CT在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

1、CT在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用,浙一醫(yī)院放射科,周先勇,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,一：CT掃描的技術(shù)參數(shù) 1、胸部CT掃描圖像是組織的重疊影像，是10mm、5mm、1mm組織的重疊。目前螺旋CT掃描16排以上掃描多可以在原始數(shù)據(jù)上薄層重建。8排以下無此功能。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2、部分容積效應(yīng) 在同一掃描層面內(nèi)含有兩種以上密度橫行走行而又相重疊物質(zhì)時，所測得CT值不能如實反應(yīng)其中任何一種物質(zhì)的CT值。 正常CT值 部分容積效應(yīng),浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,3、CT具有定量作用，用CT值表示，單位HU。 人體組織CT值： 骨皮質(zhì) +1000HU 軟組織 +20

2、 +80HU 液體 20 +20HU 水 0 脂肪 70 -90HU 空氣 -1000HU,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,4、窗寬WW與窗位WL WL： 該組織CT值的中心。 （需觀察某組織結(jié)構(gòu)細節(jié)） WW： 顯示器圖像上所包括16個灰階的CT值范圍。顯示器圖像肉眼可分辨。 即2000/16=125HU，即CT值相差125HU，人眼可分辨。 如調(diào)節(jié)WW至100，則可分辨CT值為100/16=6.25HU ，CT值差6.25HU,人眼可辨 一般縱隔窗 WW 200、WL 40 肺窗 WW 1500、 WL600,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,5、密度 ：高密度、等密度、低密度 （與同組織相比）。,浙

3、江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,二、CT平掃應(yīng)用 1、體檢 2、慢支、肺氣腫、肺大泡 3、氣胸 4、急性胸部外傷 5、胸片陰性，但臨床癥狀明顯 6、疾病治療后復(fù)查,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,三、CT增強應(yīng)用 1、胸部實質(zhì)性病變的診斷 2、肺門及縱隔淋巴結(jié)增大、轉(zhuǎn)移的診斷 3、肺血管性病變的診斷 4、肺穿活檢術(shù)前檢查,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,四 、增強掃描意義 1、縱隔、肺門血管及淋巴結(jié)平掃時很難區(qū)分，需注入造影劑后來區(qū)分，血管明顯強化，淋巴結(jié)可強化，也可不強化。 2、觀察肺內(nèi)腫瘤或縱隔內(nèi)腫瘤是否浸潤血管。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,3、

4、肺內(nèi)病變的診斷與鑒別診斷 肺癌CT增強掃描可呈均勻性強化、不均勻性強化和環(huán)狀強化。 均勻性強化的腫瘤無壞死、囊變。 不均勻性強化的腫瘤有壞死、囊變。 環(huán)狀強化有兩種表現(xiàn)： 腫瘤中央不強化，僅周邊強化，中央不強化代表腫瘤壞死；,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,腫瘤中央和周邊都強化，但周邊強化非常顯著，呈環(huán)狀強化，周邊顯著環(huán)狀強化部分為肺不張，中央部強化為腫瘤本身強化，腫瘤的強化程度低于周圍肺不張的強化。 肺癌的強化多為中度和高度強化，常規(guī)應(yīng)用劑量下肺癌增強后的CT值大約在70-100Hu，較平掃升高約30-50Hu。 少數(shù)腫瘤由于壞死和囊變較明顯可無強化。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,結(jié)核球CT增強

5、掃描可根據(jù)結(jié)核的不同時期有不同的強化特點： 干酪性壞死期不強化； 結(jié)核球包膜形成期見外周包膜強化，中央未見強化，稱包膜樣強化；,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,肉芽腫形成期可見明顯強化，但強化前后CT值增加小于60HU； 愈合期不強化。 其中包膜樣強化對結(jié)核球診斷有非常重要的診斷依據(jù)。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,炎癥或炎性假瘤的強化多呈顯著高度強化，強化后的CT值都超過100Hu，常在120Hu以上，強化程度比肺癌明顯，其增強前后CT值增加大于60HU。我們認為，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)動態(tài)增強掃描，若CT值超過120Hu，首先應(yīng)考慮炎癥或炎性假瘤、肺不張、良性腫瘤或某些轉(zhuǎn)移瘤（如甲狀腺瘤肺轉(zhuǎn)移等）。 炎性

6、假瘤以肺動脈供血為主，而腫瘤以支氣管動脈供血為主。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,肺穿刺活檢前，增強掃描觀察病變與大血管關(guān)系，觀察病變組織生長活躍部位提高陽性率，除外血管畸形。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,五、動態(tài)增強應(yīng)用 靜脈注射非離子型對比劑 100ml，以3ml/s的速率團注，于注藥后0s、30s、70s、120s、180s及480S分別對病灶中心作同層動態(tài)掃描采集。描繪并分析CT動態(tài)增強的時間密度曲線 的特點。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,惡性結(jié)節(jié)增強后CT值立即升高，2min形成強化高峰，然后逐漸下降，CT強化值2060HU 結(jié)核球增強后CT值呈水平直線或緩慢上升， 5min到達峰值，

7、CT強化值040HU 炎性結(jié)節(jié)CT值立即升高，5min形成強化高峰，然后逐漸下降，CT強化值大于60HU。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,六、CT在胸部血管性病變應(yīng)用 1、肺動脈栓塞。 2、動靜脈畸形。 3、動脈瘤。 4、肺段隔離癥。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,正常肺血管,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,兩側(cè)肺動脈栓塞,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,兩側(cè)肺動脈栓塞,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,主動脈夾層動脈瘤,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,七、淋巴結(jié) 1、胸內(nèi)正常

8、淋巴回流。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2、正常人體肺門縱隔內(nèi)可見淋巴結(jié)顯示，但其短軸直徑小于10mm ，平均直徑為4mm，最大位于隆突下淋巴結(jié)，直徑為7mm。 3、病理意義淋巴結(jié)應(yīng)短軸直徑大于10mm。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,短軸,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,4、正常肺門自上而下逐漸變小，如出現(xiàn)形態(tài)改變，要考慮淋巴結(jié)增大。 5、鈣化淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移；腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常見環(huán)狀強化，中央壞死區(qū)不強化；包膜樣強化淋巴結(jié)見于結(jié)核；蛋殼樣鈣化淋巴結(jié)常見矽肺。 6、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、炎癥性淋巴結(jié)常不融合，轉(zhuǎn)移性及淋巴瘤常相互融合。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,包膜樣強化,環(huán)狀

9、強化,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,八、如何閱讀胸部CT片 閱讀一份胸部CT片時，不要馬上去找病變，要形成一定的閱讀順序，防止遺漏重要的影像表現(xiàn)。一般按照下列順序：先核對一般資料（姓名、年齡、CT號、掃描日期等），再觀察兩側(cè)胸廓對稱情況，氣管是否居中，兩肺紋理改變，兩肺實質(zhì)情況，縱隔肺門淋巴結(jié)有無增大，,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,胸膜改變、支氣管改變及其它改變（骨胳、軟組織、心包等）。全面閱讀后再在發(fā)現(xiàn)病變處仔細觀察其影像學特點（如部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、邊緣、周圍改變等），再把所有病變部位的影像學表現(xiàn)綜合分析。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,九、如何分析胸部病

10、變 觀察到胸部CT的病變后，如何來分析，我們不要把所有的征象放在一起分析，應(yīng)該把一個征象作為主要分析方面，其它征象作為輔助。如我們可以從腫塊來分析，也可以從實變、毛刺、空洞、分葉、鈣化、淋巴結(jié)等其中一個征象來分析。因此我們要熟悉每一個征象的病理學及影像學表現(xiàn)。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,六、雖然胸部各種疾病有不同的X線表現(xiàn)，但存在同病異影，異病同影的表現(xiàn)，因此需要我們結(jié)合臨床考慮。如診斷仍困難，可行CT引導下肺穿刺活檢術(shù)，明確病理。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病例 1,男性，36歲，咳嗽5月、加重2月。 患者5月前無明顯誘因下，咽部不適，咳嗽、少痰，以咽炎治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2月前受涼后

11、癥狀加重，伴痰中帶血絲，當?shù)蒯t(yī)院攝片示兩下肺炎。經(jīng)抗炎治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。但多次胸片復(fù)查，病灶吸收不明顯。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,白細胞5.04 X 109，中性63%，淋巴25% 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（-） 痰未找到癌細胞 纖支鏡（-）,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2000年2月15日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2000年2月28日,CT值40HU,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2000年3月13日,抗炎治療半月病灶稍有吸收,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2000年3月13日,CT示兩下肺感染性病變,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT引導下右下肺病理組織穿刺活檢,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病理

12、所見 ：纖維組織增生并見多量上皮樣細胞、多核巨細胞構(gòu)成之肉芽腫，周圍見淋巴細胞 等炎細胞浸潤。 病理診斷：右下肺肉芽腫性炎，可符合結(jié)核。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病例2,男性，46歲，咳嗽1周伴痰中帶血。 白細胞5.3 X 109， 中性60.1% 淋巴28.6%。 纖支鏡：右上葉支氣管尖段及后段一亞支開口狹窄，粘膜尚光滑。 活檢病理：支氣管粘膜慢性炎。 ECT示：右骶髂關(guān)節(jié)，左第4前肋，右第8前肋，左股骨下端骨質(zhì)代謝異?；钴S，轉(zhuǎn)移灶首先考慮。 骨盆及左股骨下端X線平片：未見明顯異常,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,平掃CT值43.9 HU 增強CT值74.6 HU

13、,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT示右上肺癌首先考慮,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,手術(shù)病理所見：大片干酪樣壞死，伴周圍大量類上皮，郎罕氏巨細胞，有者鈣化。肺門淋巴結(jié)3枚呈反應(yīng)性增生。 手術(shù)病理診斷：右上肺結(jié)核。,手術(shù)所見：右上肺前段4cmX4cmX4cm腫塊，質(zhì)硬，肺門有腫大淋巴結(jié)?？紤]肺癌行右上肺切除術(shù)。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病例 3,男性，49歲，反復(fù)低熱、乏力4年余，加重1月。 4年前無明顯誘因午后發(fā)熱，最高達38.5，次日上午體溫正常，當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，后求診于杭州各家醫(yī)院，1年半前外院肺穿活檢示肺炎癥性病變伴輕度異型增生

14、，1月來癥狀加重，伴呼吸費力、干咳、胸痛、消瘦。 有腎病綜合癥4年。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,白細胞 10.7 X109 ，中性 72.2，淋巴 16.5 骨髓涂片：粒系增生，NAP積分升高，提示感染現(xiàn)象，未見腫瘤細胞。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,1999年4月16日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,1999年11月19日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,1999年11月19日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,1999年11月19日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2001年10月22日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2001年10月12日,增強后病灶CT值74HU,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2001年

15、10月12日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2002年5月20日 外院肺穿活檢,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2002年9月26日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年7月11日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年9月4日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年9月4日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年9月4日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年9月4日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT引導下Pinpoint定位下兩側(cè)肺病理組織穿刺活檢,2003年9月6日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病理所見 ： 鏡下大量淋巴細胞及上皮樣細胞彌漫分布，可見血管并見膠原組織穿插其間.。 免疫組化：C

16、D20（）且成片，CD3散在（） ,。 CK、CgA均（） 病理診斷： （右上及左上肺）小B細胞性非霍杰金氏淋巴瘤。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病例4,體檢發(fā)現(xiàn)右上肺病變1月。 白細胞4.7 X 109， 中性69.4%. PPD試驗陰性。 骨髓涂片： 未見腫瘤細胞,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,平掃CT值 3452HU,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT引導下右上肺病理組織穿刺活檢,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT引導下肺穿刺活檢病理診斷 異常增生淋巴組織,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,骨髓穿刺：未見異常。 手術(shù)記錄：腫塊位于右上葉前段，大小3.532.5cm。切面呈

17、魚肉樣，內(nèi)有1 1cm2空腔。有膿液樣物質(zhì)，與胸壁無明顯粘連。肺門內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。 手術(shù) 病理診斷：右上肺低度惡性B細胞淋巴瘤。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病例 5,女性，38歲，反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽1月余。 患者1月前，夜間受涼后自感有發(fā)熱、咳嗽，少量水樣泡沫痰，體溫最高為38.3C，早晨體溫正常?？寡字委?周后，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,白細胞7.9 X 109，中性73.4%，淋巴19.2% 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（-） PPD試驗：左1：2000（）右1：10000（） 纖支鏡（-）,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2002年10月7日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學

18、院附屬第一醫(yī)院,抗炎治療13天后 2002年10月20日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,18天后 2002年10月25日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,CT引導下Pinpiont定位下右下肺病理組織穿刺活檢,2002年11月2日,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,病理所見 ： 大量類上皮細胞、多核巨細胞及 炎細胞構(gòu)成的肉芽腫結(jié)節(jié)，其內(nèi)見大量隱球菌孢子聚集。 病理診斷：（右下肺）隱球菌性肉芽腫。,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,血免疫球蛋白G：1740 免疫球蛋白A： 231 免疫球蛋白M：183 補體C3：97 補體C4：18 抗 HIV：陰性,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2002年11月15日,氟康唑片0.2 1次/日 10天后病灶吸收好轉(zhuǎn),浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,2003年9月5日,2003年10月30日,10月后明顯吸收好轉(zhuǎn),浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,男性，73歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴痰中帶血2月 患者2月前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰稠，黃色，伴痰中帶血，無發(fā)熱，盜汗等，當?shù)蒯t(yī)院診斷肺膿瘍，抗炎治療明顯好轉(zhuǎn)出院，1月后癥狀再發(fā)，治療后效果不佳。 型糖尿病病史1年,病例6,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,白細胞 5.1X109，中性58.7，淋巴27.0 腫瘤標志物 陰性 纖支鏡 右下葉支氣管