神經外科常見手術切口和入路.ppt

1、神經外科常見手術切口和入路,正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施成功神經外科手術的先決條件。,手術入路的最優(yōu)化原則 在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經功能缺損程度及術者的實踐經驗等因素結合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。,神經外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。,切口和入路的關系,同一切口可有不同的入路 冠狀切口經縱裂，經額下 相同的入路可采取不同的手術切口 額下入路中的冠狀切口，額顳切口 顳下入路中

2、的顳部切口，擴大額顳切口,入路設計原則,以最小的損傷達到目標區(qū)域 以最短的路徑到達目標區(qū)域 充分考慮到重要的結構對入路的影響 為擴大暴露留有余地,皮膚切口設計原則,避免切口損害容貌 有利于病變的顯露 充分考慮皮瓣的神經血管支配 頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.52倍,早期的神經外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。隨著顯微神經外科技術的應用，神經解剖的發(fā)展以及神經影像技術的進步，現(xiàn)代神經外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。,早期的神經外科手術切口主要有兩種：,瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術 直切口：多用于幕下手術,馬蹄形切口 直切口 “S”形切口,幕上下聯(lián)合

3、切口,冠狀切口,Souttar切口 體位 仰臥位，頭后仰，上半身抬高 皮膚切口 雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前,冠狀切口,特點 切口完全在發(fā)跡內，利于美觀 切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通） 可兼顧兩側病變 切口兩側可不對稱 切口可相對于發(fā)跡后移,冠狀切口,皮瓣游離 帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經和血管 骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經的損傷 骨瓣形成 帶蒂骨瓣 游離骨瓣,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,適應證 單側前顱底病變 鞍區(qū)病變 前循環(huán)動脈瘤 操作要點 仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶

4、板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。 自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經消失。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點 若要將額部骨膜辨向顱內翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。 骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點 當額竇較大時，術中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆

5、，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內的粘膜全部刮除(防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。,冠狀切口右（左）額開顱額下入路,操作要點 在中線側，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。 硬膜打開后首先探查側裂池，放出CSF，使腦壓下降,額下入路示意圖,冠狀切口右額下入路切

6、口及骨瓣,冠狀切口額部經縱裂入路,適應證 中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤 前交通動脈瘤、胼周動脈瘤 操作要點 雙側切口可不對稱，術側較大 可單額或雙額開顱，一般單額開顱 內側鉆孔位于中線,操作要點 額部縱裂的顯露應充分 先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣 必要時可切開終板（經終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤） 此入路可避免損傷嗅神經,冠狀切口額部經縱裂入路,額部經縱裂入路示意圖,冠狀切口額部經縱裂入路切口及骨瓣,冠狀切口雙額開顱額下入路,適應證 雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤 鞍區(qū)腫瘤 前顱窩底骨折腦脊液漏修補術 操作要點 仰臥位，上半身抬高515度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，

7、額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。 帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或(和)覆蓋額竇用。,操作要點 至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經、血管連同骨膜推向前方 兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方46cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。,冠狀切口雙額開顱額下入路,操作要點 雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂） 上矢狀竇位于額內嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。

8、可硬膜外或硬膜下入路 平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮 可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露,冠狀切口雙額開顱額下入路,雙額開顱額下入路體位,冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣,擴大經額人路,所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露； 適用于顱前窩硬腦膜內外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤； 可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底,擴大經額人路骨窗,（引自Fe

9、iz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）,額部馬蹄形切口,體位 仰臥位，頭頂部抬高1530,經額葉皮質-側腦室（室間孔）入路,適應證 側腦室前角、體部腫瘤 第三腦室腫瘤 操作要點 切口位于單側額部發(fā)跡內，內側至中線，外側至顳上線，后緣位于冠狀縫附近 骨窗內側最好能顯露出縱裂 皮質切口位于額中回中后部，一般切開34cm；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入,

10、經胼胝體-室間孔入路,適應證 側腦室前角、體部腫瘤 第三腦室腫瘤 操作要點 額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前 鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側分別鉆孔 剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮,經胼胝體-室間孔入路,操作要點 選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈 進入右側腦室后，再由室間孔進入 若要顯露第腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。,經胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣,經胼胝體-穹隆間入路,適應證 第三腦室內腫瘤 突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤 突入三腦室

11、后部的松果體區(qū)腫瘤 操作要點 仰臥位，頭頂部抬高1530 額部發(fā)跡內馬蹄形切口，內側在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫,經胼胝體-穹隆間入路,操作要點 骨窗內側盡量顯露出矢狀竇 硬膜以矢狀竇為基底弧形切開 以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在 2cm之內 嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室 注意保護胼周動脈，兩側大腦內靜脈,經胼胝體-穹隆間入路示意圖,經胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣,額 顳 切 口,翼點入路,翼點入路通過解剖外側裂，磨除

12、蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道 適應證 鞍區(qū)腫瘤 頸內動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤 前、中顱窩底腫瘤 額、顳葉腦實質病變,翼點入路,達到的解剖區(qū)域 同側和對側的前顱窩； 同側的眶區(qū)； 鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)； 同側的中顱窩和顳區(qū)； 整個Willis環(huán) 體位 仰臥位，頭后仰20，面部向對側旋轉30 60，最好用頭架固定；若無頭架，同側肩部需墊高,翼點入路,體位 頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點 身體上半身抬高 面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露 頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露 切口 發(fā)跡內弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，

13、向上達顳上線附近，再弧形轉向前內方，止于矢狀線外側2-3cm的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側緣的顯露,翼點入路,切口 切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經額支 可根據(jù)實際情況掌握切口結束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。,翼點入路,操作要點 皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術刀向前分離） 顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血） 內側前緣應盡量接近眶上緣，外側前緣暴露眶外側緣,翼點入路,

14、操作要點 鉆孔 關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方 第二孔：額骨眶上緣 第三孔：頂骨的顳上線上 第四孔：顳骨鱗部 根據(jù)手術的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變 在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術時應可靠電灼后切斷。,翼點入路,操作要點 切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂 硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口,改良或擴大翼點入路,隨著翼點入路手術經驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與Yasargil的標準翼點入路不同的手術

15、方法，它們在皮膚切口的設計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或擴大（extended）的翼點入路。,開顱過程中的改良,額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起 于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用 采用皮肌瓣，避免了面神經額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露 將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起 骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。,經翼點-顳前入路,適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙

16、3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路； 切口向耳后顳區(qū)方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側； 蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜； 電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。,經翼點-胼胝體聯(lián)合入路,適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。 翼點-矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內腫瘤難以經終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經胼胝體切除第三腦室內

17、腫瘤。,眶顴入路,眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一步切除眶頂、眶外側壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點。,（引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,（引自Zabramski JM, Kiri

18、 T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41）,顴弓翼點人路,在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤； 皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內； 經顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經骨膜下游離顴弓； 用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部； 額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底； 經側裂或經顳下人路切除腫

19、瘤。,額 顳 頂 切 口,外傷大骨瓣開顱,適應證 廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內血腫； 一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓； 操作要點 仰臥位，面部向對側旋轉30，同側肩部墊高 切口開始于顴弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際,外傷大骨瓣開顱,操作要點 骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2 3cm 手術完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜,顳 頂 枕 切 口,顳枕開顱顳下入路,適應證 巖斜區(qū)腫瘤 小腦幕切跡腫瘤 顳葉病變 小腦半球上份前內側腫瘤 操作要點 側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處,顳

20、枕開顱顳下入路,操作要點 顳肌切開后與皮瓣一同翻開 除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔 骨窗下緣應達中顱窩底 小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經損傷,（引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8）,頂枕開顱三角區(qū)入路,

21、適應證 側腦室三角區(qū)腫瘤 丘腦膠質瘤 三腦室后部腫瘤 操作要點 側俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達頂結節(jié)，皮瓣翻向枕部,頂枕開顱三角區(qū)入路,操作要點 左側者切口可偏后以免影響語言中樞；右側者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露 帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣 顱骨鉆孔4個，游離骨瓣 由腦溝分離皮層到三角區(qū),枕部經小腦幕入路(Poppen入路),適應證 松果體區(qū)腫瘤 小腦幕切跡腫瘤 中腦背側膠質瘤 小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤 體位 側俯臥位，頭架固定；同側臥位同側開顱，一般為右側臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側臥位右側開顱

22、）,枕部經小腦幕入路(Poppen入路),操作要點 頂枕馬蹄形切口，內側在中線，外側至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達頂結節(jié) 骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角 腦壓板牽拉枕葉底面和內側面交界處 靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕 保護好大腦大靜脈等深部靜脈,乙狀竇前入路,適應證 上中斜坡腫瘤 腦干前方腫瘤 操作要點 仰臥位，患側肩部墊高，頭向健側旋轉4060度，頭頂下垂，使乳突位于術野最高點，頭架固定。 切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突后1cm,乙狀竇前入路,操作要點 將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突； 做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣

23、，包括顳骨及幕上下的部分枕骨； 橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質并顯露靜脈竇,幕 下 切 口,枕下后正中入路,適應證 小腦半球或蚓部病變 第四腦室病變 顱頸交界區(qū)病變（畸形） 椎動脈或小腦后下動脈瘤 體位 側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大 頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線 手術床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下后正中入路,操作要點 枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長短，胖瘦調整） 皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨 骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓

24、 枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用,枕下后正中入路,操作要點 骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每側不超過1.5cm 骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織 “Y”形剪開硬膜，注意枕竇,枕下乙狀竇后入路,適應證 CPA區(qū)病變（聽神經瘤、腦膜瘤等） 巖骨背面或小腦幕腦膜瘤 三叉神經痛、面肌痙攣等微血管減壓術 體位 一般側俯臥位，頭架固定 頭下垂，并向對側旋轉，肩向下

25、拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū) 手術床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下乙狀竇后入路,切口 直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內垂直向下至乳突尖后方 “S”切口： 倒勾形切口：起自上項線中內1/3交界，向外上達耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平 橫切口：,枕下乙狀竇后入路,操作要點 皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離 骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內側緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角 乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏 避免損傷枕骨大孔外側緣與寰椎后弓之間的椎動脈 可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔 以竇為基底“Y”形剪開硬膜 放出枕

26、大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,適應證 小腦半球病變 CPA區(qū)巨大腫瘤 顱頸交界區(qū)病變（畸形） 體位 側俯臥位，頭架固定，收下頜，使顱頸區(qū)增大 頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線 手術床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下正中勾形(拐杖形)切口入路,操作要點 枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上項線向外止于乳突后緣 皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨 骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要可同時打開寰椎后弓,幕下小腦上入路(Krause入路),適應證 松果體區(qū)腫瘤 操作要點 坐位或左側臥位 枕下正中直切口 骨窗

27、上緣顯露橫竇和竇匯，向下至枕骨大孔 向下牽拉小腦，可切斷引流到小腦幕的靜脈,枕下遠外側入路,適應證 枕骨大孔外側或腹外側病變 頸靜脈孔區(qū)病變 體位 側俯臥位，頭架固定 頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，使頸肩角加大 手術床上半身抬高，以利于靜脈回流,枕下遠外側入路,切口 枕下馬蹄形切口：起自C4水平，沿中線向上達枕外粗隆，拐向外平行于上項線至乳突內側緣向下，至乳突尖部,枕下遠外側入路,操作要點 切開皮膚肌肉，骨膜下分離，暴露一側枕鱗和寰椎后弓 注意枕骨導靜脈、乳突導靜脈和椎靜脈叢 避免損傷椎動脈水平段 枕骨形成骨瓣，咬除同側寰椎后弓，并打開枕骨大孔外側緣 骨窗向外盡量暴露出乙狀竇，并切除枕骨大孔至髁孔 圍繞枕髁弧形切開硬腦膜,（引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Ke