分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理ppt課件

1、分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,王永勝 山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心,第八屆中國(guó)腫瘤學(xué)術(shù)大會(huì),分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域

2、處理模式轉(zhuǎn)變,ALN總體陽(yáng)性率 顯著降低； 超聲引導(dǎo)穿刺 初步明確ALN狀況； 新輔助治療進(jìn)一步降低腫瘤負(fù)荷,不同分子分型 具有不同的局部區(qū)域復(fù)發(fā)特征,手術(shù)與放療仍發(fā)揮關(guān)鍵作用 Good surgery will not overcome bad biology! Monica Morrow,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制相關(guān)因素,優(yōu)效全身治療進(jìn)一步降低局部區(qū)域復(fù)發(fā),全身治療 他莫昔芬5年 vs 安慰劑 阿那曲唑 vs 他莫昔芬 來曲唑 vs 他莫昔芬 他莫昔芬2年阿那曲唑 vs 他莫昔芬5年 他莫昔芬5年來曲唑5年 vs 他莫昔芬5年,RR of LRR 0.47 0.83 0.70 0.50

3、0.63,全身治療在改善DFS和OS的同時(shí)， 可顯著降低局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)； 優(yōu)效的全身治療可進(jìn)一步降低局部區(qū)域復(fù)發(fā),Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.,局部區(qū)域復(fù)發(fā)比率逐漸降低,薈萃分析 53項(xiàng)III期隨機(jī)臨床試驗(yàn) 86 598例患者 1991-2011年間，局部區(qū)域復(fù)發(fā)占所有復(fù)發(fā)的比率 由30%降至15% (p0.001),Bouganim N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203.,局部區(qū)域復(fù)發(fā)比率降低 與手術(shù)類型、是否放療、月經(jīng)狀況無關(guān) 只與時(shí)間具有相關(guān)性，即與全身治療的不斷優(yōu)化相關(guān),切線野照射+全身治療對(duì)腋

4、窩復(fù)發(fā)影響,乳腺癌局部區(qū)域控制理念轉(zhuǎn)變,分子分型時(shí)代優(yōu)效的全身治療對(duì)乳腺癌局部區(qū)域控制 貢獻(xiàn)率在不斷增加, 需要建立基于循證證據(jù)的、新的局部區(qū)域治療理念,Survival,LR Control,乳腺癌局部區(qū)域控制新理念,分子分型時(shí)代乳腺癌局部區(qū)域控制應(yīng)該綜合考慮 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn) 全身治療的療效與不良反應(yīng) 局部區(qū)域治療(手術(shù)/放療)的療效與不良反應(yīng) Philip Poortmans. Lancet. Published online March 19, 2014 /10.1016/S0140-6736(14)60192-6,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳

5、腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,SLN微轉(zhuǎn)移 預(yù)后與腋窩處理,SLN微轉(zhuǎn)移是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo) 有效的全身治療可以顯著改善該類患者的預(yù)后 IHC檢測(cè)

6、H26:1803. De Boer M, et al. NEJM 2009; 361:653. Weaver DL, et al. NEJM 2011;364:412. Tvedskov T, et al. Eur J Cancer 2011;47:872. Lyman GH, et al. ASCO SLNB Clinical Practice Guideline Update. JCO March 24, 2014.,SLN隱匿性轉(zhuǎn)移 NSABP B32,我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院, 1枚SLN僅做2-4個(gè)層面病理學(xué)評(píng)估, 容易造成SLN評(píng)估的假陰性 導(dǎo)致分期降低、治療不足及生存降低,SLN隱匿性轉(zhuǎn)移

7、 NSABP B32,NSABP B32試驗(yàn) 87%患者接受BCS 乳房切除術(shù)患者隱匿性轉(zhuǎn)移 SLN替代ALND可導(dǎo)致 局部區(qū)域復(fù)發(fā)率增加,27.4% nSLN+,SLN1-2枚轉(zhuǎn)移患者的腋窩處理,TITLE,Presented By Emiel J. Rutgers, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting,非劣效性設(shè)計(jì) 主要研究終點(diǎn): 腋窩復(fù)發(fā)率 次要研究目的: OS, DFS, 上肢淋巴水腫, 肩關(guān)節(jié)功能, QoL,32.8% nSLN+ 82% BCS,SLN1-2枚轉(zhuǎn)移患者的腋窩處理,現(xiàn)代研究 (2001-2010) 顯示: 腋窩低腫瘤負(fù)荷患者BCT及

8、乳房切除患者AxRT與ALND腋窩控制相同 初始5年: AxRT降低上肢淋巴水腫發(fā)生率 ALND 28% AxRT 14% SLNB 5-8% 更長(zhǎng)時(shí)間隨訪: AxRT對(duì)上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)功能障礙及QOL的遠(yuǎn)期影響 ( 陳佳藝 李建彬 ) 綜合分析ACOSOG Z0011與AMAROS試驗(yàn) 接受保乳治療患者可以避免ALND及AxRT 接受乳房切除術(shù)患者AxRT是ALND可接受的優(yōu)選替代 (Sparano JA Year in Review, 2013 SABCS),分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩

9、處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,Individualizing Loco-Regional Therapy with NAC Achievements and Promises,Downsizing of the primary tumour Inoperable Operable Mastectomy Breast conserving surgery Breast conserving surgery Better cosmesis In situ monitoring of the e

10、fficacy of systemic treatment to improve survival Promises Downstaging of the axillary lymph nodes Avoidance of ALND Reduction the extent of L-R XRT Potential for eliminating L-R therapy altogether,Achievements,三大前瞻性研究數(shù)據(jù)匯總,三大前瞻性研究數(shù)據(jù)匯總,新輔助化療后腋窩處理,RECOMMENDATION 3.4: NACT SLNB may be offered before or

11、 after NACT, but the procedure seems less accurate after NACT,NAC后腋窩降期患者SLNB替代ALND還有很長(zhǎng)的路要走 驗(yàn)證研究 獲得臨床認(rèn)可的成功率和假陰性率 替代研究 證實(shí)與ALND相似的區(qū)域復(fù)發(fā)率及總生存率 王永勝個(gè)人觀點(diǎn),乳腺癌個(gè)體化治療策略演變,優(yōu)化全身治療 Improving systemic therapy 優(yōu)化患者選擇 Improving patient selection 分類全身治療 Tailoring patient 107(3): 379-87.,臨床腋淋巴結(jié)陰性 IM-SLN轉(zhuǎn)移率 5.7% (10/174

12、) 臨床腋淋巴結(jié)陽(yáng)性 IM-SLN轉(zhuǎn)移率29.0% (9/31),腋淋巴結(jié)陽(yáng)性患者IM-SLNB研究,IM-SLNB：微創(chuàng)分期技術(shù) & 個(gè)體化內(nèi)乳區(qū)放療,社 論,分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理,分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域控制新理念 分子分型時(shí)代乳腺癌的腋窩處理 前哨淋巴結(jié)活檢熱點(diǎn) 新輔助化療后腋窩處理 腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移患者輔助放療的價(jià)值 腋淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征 分子分型時(shí)代乳腺癌的內(nèi)乳區(qū)處理 分子分型時(shí)代乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,1980s ALND,1990s SLNB,N+,N0,ALND,No further surgery,模式轉(zhuǎn)換基于對(duì)

13、腫瘤負(fù)荷的更好界定， 并非對(duì)腫瘤生物學(xué)理解的改變,乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,2014 SLNB,N0,N+, 3 BCT,N+, 3 or Mastectomy,No further surgery,No further surgery,ALND AxRT,模式轉(zhuǎn)換部分基于腫瘤負(fù)荷， 部分基于認(rèn)識(shí)到全身治療有助于局部區(qū)域控制,乳腺癌區(qū)域處理模式轉(zhuǎn)變,2014 cN1,cN0,No further surgery,ALND,cN1,NAC,SLNB,cN0,NAC,N0,N+,cN2,3,NAC,依據(jù)NAC療效 個(gè)體化手術(shù)治療 模式轉(zhuǎn)換部分基于腫瘤負(fù)荷， 部分基于全身治療對(duì)局部區(qū)域控制的療效,分子分型時(shí)代乳腺癌局部區(qū)域處理,不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和特征 大多數(shù)患者接受多種手段的治療，一種治療手段療效的提高可明顯降低其他手段的絕對(duì)獲益 分子分型指導(dǎo)優(yōu)效全身治療對(duì)局部區(qū)域控制貢獻(xiàn)率顯著增加 乳腺癌的局部區(qū)域控制應(yīng)該綜合考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、全身及局部區(qū)域治療 (手術(shù)/放療) 的療效與不良反應(yīng)