三級綜合醫(yī)院評審標準操作手冊-第一

1、評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1111【C】醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準,獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本。2.省級衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。3.醫(yī)療機構(gòu)上一輪等級醫(yī)院評審通過文件。4.新申請或原評審等級變更的醫(yī)療機構(gòu)需提交三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。5.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（功能任務規(guī)模、定位）6.臨床診療科目設置（臨床一級科目設置不全需說明理由）。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應不低于1.151。1

2、.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設置數(shù)。3.工資（含績效部分）發(fā)放證明。1.調(diào)閱年實際開放床日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.41。1.護士崗位名錄及人員名冊。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設置數(shù)。3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表人員費用）。1.調(diào)閱年實際開放床日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)。4.在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。1.護士崗位名錄及人員名冊。2.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表人員費用）。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

3、1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。2.工程技術(shù)人員崗位名錄及人員名冊。3.工資（含績效部分）發(fā)放證明（財務報表人員費用）。1.實地訪談2-3名科室內(nèi)工程技術(shù)人員。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。【B】符合C,并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。1.臨床科室設置名錄。2.科主任聘任文件。3.臨床科主任技術(shù)資格證。4.臨床科主任薪酬支付證明。2.護士中具有大專及以上學歷者50%。1.護士崗位名錄及人員名冊，重點查閱人員學歷結(jié)構(gòu)。3.平均住院日12天。1.規(guī)定年度出院

4、患者首頁信息，計算平均住院時間和住院時間中位值（干部病房除外）。4.保持適宜的床位使用率93%。1.規(guī)定年度出院患者首頁信息，計算床位使用率。2.規(guī)定年度內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提供的統(tǒng)計報表。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時,有增加床位的申請記錄。1.衛(wèi)生行政部門核準的登記床位。2.增加床位設置的申請與批復文件，并完成執(zhí)業(yè)注冊事項變更。1.病房床位設置與床單元配備?！続】符合B,并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,達到衛(wèi)生行政部門設置標準。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順位。2.就診、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室設置。3.當?shù)匦l(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃。4.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展建設規(guī)

5、劃。1.集中訪談醫(yī)院領(lǐng)導、中層干部和職工對醫(yī)院功能任務定位與建設發(fā)展規(guī)劃的了解。112醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1121【C】主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術(shù)梯隊與處置能力。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順位。2.規(guī)定年度內(nèi)就診、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)成。3.規(guī)定年度內(nèi)急診診療人次、手術(shù)人次。4.急診、重癥醫(yī)

6、學科設置及設備設施配備、技術(shù)開展與人員梯隊建設情況。5.承擔本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任務情況，及開展實際救治工作的記錄（醫(yī)療隊中人員、任職、具體專業(yè)救治任務）。6.規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，計算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。7.承擔和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予的（包括重點專科、重點學科、疑難病會診中心等）任務。1.急診科、重癥醫(yī)學科、省級以上重點臨床專科等科室的疑難重癥診療情況。2.急診科獨立設置,承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1.規(guī)定年度內(nèi)急診人次和急診前20位疾病順位。2.急診入院和手術(shù)病人的比例。1.承擔急診任務的醫(yī)療單元。3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。1.重癥

7、醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設置與分布表。2.重癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設置管理規(guī)定。3.醫(yī)院開放床位數(shù)。1.設置重癥醫(yī)學床位的醫(yī)療單元。4.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.醫(yī)學影像和介入診療科室設置管理規(guī)定。1.信息系統(tǒng)中患者診療服務信息（夜間及節(jié)假日）。2.科室排班表。3.醫(yī)學影像檢查與介入診療醫(yī)囑開具時間、實施時間、報告時間?！綛】符合C,并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位,重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%,符合重癥收治標準的患者80%。1.重癥醫(yī)學科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標準（評分）。2.C標全部要素3.ICU收治病人總數(shù)，及其中符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標準病人數(shù)。1.C標準全部要素。1.抽

8、查10分重癥醫(yī)學科在院病人病歷是否符合重癥收治標準。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合B,并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%,符合重癥收治標準的患者90%。1.B標準全部要素。1.B標準全部要素。113臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1131【C】臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目。1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定年度內(nèi)門急診號源科室及相應

9、診療科目診療人次。2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準,至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目設置。2.前一年住院、手術(shù)前20位疾病順位。3.專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)與科室分布。4.前一周期醫(yī)院評審相關(guān)文檔。1.隨機檢索至少3個二級臨床診療科目的病種的首頁信息?！綛】符合C,并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批文或批準證明。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合B,并有衛(wèi)生部批準的臨床重點專科。1.衛(wèi)生部批文或批準證明。114醫(yī)

10、技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1141【C】醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。1.醫(yī)技科室設置名錄、人員編制（含工資手冊）、萬元以上設備臺賬。2.人員崗位設置、職稱結(jié)構(gòu)和設備持證上崗資質(zhì)證明。3.醫(yī)技科室提供診療服務項目名錄、診療人次?！綛】符合C,并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。1.醫(yī)技科室設置名錄。2.醫(yī)技科室科主任聘任文件。3.醫(yī)技科主任技術(shù)資格證。4.醫(yī)技科室科主任薪酬支

11、付證明。2.醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。1.實驗室設置名錄、實驗項目開展與管理規(guī)定。2.實驗項目名錄、計費與報告單出具科室。3.實驗室管理組織結(jié)構(gòu)、管理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟核算。1.實驗項目開展與報告出具科室。3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批復文件或證明。 【A】符合B,并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專科。1.衛(wèi)生部批復文件或證明。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1211【C】堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、

12、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性,把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計劃中文化建設制度安排、實施方案與落實（包括宗旨、院訓、核心價值觀等）。2.堅持醫(yī)療服務公益性和“以病人為中心”服務理念的制度安排與落實。2.有保障基本醫(yī)療服務的相關(guān)制度與規(guī)范。1.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責。2.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程。3.有符合醫(yī)改要求，保障基本醫(yī)療服務有效供給、保障患者安全、優(yōu)化服務流程、便民惠民和合理控制診療費用的制度安排和具體措施。1.隨機訪談至少3名醫(yī)院工作人員對相關(guān)制度規(guī)范的了解程度。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部

13、門指定的社會公益項目,有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1.承擔政府公益性任務來源文件和證明。2.規(guī)定時限內(nèi)完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目名稱、數(shù)量、投入（人、財、物及保障措施）及效果文檔。3.重點以下項目管理與執(zhí)行文檔：(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。(2)完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)。評審標準評審要點資料

14、查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綛】符合C,并1.有深化改革,堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。1.C標準的所有要素2.規(guī)定期限內(nèi)門診人均/次費用和住院人均費用。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1.規(guī)定期限內(nèi)開展公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎的證明資料?！続】符合B,并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。1.公立醫(yī)院改革各項措施及工作要求得到有效落實。2.改革成效獲得國家醫(yī)改領(lǐng)導機構(gòu)各組成部門和社會共同的廣泛認可。2.社會調(diào)查滿意度高。1.規(guī)定時限

15、內(nèi)規(guī)范的第三方社會滿意度調(diào)查結(jié)果報告。2.規(guī)定時限內(nèi)由國家或地方政府主導的行業(yè)滿意度排名或規(guī)范的第三方社會滿意度調(diào)查排名中的位次。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。1221【C】按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批準設立臨床住院醫(yī)師培訓基地的證明。2.住院醫(yī)師培訓基地院科兩級的工作計劃與執(zhí)行文檔（包括：培訓制度、培訓方案、培訓教材、課程安排、師資經(jīng)費、培訓場地、培訓方案執(zhí)行及效果評價與考核）。3.培訓基地復審結(jié)論。評審標準評審要點資料查閱調(diào)

16、查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案,包括:師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3.課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃,定期評估總結(jié)?！綛】符合C,并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。1.接受培訓人員及派遣單位對基地培訓安排的反饋意見。2.有多種形式的征求意見和實施教學質(zhì)量評價措施?！続】符合B,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見,持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1.有根據(jù)反饋意見采取的教學和培訓質(zhì)量改進的措

17、施。123將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1231【C】將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則(試行)和衛(wèi)生部各病種臨床路徑,遵循循證醫(yī)學原則,結(jié)合本院實際篩選病種,制定本院臨床路徑實施方案。1.符合本院實際、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作計劃與執(zhí)行文件。1.訪談至少10名醫(yī)護人員臨床路徑和單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義。1.實地訪視至少5個科室臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制執(zhí)行情況。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤

18、抽查考核將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標,結(jié)合本院實際,制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1.臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制的診療指南、操作規(guī)范以及質(zhì)量管理方案。4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準。1.符合醫(yī)院實際的護理工作規(guī)范、標準。【B】符合C,并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時反饋,改進。1.C標準所有要素2.專職部門對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種質(zhì)量定期監(jiān)督檢查分析、反饋、整改的記錄，以及整改

19、措施的跟蹤督導評價。專職部門管理人員訪談，工作職責與工作措施。專職部門的檢查記錄與意見反饋?！続】符合B,并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。開展臨床路徑科室數(shù)、病種數(shù)、病例數(shù)、入組率和完成率等統(tǒng)計資料，符合衛(wèi)生部要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理,有完整的管理資料。單病種質(zhì)量控制信息登記、上報與分析評估報告。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。信息化支持臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制的方案。臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制信息登記、上報及管理的信息系統(tǒng)。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪

20、談實地訪視個案追蹤抽查考核124提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1241【C】提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。1.醫(yī)療服務流程，特別是在縮短門診等候時間、檢查預約時間和影響縮短平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研方案與報告。2.縮短患者診療等候時間和平均住院日整改措施落實及跟蹤督導、效果評價3.建立多部門協(xié)作機制，有效開展工作的記錄。出院患者首頁信息，評價規(guī)定期限內(nèi)縮短患者診療等候時間和平均住院日的效果。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等

21、候時間和住院天數(shù)的措施?！綛】符合C,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作,落實整改措施,優(yōu)化服務流程,提高工作效率,縮短患者診療等候時間和住院時間。整改措施實施效果的系統(tǒng)追蹤。【A】符合B,并1.門診等候時間縮短,無排長隊現(xiàn)象。縮短門診等候時間的管理規(guī)定與措施。1.實地訪視門急診掛號、收費、取藥、就診、檢查、獲取報告的等候時間。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。2.醫(yī)技普通檢查當天完成,檢驗當天出具報告,特殊檢查縮短預約時間。HIS、PACS與LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報告時間。3.近五年住院

22、天數(shù)有降低趨勢。出院患者首頁信息，評價5年內(nèi)患者平均住院日變化趨勢。125按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1251【C】按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集,優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。1.有優(yōu)先使用國家基本藥物的制度、規(guī)定或在醫(yī)院基本藥物使用管理制度中包含優(yōu)先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定。2.符合醫(yī)院實際并有良好操作性的醫(yī)院基本藥物目錄3.完善

23、基本藥物制度實施內(nèi)部監(jiān)督體系，規(guī)范基本藥物采購監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥物處方集并有效開展處方點評。1.訪談至少5名不同層級和專業(yè)的醫(yī)師對國家基本藥物制度知曉程度。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。1.有專門人員和主管部門定期對醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查的記錄及分析、反饋報告。1.隨機調(diào)取規(guī)定時間段處方信息，評價優(yōu)先合理使用基本藥物情況。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綛】符合C,并有主管職能部門定期

24、對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋,滿足基本醫(yī)療服務需要?！続】符合B,并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄,有相應的采購、庫存量。1.醫(yī)院基本用藥目錄。2.目錄內(nèi)基本藥物采購量、庫存量報表。1.從藥庫系統(tǒng)中查詢國家基本藥物的使用品種數(shù)和庫存量1.規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院出庫藥物總品規(guī)、數(shù)量、金額和基本藥物目錄內(nèi)品規(guī)、數(shù)量、金額。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。126控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1261【C】控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。1.醫(yī)院特需服務的管理規(guī)定。2.特需服務部門設置、項

25、目開展及資源配置狀況。1.特需服務部門的資源配置狀況。2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%。1.規(guī)定時間內(nèi)總門診出診單元數(shù)和特需門診出診單元數(shù)。2.規(guī)定時間內(nèi)專家總門診量和特需專家門診量。3.規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院開放床位數(shù)和特需病房開放床位數(shù)。【B】符合C,并1.特需門診量不超過專家門診量10%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%?！続】符合B,并1.特需門診總量占總門診量5%。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年

26、度工作計劃，有實施方案，專人負責。1311【C】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理,有計劃和具體實施方案。1.政府指令性任務來源文件或證明（年度目標考核責任書）。2.對口支援任務計劃與執(zhí)行文件（包括協(xié)議書、中長期規(guī)劃、年度計劃、實施方案及工作記錄）。3.納入醫(yī)院或院長、人員目標責任制管理規(guī)定、計劃的相關(guān)執(zhí)行文件。2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。1.協(xié)調(diào)機制及機制內(nèi)部門職責、工作制度、執(zhí)行記錄。2.有支援、受援方之間的溝通會商。1.電話訪談受

27、援單位有關(guān)人員，了解支援工作開展情況。3.針對受援醫(yī)院的需求,制訂重點扶持計劃并組織實施,在一、二級專業(yè)中選擇23個重點,實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。1.重點扶持專業(yè)的篩選及支援方案的確定。2.支援重點專業(yè)設備清單和新技術(shù)開展清單。1.對口支援派出人員有效工作開展時間。4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內(nèi)容。1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實際操作。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）【B】符合C,并

28、主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面,定期對受援情況進行實地檢查總結(jié),提高幫扶效果。1.C標準的所有要素。2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責及實際落實，尤其是對醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見）?！続】符合B,并通過三年對口幫扶,使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的,通過幫扶,其重點?？平ㄔO取得顯著成效。1.受援醫(yī)院晉級證明，受援醫(yī)院重點專科進入地市級以上重點?？谱C明。132承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方

29、案，并有具體措施予以保障。1321【C】承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務,有相關(guān)制度和具體措施予以保障。1.醫(yī)院承擔政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務的管理制度、部門職責、工作實施和支持保障措施。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃,并組織實施。1.規(guī)定年度內(nèi)為下級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)人才培養(yǎng)計劃和名單、考核記錄。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師

30、職稱前到農(nóng)村累計服務一年”的明確規(guī)定。1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實際操作。4.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%?！綛】符合C,并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理,對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。1.C標準的所有要素。2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責及實際落實，尤其是對醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見）。2.有完整的項目培養(yǎng)資料,包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。1.完整的項目培養(yǎng)資料,包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符

31、合晉升條件人數(shù)比例70%。1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實際操作?！続】符合B,并1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好,受訓學員滿意度高,獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1.受訓學員滿意度調(diào)查結(jié)果和政府表彰證明。133根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1331【C】根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。1.有專門

32、部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。1.傳染病管理部門設置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責。2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。1.人員崗位設置、職責及工作記錄。1.訪談有關(guān)指定人員（制度規(guī)定、職責、報告（病種、時間、方向、途徑）、處置、預檢分診）。1.信息管理系統(tǒng)對傳染病監(jiān)測報告及干預的支持。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資料。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施

33、消毒和無害化處置。1.被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施的消毒和無害化處置的工作規(guī)范和記錄。2.醫(yī)療廢物分類管理目錄、醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、儲存的管理規(guī)定和實際操作。1.感染性疾病科：感染性疾病科門診設置-人流與物流的去向-清潔區(qū)與污染區(qū)的劃分-預檢分診-、-疑似患者處理流向-接診人員防護措施-特定對象處理（如艾滋?。?。5.有傳染病預檢、分診制度,對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。1.預檢分診處設置、工作制度、流程和工作記錄。1.預檢分診處工作人員。1.門急診預檢分診處。1.發(fā)熱病人的預檢分診。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核根據(jù)

34、中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1.醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的制度規(guī)定、保障措施、工作記錄和病歷資料。1.對特定傳染病例實施個案追蹤。7.依照規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務?！綛】符合C,并門診、住院診療信息登記完整,傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。1.C標準所有要素【A】符合B,并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進傳染病管理,無傳染病漏報,無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.主管部門對傳染病管理

35、監(jiān)督檢查工作記錄、意見反饋、跟蹤督導與效果評價。2.預防傳染病漏報和控制管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌墓芾碇贫纫?guī)定內(nèi)容、工作措施和記錄。134建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341【C】建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料。1.急診急救單元（包括：綠色通道流程合理、標志清晰、院前院內(nèi)急救銜接順暢）綠色通道流程情況：-綠色通道標志清晰-運轉(zhuǎn)暢通-病員搶救-入院治療-轉(zhuǎn)院流程。1.追蹤院前急救轉(zhuǎn)入病例。評審標準評審要點資料查閱調(diào)

36、查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。1.醫(yī)院內(nèi)急診與住院醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料。1.追蹤由急診科轉(zhuǎn)至住院病房的病例。3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。1.院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料。【B】符合C,并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制,保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。1.多科室協(xié)調(diào)機制的制度規(guī)定（包括首診負責制度、急會診制度、搶救制度等）、部門職責、工作流程、時效要求、工作

37、記錄及病歷資料。1.急診多發(fā)傷、復合傷、疑難病例追蹤。2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定,保證急診手術(shù)流程暢通,并有妥善處理如下患者的工作流程:1.按照“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，制定：特殊人群（“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等），及3人以上群體性傷、病、中毒救治的工作流程等情況。(1)特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。(2)特殊病種:嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合B,并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期

38、督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1.主管職能部門對急診“綠色通道”重點病種督查、反饋、整改及效果評價的記錄。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核135開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1351【C】開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。1.工作制度中關(guān)于開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動的相關(guān)規(guī)定。2.開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動（三種以上形式）的工作記錄和證明資料。3.醫(yī)院有關(guān)于禁煙的制度、宣教和監(jiān)督檢查。4.與社區(qū)管理

39、機構(gòu)有開展健康教育的良好合作。1.健康教育主管部門工作人員1名。2.臨床醫(yī)護人員、門診患者各3名。（訪談提綱：1.針對群體健康狀況特點開展的健康教育內(nèi)容；2.健康促進的措施；3.健康咨詢的方式；4.吸煙的危害）1.門急診、住院處各5個科室（訪視主要內(nèi)容：健康教育宣傳欄、宣傳資料、工作記錄、禁煙標識、有無吸煙現(xiàn)象、有無控煙員）。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。1.醫(yī)院接受各級行政部門指令或自行組織的社會公益活動的相關(guān)記錄和證明資料。（包括活動項目名稱、數(shù)量、時間、人員、社會效果等）3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查,全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。同C1第三條同C1【B】符

40、合C,并開展社區(qū)健康教育與健康促進,對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價,持續(xù)改進。1.至少每半年1次對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動的效果評價的制度規(guī)定和資料（包括：政府相關(guān)部門獎勵、媒體報道、滿意度調(diào)查等）。2.工作改進方案及建議。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【A】符合B,并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。1.相關(guān)主管部門頒發(fā)的無煙醫(yī)院達標證明。136在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。1361【C】 在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程。在國家醫(yī)

41、療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi),醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務流程,有完整的相關(guān)資料。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)在國家社會基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定，包括工作協(xié)議、流程、執(zhí)行及考核等資料。1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定時間內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入/出的門急診及出院患者?！綛】符合C,并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。1.主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果實施追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價的記錄與憑證?！続】符合B,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度,加強協(xié)作,共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。1.與轉(zhuǎn)診單位間舉行聯(lián)席會議及開展協(xié)作的記錄及憑證。137根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

42、基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1371【C】 根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)落實相關(guān)工作監(jiān)測信息/數(shù)據(jù)（包括醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等)管理及按要求向衛(wèi)生行政部門上報的規(guī)定（包括報送前審核程序、信息報告問責制等）。 1.信

43、息系統(tǒng)查閱完成上報的相關(guān)信息/數(shù)據(jù)。 2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施?！綛】符合C,并 落實信息報送前的審核程序,實行信息報告問責制。 【A】符合B,并 1.當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示,近三年內(nèi):1.三年內(nèi)當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門關(guān)于醫(yī)院上報信息反饋意見，證實未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤、未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 (1)未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。141遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核

44、1411【C】遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。1.本單位依據(jù)法律法規(guī)及政府要求制定的突發(fā)公共事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作預案及執(zhí)行文件，包括醫(yī)院應對突發(fā)事件時的功能、任務；預案的啟動與終止；履職客觀憑證。1.相關(guān)主管領(lǐng)導1名；相關(guān)職能部門領(lǐng)導2名；不同崗位員工至少5名。1.應急預案規(guī)定資源儲備。1.規(guī)定時間內(nèi)應急預案實施/演練實例。1.模擬預設突發(fā)事件情景，考核應急響應程序。2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行

45、政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應急響應機制?！綛】符合C,并1.有主管職能部門負責應急管理工作,相關(guān)人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！続】符合B,并 對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析,持續(xù)改進應急管理工作。1.規(guī)定時間內(nèi)醫(yī)院對參與的每例醫(yī)療救援或防控工作進行總結(jié)分析的記錄或憑證。 評審標準評審要點資料查閱調(diào)查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核142加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

46、1421【C】 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（）1.有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組,負責醫(yī)院應急管理。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院應急管理組織架構(gòu)與應急指揮系統(tǒng)部門/人員組成、職責分工的規(guī)定。 2.醫(yī)院應急管理工作主管職能部門工作計劃與執(zhí)行文件。1.院長、主管職能部門負責人及醫(yī)院應急指揮領(lǐng)導小組與指揮系統(tǒng)其他不同層級成員3名。2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng),院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。 3.主管職能部門負責日常應急管理工作。 4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。 5.醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院總值班應急管理職責與工作流程的規(guī)定。 6.有應急隊伍,人員構(gòu)成合理,職責明確。1.醫(yī)院應急隊伍組成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務、專業(yè)、在隊伍中崗位與任職等。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)應急隊