凝血機(jī)制與抗凝治療

1、凝血機(jī)制與抗凝治療,止血過程,止血血栓形成示意圖,凝血酶是血管損傷、凝血及血小板激活的紐帶,膠原,組織 因子,凝血酶,血小板 激活,凝血酶原,ADP 二磷酸腺苷,TXA2 血栓素A2,凝血 瀑布,血栓,纖維蛋白原,纖維蛋白,血小板 聚集,凝血酶是凝血過程中的重要介質(zhì)，可催化纖維蛋白的生成及誘發(fā)血小板聚集,內(nèi)皮損傷,動脈血栓和靜脈血栓的差別,動脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主 靜脈血栓：血流速度慢，對血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主。,血栓形成與和抗血栓形成之間需要平衡,正常人日常生活中常有輕微血管內(nèi)皮損傷，體內(nèi)低水平凝血系統(tǒng)激活，但血液不會凝固成血

2、栓,凝血因子 血小板 內(nèi)皮細(xì)胞促血栓功能,抗凝蛋白 纖溶蛋白 內(nèi)皮細(xì)胞抗血栓功能,正 常 止 血 狀 態(tài),血管內(nèi)皮的抗血栓作用,屏障作用 防止凝血因子、血小板與內(nèi)皮下的成分接觸，從而避免凝血系統(tǒng)和血小板的活化 抗血小板聚集作用 合成前列環(huán)素PGI2、一氧化氮NO，從而抑制血小板的聚集 滅活凝血因子作用 可滅活Fa、Fa等多種活化的凝血因子 降解纖維蛋白作用 組織型纖溶酶原激活物（t-PA）激活纖溶酶，降解已形成的纖維蛋白，保證血管的通暢,各種凝血因子的生理作用及病理表現(xiàn),1、凝血因子是參與血液凝固過程的各種生化物質(zhì)的總稱。 2、大多數(shù)凝血因子是蛋白酶，同時也是酶的作用底物。 3、激活某一個凝血

3、因子后，凝血因子便按順序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效應(yīng)反應(yīng)鏈。,三大生理性抗凝系統(tǒng),抗凝血酶(AT) 主要抑制Fa、a、a、XIa，對Fa和Fa的抑制作用較弱。在肝素存在下AT的抗凝活性明顯增強(qiáng)。 蛋白C系統(tǒng) 主要由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)組成。 凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞上的TM結(jié)合后激活PC，APC滅活兩個凝血輔因子：Fa和Fa(為F和F活化的限速因子)，從而抑制F和F的活化。PS為APC的輔因子。 組織因子途徑抑制物(TFPI) 與Fa形成1:1復(fù)合物，使其滅活。,抗凝藥物的發(fā)展簡史,1930s,1940s,1980s,1990s,2000s,普通肝素: 多

4、個作用靶點(diǎn)，注射,VKAs: 多個作用靶點(diǎn)，口服,LMWHs: 多個作用靶點(diǎn)，皮下注射,直接凝血酶抑制劑: 單個靶點(diǎn)，口服和注射（達(dá)比加群酯）,間接Xa因子抑制劑:雙靶點(diǎn)，注射（黃達(dá)肝葵鈉）,直接Xa因子抑制劑 單個靶點(diǎn)，口服（利伐沙班）,現(xiàn)在,傳統(tǒng)與新的凝血藥物及其作用靶點(diǎn),內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,VIIa,組織因子,Xa,IXa,IIa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIa,抗凝血酶,肝素類,華法林*,抗凝血酶,磺肝癸鈉,利伐沙班 阿哌沙班,達(dá)比加群 阿加曲班 水蛭素,內(nèi)源性凝血途徑： 血液在試管內(nèi)的自然凝固、血管支架、人工心臟瓣膜、動脈粥樣斑塊、體外循環(huán)，以及內(nèi)置導(dǎo)管引起的血栓形

5、成。 外源性凝血途徑： 感染、內(nèi)毒素血癥、缺血缺氧等血管內(nèi)膜損傷，以及生理性止血過程。,華法林抗凝機(jī)制,華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子、的活化，達(dá)到抗凝目的,香豆素類-華法林,【藥理學(xué)】 凝血因子、在肝中首先合成為前體，無抗凝活性這些凝血因子的氨基末端谷氨酸殘基需在維生素參與下羧基化，才具有抗凝生物活性。華法林可競爭性拮抗維生素K，從而發(fā)揮抗凝作用。 【適應(yīng)癥】 防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成與發(fā)展，如治療血栓栓塞性靜脈炎，降低肺栓塞的發(fā)病率和死亡率，減少外科大手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病、髖關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜手術(shù)等的靜脈血栓發(fā)生率。 心肌梗死的治療輔助用藥。 【用法用量】 口服，第

6、1日5-20mg，次日起用維持量，一日2.5-7.5mg。 【不良反應(yīng)】 主要不良反應(yīng)時出血，最常見為鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。 偶有惡心、嘔吐、腹瀉、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞增高、腎病、過敏反應(yīng)等。 出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶、膽紅素升高。,華法林并非臨床的最佳選擇,肝素類藥物通過抗凝血酶間接發(fā)揮抗凝效果,外源性凝血途徑,XIa,IXa,Xa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,接觸性凝血途徑,XIIa,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素 低分子肝素,組織因

7、子,抗凝血酶,磺達(dá)肝癸鈉,抗凝血酶,1、肝素需要持續(xù)檢測，有嚴(yán)重不良反應(yīng)，如出血、血栓形成、骨質(zhì)疏松、不能口服。 2、低分子量肝素較安全，使用更方便，但不能口服，沒有解毒藥，不能用于腎衰病人。,磺達(dá)肝癸鈉,【藥理學(xué)】 是一種化學(xué)合成的高親和力戊糖結(jié)構(gòu)，選擇性間接抑制Xa因子。通過與抗凝血酶（AT）的活化部位特異性結(jié)合，加速Xa因子復(fù)合物形成約340倍，快速抑制Xa因子，進(jìn)而減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成。本品不能滅活凝血酶（活化因子），并對血小板沒有作用。 【適應(yīng)癥】 用于進(jìn)行下肢重大骨科手術(shù)如髖關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)手術(shù)或者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生。 【用法和用量】 2.5mg

8、,每日1次，術(shù)后皮下注射給藥。初始計量應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后6小時給予，并且需在確認(rèn)已止血的情況下。治療應(yīng)持續(xù)到靜脈血栓栓塞風(fēng)險消失以后，通常到患者可以下床活動，至少在手術(shù)后5-9天。 【不良反應(yīng)】主要不良反應(yīng)時出血，常見手術(shù)后出血，貧血；少見出血，血小板減少癥，紫癜，血小板增生癥，血小板異常，凝血異常。,肝素類藥物并非臨床的最佳選擇,理想抗凝藥物的特點(diǎn),口服 作用點(diǎn)單一 療效可預(yù)測 治療窗寬 固定劑量 無需監(jiān)測 與食物、藥物相互作用小,新型抗凝藥物的研發(fā)要克服傳統(tǒng)抗凝藥物的諸多不足,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,VIIa,組織因子,Xa,IXa,IIa,IIa,纖維蛋白原,纖維蛋白,XIa,因子X

9、a與因子IIa是凝血途徑中的核心因素 成為最受寵愛的抗凝藥物靶點(diǎn),新型抗凝藥物的研發(fā)傾向于抑制凝血瀑布中起核心或限速作用的單一凝血因子，如a和a。,利伐沙班 阿哌沙班,達(dá)比加群,達(dá)比加群酯,【藥理學(xué)】 本品為一種小分子前體藥物，在體內(nèi)經(jīng)過代謝后形成活性分子達(dá)比加群。后者為強(qiáng)效的、競爭性的、可逆性的凝血酶直接抑制劑。體內(nèi)體外動物實驗表明，靜脈輸注達(dá)比加群或口服本品均具有抗凝、抗血栓作用。 【適應(yīng)癥】 達(dá)比加群酯是新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑(DTIs)，用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中和全身性栓塞。,利伐沙班片,【藥理學(xué)】 是一種高選擇性、劑量依賴性直接抑制因子Xa的口服藥物。通過抑制因子X

10、a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對于血小板有影響。利伐沙班對凝血酶原時間的影響具有量效關(guān)系。 【適應(yīng)癥】 用于髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，以預(yù)防靜脈血栓形成。 【用法和用量】 口服，10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時間應(yīng)于手術(shù)后6-10小時之間進(jìn)行。 【不良反應(yīng)】 主要不良反應(yīng)是出血，常見術(shù)后傷口出血，少見胃腸道出血、血尿癥、生殖道出血、低血壓、鼻出血等。出血可能并發(fā)貧血，表現(xiàn)為虛弱、無力、蒼白、頭暈、頭痛或原因不明的腫脹。 肝損害，常見-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，轉(zhuǎn)氨酶升高。,阿哌沙班,【藥理作用】 是一種口服的選

11、擇性活化因子抑制劑，能預(yù)防血栓，但出血的不良反應(yīng)低于老藥華法林。 【適應(yīng)癥】 用于接受過臀部或膝部置換手術(shù)患者的血栓預(yù)防。 【用法用量】 口服，一次2.5mg，一日兩次，或遵醫(yī)囑。,血凝酶,【適應(yīng)癥】 用于需減少流血或止血的各種醫(yī)療情況，如：外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等臨床科室的出血及出血性疾病；也可用來預(yù)防出血、手術(shù)前用藥、可避免或減少手術(shù)部位及手術(shù)后出血。 【用法用量】 靜脈注射、肌肉注射，也可局部使用。在用藥期間，應(yīng)注意觀察病人的出、凝血時間。應(yīng)防止用藥過量，否則療效會下降。 【不良反應(yīng)】 不良反應(yīng)發(fā)生率極低, 偶見過敏樣反應(yīng)。如出現(xiàn)以上情況，可按一般抗過敏處理方法，給予

12、抗組胺藥或/和糖皮質(zhì)激素及對癥治療。,酚磺乙胺注射液,【適應(yīng)癥】 通過促進(jìn)凝血過程而發(fā)揮作用。它能夠增加血液中血小板數(shù)量，增強(qiáng)其聚集性和粘附性，促進(jìn)凝血物質(zhì)的釋放，以加速凝血。臨床上用于預(yù)防和治療外科手術(shù)出血過多，血小板減少性紫癜或過敏性紫癜以及其它原因引起的出血。本品可與其他類型止血藥合用。 【用法用量】 用于預(yù)防手術(shù)出血：術(shù)前1530分鐘靜注或肌注，1次0.250.5g。 用于治療出血：口服:兒童每次10mg/kg，1日3次。肌注或靜注，每次0.250.75g，也可與葡萄糖注射液靜滴，1日2或3次，可根據(jù)病情調(diào)整劑量。 【注意事項】 本品可與維生素K注射液混合使用，但不可與氨基己酸注射液混合使用。,氨甲苯酸注射液,【適應(yīng)癥】 能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維