藥的女性；肝腺瘤有自發(fā)破裂出血的傾向，可出現(xiàn)腹痛及出血性休克，好發(fā)于右肝，多單發(fā)，邊界清楚，有包膜。肝腺瘤為富血供腫瘤，在動態(tài)增強(qiáng)上與FNH相仿，但缺乏FNH中央瘢痕。 6.肝炎性病變： 肝膿腫：強(qiáng)化特點(diǎn)與ICC較相似，臨床高熱、白細(xì)胞升高等 肝結(jié)核：多于肝周，低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，多伴身體其他部位結(jié)核灶 肝炎性假瘤 邊緣較清楚不規(guī)則或啞鈴狀或怪異狀低密度灶,總 結(jié),肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌和肝膿腫在影像學(xué)上的表現(xiàn)有很