導(dǎo)引導(dǎo)管選擇及操作技術(shù).ppt

1、b,1,導(dǎo)引導(dǎo)管選擇及操作技術(shù),青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 青島大學(xué)心血管病研究所 安 毅,b,2,導(dǎo)管發(fā)展史,1711 Hales conducts the first cardiac catheterization of a horse using brass pipes, a glass tube and the trachea of a goose.,b,3,1929年，德國(guó)外科醫(yī)生Werner Forssmann將一根 導(dǎo)尿管插入自己心臟，這是插入人體心臟的第 一根導(dǎo)管。 Nobel Prize，1956 For his pioneering efforts.,b,4,1958 The

2、diagnostic coronary angiogram the key to selective imaging of the heart is discovered by Mason Sones.,1964 Transluminal Angioplasty, the concept of remodeling the artery, is introduced by Charles T. Dotter.,b,5,1967年，Melvin P.Judkins設(shè)計(jì)冠脈造影專用導(dǎo)管,b,6,1977 Gruentzig, performs first cath lab PTCA on awak

3、e patient in Zurich; starting with this case, all PTCA data is entered into a worldwide registry,b,7,輸送各種介入器械 支持作用 注射造影劑及各種相關(guān)治療、搶救藥物 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),導(dǎo)引導(dǎo)管功能,b,8,導(dǎo)引導(dǎo)管選擇要求,創(chuàng)傷小 同軸性好 支撐力好 足夠管腔直徑,b,9,柔軟的可視頭端（安全區(qū)） 柔軟的同軸段（柔軟區(qū)或傳送區(qū)） 中等硬度的抗折段（支撐區(qū)） 牢固的扭控段（扭控區(qū)或推送區(qū)）,導(dǎo)引導(dǎo)管節(jié)段,b,10,導(dǎo)引導(dǎo)管構(gòu)造 外 層 聚乙烯塑料 決定導(dǎo)管形狀、硬度和與血管內(nèi)膜間的摩擦力 中 層 1

4、2-16根鋼絲編織成，使導(dǎo)管具備抗折斷、抗扭曲、 順應(yīng)性和彈性（不同廠家編織方式不同） 內(nèi) 層 尼龍聚四氟乙烯（PTFE）涂層，減少導(dǎo)絲、球囊、 支架與導(dǎo)管內(nèi)腔間摩擦力，抗血栓,b,11,支撐力 內(nèi)徑大小 順應(yīng)性 扭控性 抗折性,導(dǎo)引導(dǎo)管性能參數(shù),鈣化,迂曲,閉塞,b,12,導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力,被動(dòng)支撐 （通過導(dǎo)管結(jié)構(gòu)和外形獲得支持） 主動(dòng)支撐（術(shù)者操作獲得）,b,13,被動(dòng)支撐力,取決于直徑、結(jié)構(gòu)、導(dǎo)管與主動(dòng)脈壁接觸面積和夾角。 1、直徑越大、支持力越強(qiáng)。,b,14,2、中層鋼絲編織方式 一圓一扁鋼絲編織成的相對(duì)較硬、支持力強(qiáng)；扁平鋼絲編織成的導(dǎo)管柔軟、支持力弱,Cordis Vista,Med

5、tronic Launcher,b,15,Boston Mach 1,2 X 2編織: 2根圓鋼絲在另2根圓鋼絲之上,Boston Runway,4 X 2編織: 抗折性、扭控性更好,b,16,3、導(dǎo)管與主動(dòng)脈內(nèi)壁接觸面積越大，支持力越強(qiáng),JL4.0,SL4.0,EBU3.75,b,17,4、導(dǎo)管與主動(dòng)脈夾角 越接近90度，支持力越強(qiáng)，夾角越小，越差。,b,18,主動(dòng)支撐力,Deep seating使其與主動(dòng)脈夾角更趨于90度,JL4.0,b,19,1.5 mm bur,6F EBU,b,20,Deep seating,5F EBU,b,21,深插方法（避免開口部損傷）,b,22,內(nèi)徑大小,b

6、,23,指導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)、操控能力 取 決于鋼絲編織方式和polymer特性,扭控力、抗折力,b,24,導(dǎo)引導(dǎo)管類型,b,25,Judkins導(dǎo)管（操作簡(jiǎn)單，適用于簡(jiǎn)單、中等難度病變）,常用導(dǎo)引導(dǎo)管,點(diǎn)狀被動(dòng)支撐,不與動(dòng)脈壁接觸 源于導(dǎo)管本身結(jié)構(gòu),b,26,Judkins導(dǎo)管型號(hào),b,27,短頭導(dǎo)管,正常,b,28,短頭導(dǎo)管,正常,b,29,XB 3.5,支撐力較JL增加67%,Cordis Vista Brite Tip,Extra Backup類導(dǎo)引導(dǎo)管,JL基礎(chǔ)上改進(jìn) 頭端直線形，更好同軸 第二彎曲與左冠開口對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁貼合更長(zhǎng) 選擇XB應(yīng)比JL小0.5,b,30,XB LAD,XB C,支撐

7、力較JL增加50%,形狀介于XB 和XBLAD之間 操作方便,b,31,弧度較大的第二彎曲緊靠 對(duì)側(cè)主動(dòng)脈壁。,Medtronic EBU,b,32,Boston left specialty curves,LAD 通常選Q curve 4,通常選Voda 3.5,支撐力更好,b,33,XBRCA,ART,MAC (Multi Aortic Curve),對(duì)側(cè)壁提供后座力 支持力介于JR和 Amplatz之間 與BSC的ART或MDT 的MAC相似,b,34,頭端直線形，通過對(duì)側(cè)壁提供額外后座力同時(shí)可深插 適合開口向下RCA 與BSC的Voda Right或MDT的ECR相似。,XBR,ECR

8、,b,35,b,36,Medtronic RBU （Right back up),對(duì)側(cè)壁支撐 適合開口平行或 向下RCA 通常插入10-12mm 介于MAC和 Amplatz之間 通常使用RBU3.5,MAC,b,37,Amplatz導(dǎo)管 良好的同軸和被動(dòng)支持力，可用于多數(shù)起源異常冠狀動(dòng)脈 根據(jù)L段長(zhǎng)短分為AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4 根據(jù)R段的長(zhǎng)短分為AR1、AR2,b,38,b,39,第二彎曲與冠狀竇及 對(duì)側(cè)壁貼合，多點(diǎn)支撐 AL2用于LCA AL1、0.75用于RCA,AL,b,40,AR,第二彎曲小 限制器械通過 支撐力弱 僅用于“牧羊鉤”樣RCA,b,41

9、,進(jìn)出導(dǎo)管時(shí)需注意 當(dāng)Amplatz導(dǎo)管的“L”或“R”段位于冠狀動(dòng)脈開口水平線上方時(shí)，可直接撤出或深插導(dǎo)管。,b,42,當(dāng)“L”或“R”段位于冠狀動(dòng)脈開口水平線下方時(shí)，切忌直接后撤導(dǎo)管，應(yīng)推送導(dǎo)管，以底部為支撐點(diǎn)，使導(dǎo)管尖端后退，離開冠脈開口，再旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管。,推送,旋轉(zhuǎn),b,43,短頭Amplatz導(dǎo)管（災(zāi)難）,標(biāo)準(zhǔn),短頭,刮傷主動(dòng)脈竇情況，大大降低，造成靶血管撕裂、 夾層可能降到最低 入冠不深，幾乎沒有 嵌頓現(xiàn)象,正常,心室化,衰減,b,44,向上開口 RCA 和橋血管 支撐力介于JR和Amplatz之間 第一個(gè)彎較直，便于輸送器械 HSII 用于正常直徑主動(dòng)脈, HSI 用于窄主動(dòng)脈 HS

10、III 用于寬主動(dòng)脈,b,45,Medtronic,主要用于開口向上血管,b,46,導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,同軸！,b,47,型號(hào)選擇,開口高，選小號(hào)! 開口低，選大號(hào)!,b,48,LCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,JL4 開口高或主動(dòng)脈根部小，可用JL3.5 LM短，用短頭 扭曲、鈣化、閉塞用Amplatz或Extra backup,b,49,RCA導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,JR4 開口向上，用Amplatz或Hockey stick,b,50,JL 3.5,開口向上或水平,b,51,冠脈起源異常導(dǎo)管選擇,左冠口起源于右冠竇，選JR4或Amplatz 右冠起源于左冠竇，選Amplatz或JL 升主動(dòng)脈造影或CTA有幫助,LCA

11、起源右冠竇,b,52,三維導(dǎo)管在不同軸向上進(jìn)行各種彎曲、形狀的設(shè)計(jì)如3DRC(Mdetronic)導(dǎo)管。,b,53,Sherpa NX Active 3DRCA,螺旋狀尾端 第2、3彎頂在主動(dòng)脈壁提供強(qiáng)支撐 0.032inch導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入后順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn),b,54,AP-Cranial見RCA起源于左冠竇,b,55,LAO見RCA起源異常,b,56,橋血管導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,靜脈橋血管導(dǎo)管選擇常憑經(jīng)驗(yàn) CTA或升主動(dòng)脈造影有幫助,b,57,LCB (Left coronary bypass) /RCB (Right coronary bypass)導(dǎo)引導(dǎo)管,b,58,左冠橋血管,前降支和回旋支橋

12、血管開口起源于右冠橋上側(cè)方，選擇JR、LCB、Hockey Stick、Amplatz或MP。,b,59,開口如無明顯成角，用JR4或LCB 明顯成角者用專用導(dǎo)管（IMA) 可選擇左側(cè)橈動(dòng)脈入路,LIMA橋血管,IMA,b,60,LCB IMA JR,b,61,需要更大支持力怎么辦,更大直徑 深插 （頭端較直、較細(xì)導(dǎo)管更易深插，且可減少對(duì)冠脈損傷） 子母導(dǎo)管！,b,62,Heartrail II (Terumo, Japan) long (120 cm) 5 Fr catheter (13 cm very soft end portion) Absence of curve and the f

13、lexibility of its tip permit the “child” catheter coaxial with the target vessel, minimizing the risk of dissection.,5 in 6 guiding catheter technique,Inner catheter,b,63,Filled with water that was kept at 37C,5 mm/s,b,64,Switching to 5-in-6 system,b,65,Coronary artery injury Deep-vessel engagement

14、can be facilitated by passage of a balloon catheter Air embolism,b,66,7F AL-1; 3.5mm balloon,b,67,Backup support of GC,Circ Cardiovasc Interv. 2011 Apr 1;4(2):155-61,b,68,Cypher (3.0 18 mm),b,69,經(jīng)橈動(dòng)脈PCI導(dǎo)引導(dǎo)管選擇,和經(jīng)股動(dòng)脈基本原則一致 右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)， 左側(cè)和股動(dòng)脈相同,b,70,the Ikari L (IL) catheter generated a similar b

15、ackup force between TRI and TFI.,特有的第1彎曲利用右鎖骨下動(dòng)脈和無名動(dòng)脈間夾角提供強(qiáng)支撐力,J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41,經(jīng)橈動(dòng)脈PCI專用導(dǎo)引導(dǎo)管,b,71,JL,IL,JR,IR,b,72,Fajadet導(dǎo)管,JFL,JFR,(France),Long tip設(shè)計(jì)提供良好支撐力和同軸性,b,73,MUTA-L/R,MUTA L導(dǎo)管和JL導(dǎo)管相似，但支撐力比后者強(qiáng)，MUTA R導(dǎo)管彎曲是一種三維設(shè)計(jì)，有MR2和MR3兩種，MR2最常使用。,b,74,適合右側(cè)橈動(dòng)脈入路，可用于左右冠和靜脈橋，較Judkins導(dǎo)管同軸性和主、被動(dòng)支撐力好，易于操控，但較long-tip導(dǎo)管支撐力差。,左右共用導(dǎo)引導(dǎo)管,AMI病變,