（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）新生兒復(fù)蘇.ppt

1、新生兒復(fù)蘇2018,1,病例分析,停經(jīng)41周，以腹痛3小時(shí)為主訴入院，人工破膜，羊水為綠色。宮口開全，給予0.5U催產(chǎn)素引產(chǎn)1小時(shí)15分后肩娩出，再15分鐘后頭娩出。（第一產(chǎn)程4小時(shí)30分鐘，第二產(chǎn)程1小時(shí)30分鐘，第三產(chǎn)程15分鐘，總產(chǎn)程6小時(shí)15分鐘） 搶救經(jīng)過：臀牽引助產(chǎn)娩出，肩娩出后15分鐘頭娩出，女嬰，羊水III度污染，Apgar評(píng)分1分鐘1分（僅有微弱心跳），無自主呼吸立即清理氣道、吸痰、吸氧，肌注納絡(luò)酮1支，繼續(xù)吸氧，胸外按壓同時(shí)通知兒科醫(yī)師會(huì)診，5分鐘后給予肌注腎上腺素，持續(xù)吸氧，人工呼吸、胸外按壓25分鐘后心跳停止，死亡。 診斷：新生兒重度窒息，胎糞吸入性肺炎,2,1.復(fù)蘇不

2、正規(guī)，未執(zhí)行ABCD方案 2.用Apgar指導(dǎo)復(fù)蘇 3.對(duì)一個(gè)出生后僅有微弱心跳，胎糞污染，無活力的患兒應(yīng)該立即氣管插管，用胎糞吸引管吸引胎糞 4.對(duì)這種窒息中最嚴(yán)重的狀態(tài)，按一般患兒復(fù)蘇，未氣管插管，在黃金1分鐘處理不到位 5.產(chǎn)兒科合作不到位，兒科醫(yī)師應(yīng)該提前進(jìn)產(chǎn)房參加復(fù)蘇 6.用藥不規(guī)范，途徑錯(cuò)誤，過早扎臍帶，在未掌握臍靜脈插管和氣管插管技術(shù)時(shí)無給藥通道 7.未掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù),分析：,3,現(xiàn)狀,2005年中國新生兒死亡率為19.0，前三位的列因?yàn)椋涸绠a(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。自2004年7月開始，在中國建立復(fù)蘇項(xiàng)目后，新生兒窒息的發(fā)生率由2003年的6.32%下降至2014年的1.79

3、%，下降了71.7%，新生兒窒息死亡率由2003年的7.55/萬下降至2014年的1.64/萬，下降了78.3%。盡管10年來項(xiàng)目取得了巨大的成績，但是我國是一個(gè)13億人口大國，新生兒復(fù)蘇工作任務(wù)很艱巨，很多存在問題仍待解決。比如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在著復(fù)蘇器具不全、復(fù)蘇藥品濫用、復(fù)蘇步驟不正確、培訓(xùn)不足、氣管插管的普及遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，這些問題有待加強(qiáng)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)一步解決。,4,介紹,1.中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）于2016年7月在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表后作為我國新生兒復(fù)蘇的指導(dǎo)性文件，對(duì)我國新生兒復(fù)蘇和危重癥急救，發(fā)揮了重要的指導(dǎo)和推動(dòng)作用。 2.美國兒科學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)編寫的新生兒復(fù)蘇

4、教程第7版1于2016年出版。 3.今年中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組將新生兒復(fù)蘇教程主要的更新歸納總結(jié)，并結(jié)合新生兒復(fù)蘇在中國的實(shí)施情況，經(jīng)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目核心專家組和全體國家級(jí)師資討論修改，作為“中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）”的補(bǔ)充文件，指導(dǎo)今后的工作。 本課內(nèi)容以中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年北京修訂）為基礎(chǔ)，結(jié)合今年專家對(duì)新生兒復(fù)蘇教程第7版歸納意見及江門市婦幼保健院進(jìn)修所得來總結(jié)介紹新生兒復(fù)蘇的主要內(nèi)容。,5,介紹,參考2015年國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖，2016年“中國新生兒復(fù)蘇指南”流程圖做了一些細(xì)節(jié)上的修改： 1.流程圖開始，在“快速評(píng)估”前增加了對(duì)準(zhǔn)備工作的要求：“產(chǎn)前咨

5、詢，組成團(tuán)隊(duì)，檢查器械”； 2.細(xì)化了常規(guī)護(hù)理的內(nèi)容：“嬰兒和母親在一起，徹底擦干，必要時(shí)清理氣道，母親皮膚接觸，保溫和維持正常體溫，處理臍帶，繼續(xù)評(píng)估”； 3.矯正通氣前先“檢查胸廓運(yùn)動(dòng)”，矯正通氣后，“需要時(shí)可給氣管插管或喉罩氣道”； 4.胸外按壓時(shí)，給100%氧，可“考慮緊急臍靜脈插管”等。,6,流程圖,7,一、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作,1.產(chǎn)前咨詢：分娩前要問產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員4個(gè)問題以識(shí)別高危因素： 孕周多少？ 羊水清嗎？ 預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？ 有何高危因素？ 根據(jù)這些問題的答案決定應(yīng)該配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。 2.組成團(tuán)隊(duì)： 每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)，負(fù)責(zé)處

6、理新生兒。 高危孕婦分娩時(shí)需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。 多胎妊娠孕婦分娩時(shí)，每名親生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。 復(fù)蘇開始前，團(tuán)隊(duì)人員要開一個(gè)簡短的準(zhǔn)備會(huì)，討論可能遇到的問題，安排好小組成員的工作任務(wù)和所負(fù)的責(zé)任，做好復(fù)蘇計(jì)劃。 3.物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，檢查功能良好。,8,一、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作,復(fù)蘇用品核對(duì)表,9,一、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作,產(chǎn)房物品配置,10,一、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作,產(chǎn)房物品配置,11,一、復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作,主要物品介紹,12,復(fù)蘇基本程序,評(píng)估決策措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。 評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一

7、步驟是否有效。 其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,評(píng)估,措施,決策,13,二、復(fù)蘇步驟,在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟： 1.快速評(píng)估（或有無活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇 2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè) 3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓 4.藥物和（或）擴(kuò)容,14,（一）、快速評(píng)估,1.足月嗎？ 2.羊水清嗎？ 3.有呼吸和哭聲嗎？ 4.肌張力好嗎？ 如以上任何一項(xiàng)為否，則需要進(jìn)行初步復(fù)蘇。,15,（二）、初步復(fù)蘇,1.保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為2528o。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，設(shè)置暖臺(tái)溫度3234o。胎齡32周的早產(chǎn)兒可將其頭部以下軀體和四肢放入清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻

8、射保暖臺(tái)上。 2.體位：置新生兒輕度仰伸位（鼻吸氣位），使咽后壁，喉和氣管成直線。,16,（二）、初步復(fù)蘇,3.吸引：必要時(shí)（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12或14）先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動(dòng)過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（100次/分）,17,（二）、初步復(fù)蘇,5.擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,18,（三）、正壓通氣,正壓通氣要在脈

9、搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行 開始正壓通氣時(shí)，即刻連接脈搏血氧飽和儀： 傳感器的朝向應(yīng)當(dāng)放置正確，使其面對(duì)光源，接受傳送過來的紅光。如果脈搏血氧飽和度儀顯示的脈搏不穩(wěn)定，可調(diào)整傳感器的位置。 傳感器應(yīng)連至右上肢：因?yàn)樾呐K、頭顱、右上肢的血來源于主動(dòng)脈導(dǎo)管前部分，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管前血；左上肢和雙下肢接受來自動(dòng)脈導(dǎo)管后的主動(dòng)脈血，由于可能混有經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流、今氧量低的肺動(dòng)脈血，氧飽和度常較低，為測(cè)量灌注心臟和顱腦血液的氧飽和度，傳感器應(yīng)連至右手或右腕部。 生后導(dǎo)管前目標(biāo)氧飽和度,19,（三）、正壓通氣,1.指征：呼吸暫?；虼雍粑恍穆?00次/min，有有效自主呼吸，則停止正壓通氣，如氧飽和度未

10、達(dá)到目標(biāo)值，可常壓給氧。 如果心率6099次/min，再評(píng)估通氣技術(shù)，必要時(shí)再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。 經(jīng)過30S有效正壓通氣（胸廓起伏），心率60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。,23,（四）、氣管插管,1.指征：需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時(shí)；胸外按壓時(shí)；經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)；特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。 2.物品準(zhǔn)備及選用：喉鏡，1號(hào)鏡片、0號(hào)鏡片（OO號(hào)鏡片備用）、氣管導(dǎo)管、金屬導(dǎo)絲、膠布、聽診器。 氣管內(nèi)徑選擇 氣管導(dǎo)管插入深度=出生體重+6,24,（四）、氣管插管,3.

11、方法： 插入喉鏡，左手持喉鏡，將喉鏡柄夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。 暴露聲門，采用一抬一壓手法。輕抬鏡片暴露聲門和聲帶，如未完全暴露可用小指壓環(huán)狀軟骨。 插管，插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。,25,（四）、氣管插管,操作時(shí)限，整個(gè)操作要求在2030S完成。若吸引胎糞時(shí)邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35S將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。 判斷氣管導(dǎo)管位置的方法：正壓通氣時(shí)導(dǎo)管管端應(yīng)在氣管中點(diǎn)，判斷方法如下：聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水

12、平吻合。胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡上（小手指的第3個(gè)用處）當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指尖觸摸到管端，則表示端已達(dá)氣管中點(diǎn)。體重法：氣管導(dǎo)管插入深度=出生體重+6cm,26,（四）、氣管插管,4.確定插管成功的方法： 胸廓起伏對(duì)稱。 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。 無胃部擴(kuò)張。 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。 心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。 有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。 5.喉罩氣道：是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置，適用新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)；小下頜或相對(duì)大的舌，如Pierre-Robin綜合

13、征和唐氏綜合征；多用于出生體重2000g的新生兒。 6.其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。,27,（五）、胸外按壓,1.指征：有效正壓通氣30 s后心率60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。 2.要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。兩人操作，一人按壓，一人通氣。胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。,一人 按壓胸廓 一人 進(jìn)行通氣,28,（五）、胸外按壓,3. 方法： 胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按

14、壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。 按壓的方法有拇指法和雙指法：拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。雙指法：右手食指和中指2個(gè)指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法。,29,（五）、胸外按壓,4. 胸外按壓和正壓通氣的配合： 胸外按壓和正壓通氣的比例為31，按壓90次/min，呼吸30次/min，2 s內(nèi)進(jìn)行3次胸外按壓，1次正壓通氣。按壓者大聲喊

15、出“123吸”，助手做正壓通氣配合。4560 s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。 研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60 s左右恢復(fù)，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60 s后短時(shí)間（6 s）停止按壓同時(shí)評(píng)估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因?yàn)榘磯和Ｖ购?，冠狀?dòng)脈灌注減少，延遲心臟的恢復(fù)。,30,（六）、藥物,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 、腎上腺素： 指征：至少30 s有效的正壓通氣（胸廓有起伏）和60 s胸外按壓配合100%濃度的氧正

16、壓通氣后，心率持續(xù)60次/min。在沒有建立有效通氣（胸廓無起伏）以前，不應(yīng)用腎上腺素。 劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用110 000的腎上腺素。靜脈用量0.10.3 ml/kg；氣管內(nèi)用量0.51 ml/kg。 給藥途徑：首選臍靜脈或骨髓腔給藥。用臍靜脈或骨髓穿刺可迅速將藥送入中心靜脈循環(huán),不推薦外周靜脈給藥，當(dāng)靜脈通道正在建立時(shí)可考慮氣管內(nèi)給藥。 評(píng)估：給予腎上腺素后1 min評(píng)估心率，給藥后繼續(xù)做正壓通氣（給100%氧）和胸外按壓，如果首劑腎上腺素應(yīng)用后心率仍60次/min，35 min可重復(fù)應(yīng)用。如臍靜脈或骨髓腔給腎上腺素后效果不滿意，要考慮是否存在其他問題，如低血容量和張力性氣胸。,31,（

17、六）、藥物,、擴(kuò)容劑： 指征：指征：如新生兒對(duì)有效的正壓通氣、胸外按壓及腎上腺素?zé)o反應(yīng)，有持續(xù)心率減慢、急性失血病史及低血容量表現(xiàn)可考慮擴(kuò)容。低血容量的新生兒可表現(xiàn)為皮膚蒼白、毛細(xì)血管再充盈延遲（3 s）和脈搏微弱。如沒有低血容量表現(xiàn)或急性失血病史，不常規(guī)給予擴(kuò)容。 擴(kuò)容劑：推薦生理鹽水。 途徑：首次劑量為10 ml/kg，臍靜脈或骨髓腔給藥，不建議外周靜脈。速度要慢，給藥時(shí)間在510 min以上。 、其他藥物：分娩現(xiàn)場(chǎng)新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。,32,（六）、藥物,評(píng)估：腎上腺素及擴(kuò)容后如患兒情況仍無改善，迅速做如下評(píng)估并做相應(yīng)的處理： 通氣失?。簹獾罊C(jī)械阻塞（胎糞或粘液栓塞、后鼻

18、孔閉鎖、氣道畸形）； 肺功能損傷（氣胸、先天性胸腔積液、先天性膈疝、肺發(fā)育不 良、極度早產(chǎn)、先天性肺炎）； 持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩：先天性心臟病是新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩的少見 原因，新生兒持續(xù)紫紺和心動(dòng)過緩更多是由通氣不 足引起。 確保胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)，聽診雙側(cè)呼吸音一致，確定 給100%氧。 不能自主呼吸：顱腦損傷（HIE）；嚴(yán)重酸中毒；先天性神經(jīng)肌肉疾??； 母親藥物的抑制。,33,三、早產(chǎn)兒復(fù)蘇要點(diǎn),1.體溫管理：保溫：早產(chǎn)兒有發(fā)生低體溫（體溫36.5 ）及其合并癥的危險(xiǎn)，應(yīng)采取如下措施： （1）提高產(chǎn)房溫度至25 左右。 （2）預(yù)熱輻射保暖臺(tái)。 （3）給新生兒帶上帽子。 （4）對(duì)于胎齡32周

19、的新生兒用塑料膜保溫：在輻射保暖臺(tái)的毯子下放一個(gè)化學(xué)產(chǎn)熱的預(yù)熱的床墊，新生兒生后不擦干，即刻將頸部以下放于聚乙烯塑料袋中（食物清潔級(jí)）或用塑料膜包裹。如果新生兒需要做臍靜脈插管，則需要在塑料膜的相應(yīng)位置剪一個(gè)孔，將臍帶放在外面進(jìn)行操作。需監(jiān)護(hù)新生兒體溫，不可過熱。保持新生兒的腋下溫度在36.537.5 。,34,三、早產(chǎn)兒復(fù)蘇要點(diǎn),2. 人工通氣及用氧： 持續(xù)氣道正壓通氣和應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)：新生兒復(fù)蘇教程第7版推薦，胎齡30周的早產(chǎn)兒生后立即給予持續(xù)氣道正壓通氣，根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì)或者進(jìn)一步呼吸支持。正壓通氣時(shí)控制壓力，一般20-25cmH2O，推薦使用T-組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。 減少氧損傷：早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧