保險(xiǎn)理賠調(diào)查原理及應(yīng)用

1、.,保險(xiǎn)理賠調(diào)查 原理及應(yīng)用,.,目錄頁(yè) Conents age,第 2 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,一、保險(xiǎn)調(diào)查涵義和特征 二、保險(xiǎn)調(diào)查的方法 三、案例學(xué)習(xí),.,目錄頁(yè) Conents age,第 3 頁(yè),第二部分,一、保險(xiǎn)調(diào)查的涵義與特征 （1）調(diào)查 調(diào)查主體通過(guò)觀察、研究等方法，揭示調(diào)查對(duì)象內(nèi)在聯(lián)系及本質(zhì)屬性的活動(dòng)。它以真實(shí)性為基礎(chǔ)，通過(guò)這種活動(dòng)揭示出事件或狀況的真實(shí)性。 種類： 政策性調(diào)查 調(diào)查 市場(chǎng)調(diào)查 誠(chéng)信調(diào)查 商業(yè)調(diào)查 商務(wù)調(diào)查（保險(xiǎn)調(diào)查） 企業(yè)調(diào)查 欺詐調(diào)查,.,目錄頁(yè) Conents age,第 4 頁(yè),一、理賠周期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（2）保險(xiǎn)調(diào)查 對(duì)各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所展開(kāi)的調(diào)查

2、，是調(diào)查人對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中所涉及到的內(nèi)容進(jìn)行的調(diào)查。,.,目錄頁(yè) Conents age,第5頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征 1、有獨(dú)特的調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容； 2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)； 3、以最大誠(chéng)信為原則； 4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的。,.,目錄頁(yè) Conents age,第6頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,保險(xiǎn)調(diào)查的內(nèi)容 一、保險(xiǎn)展業(yè)調(diào)查 二、保險(xiǎn)承保調(diào)查 三、保險(xiǎn)投資調(diào)查 四、保險(xiǎn)理賠調(diào)查,理賠是保險(xiǎn)基金的出口，把好保險(xiǎn)基金的出口，對(duì)于保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)效益、生存、發(fā)展和狀大具有重要的作用。保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的好壞與保險(xiǎn)的賠付率有很大關(guān)系

3、。控制保險(xiǎn)的賠付率，就是要保障案件的真實(shí)性，保險(xiǎn)理賠調(diào)查便是不可缺少的部分。 1、保險(xiǎn)事故的調(diào)查： （1）揭示保險(xiǎn)事故的真實(shí)性； （2）調(diào)查保險(xiǎn)事故的責(zé)任劃分； 2、事故內(nèi)容的調(diào)查 （1）調(diào)查保險(xiǎn)事故的有關(guān)人員，例如：修理廠、目擊者、當(dāng)事人等可以幫助調(diào)查人員揭示保險(xiǎn)事故的真實(shí)性，認(rèn)定事故責(zé)任的所有人員。 （2）調(diào)查事故的有關(guān)材料。例如：索賠資料,.,目錄頁(yè) Conents age,第 7 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征 1、有獨(dú)特的調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容； 2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)； 3、以最大誠(chéng)信為原則； 4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的

4、。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 8 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,最大誠(chéng)信的原則 內(nèi)容：告知、保證、棄權(quán)與禁止反言 棄權(quán)：是指合同的一方當(dāng)事人放棄按合同的規(guī)定可以享受的權(quán)利。 禁止反言：是指當(dāng)合同一方當(dāng)事人在對(duì)自己應(yīng)享有的權(quán)利已經(jīng)棄權(quán)的情況下，棄權(quán)方將來(lái)不得再要求行使這項(xiàng)權(quán)利。,保險(xiǎn)法第四條規(guī)定：從事保險(xiǎn)活動(dòng)必須遵守法律、行政法規(guī)、遵守自愿和誠(chéng)實(shí)信用原則,.,目錄頁(yè) Conents age,第 9頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,最大誠(chéng)信的原則 主要體現(xiàn)在：投保時(shí)向保險(xiǎn)人如實(shí)告知與保險(xiǎn)標(biāo)的相關(guān)的事實(shí)，在保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)增加時(shí)履行向保險(xiǎn)人告知的義務(wù)，在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)及時(shí)、如實(shí)告知保險(xiǎn)人并如實(shí)按合同

5、約定向保險(xiǎn)公司索賠等。 對(duì)投保人、被保險(xiǎn)人是否遵循了法律所規(guī)定的誠(chéng)實(shí)信用原則，保險(xiǎn)公司就有需要去調(diào)查核實(shí)，也必須進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 10 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（3）保險(xiǎn)調(diào)查的特征 1、有獨(dú)特的調(diào)查對(duì)象和內(nèi)容； 2、以保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所涉及到的客觀事實(shí)為基礎(chǔ)； 3、以最大誠(chéng)信為原則； 4、以一系列相關(guān)的法律法規(guī)為準(zhǔn)繩； 5、以能夠?qū)崿F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)保障為目的。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 11 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,二、保險(xiǎn)調(diào)查方法 （一）保險(xiǎn)案件的構(gòu)成要素（七何） 1、何事 2、何時(shí) 3、何地 4、何情 5、何故 6、何物 7、何人,.,目錄頁(yè) Cone

6、nts age,第 12 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何事：事件的性質(zhì)有些是已知，有些是未知的，準(zhǔn)確判斷有利于調(diào)查工作進(jìn)一步展開(kāi)。 就是指發(fā)生了什么性質(zhì)的事件。事件往往是多個(gè)層次的。 例：報(bào)案接到一個(gè)被保險(xiǎn)人死亡的案件： 故意隱瞞 有無(wú)隱瞞病史 過(guò)失隱瞞 正常死亡 死亡 醫(yī)療事故 人為因素 見(jiàn)義勇為 意外死亡 打架斗毆 自然因素,.,目錄頁(yè) Conents age,第 13 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何時(shí)：有些是已知、有些是可以推知、有些是需查明，有些案件只知時(shí)間不知時(shí)間段，有些雖知時(shí)間段卻不知準(zhǔn)確時(shí)間卻知其與其他事件的先后關(guān)系。 任何案件的發(fā)生都有確定的時(shí)間，“何時(shí)”就是指案件發(fā)生的確切時(shí)間或

7、時(shí)間段。 時(shí)間是表示物質(zhì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的順序性、持續(xù)性。 三個(gè)層次： A B C 1、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程中的順序性，即案件發(fā)生在哪個(gè)時(shí)間點(diǎn)。事故發(fā)生在A點(diǎn)或B點(diǎn)或C點(diǎn) 2、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程的連續(xù)性，即該案件持續(xù)了多久；即A延續(xù)B或C 3、某案件在客觀世界時(shí)間進(jìn)程中的關(guān)聯(lián)性，即該案件與其他事件的時(shí)間關(guān)系。如先出險(xiǎn)后投保、飲酒發(fā)生在事前或事后；自殺案件在投保兩年內(nèi)還是兩年后。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 14 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何地 查明案件發(fā)生在“何地”是調(diào)查的首要任務(wù)，我們接案時(shí)，有時(shí)知道案件發(fā)生的地點(diǎn)或場(chǎng)所，或者有些首先發(fā)現(xiàn)的案件現(xiàn)場(chǎng)并不是案件發(fā)生的第一現(xiàn)場(chǎng)。 指

8、案件發(fā)生的具體空間與地點(diǎn)。 空間表示物體在宇宙中的位置及其與其他物體的相互關(guān)系，他具有廣延性、三維性、排列性的特征。 案件調(diào)查的空間還有社會(huì)形態(tài)和自然形態(tài)兩個(gè)特征。 自然形態(tài)：指案件發(fā)生的場(chǎng)所的地形、地物、地貌等自然環(huán)境和自然因素特征，它往往蘊(yùn)含著與案件有關(guān)的信息。 如在河流中發(fā)現(xiàn)一輛車或一具尸體 社會(huì)形態(tài)：案件發(fā)生場(chǎng)所的社會(huì)屬性及其周圍環(huán)境的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、宗教等社會(huì)背景特征。 如：事故發(fā)生地的街道繁華程度和交通管理情況；人是在家里還是醫(yī)院。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 15 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何情： 指的是案件發(fā)生時(shí)的情況，或者說(shuō)案件是在何種情況下發(fā)生的、是如何發(fā)生的

9、。 它包括案件的表現(xiàn)方式及過(guò)程 1、任何案件都是以一定方式表現(xiàn)出來(lái)的，而不同案件的表現(xiàn)方式又有所不同。每一起案件都有不完全等同于其他案件的表現(xiàn)方式。保險(xiǎn)調(diào)查任務(wù)之一就是查明具體案件的表現(xiàn)方式。 2、每起案件的發(fā)生都有獨(dú)立且完整的過(guò)程，因?yàn)槊總€(gè)案件都是由相關(guān)人員的一系列行為或活動(dòng)所組成。另一個(gè)保險(xiǎn)調(diào)查任務(wù)是查明案件過(guò)程才能對(duì)案件有個(gè)完整的認(rèn)識(shí)，才能保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 16頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何故：查明案件發(fā)生的原因或造成案件后果的原因，其實(shí)質(zhì)就是要查明案件中的因果關(guān)系，即查明案件發(fā)生的直接原因和損失后果之間的必然關(guān)系。 指的是案件發(fā)生的原因或產(chǎn)生

10、事故后果的原因，它包括案件的主觀原因和客觀原因。 主觀原因：指案件當(dāng)事人或行為人的動(dòng)機(jī)和目的，如高額投保、虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的 客觀原因：指促使或?qū)е掳讣?dāng)事人或行為人做出某種決定或?qū)嵤┠撤N行為的外界因素，如導(dǎo)致某人殺人騙保的家庭因素和社會(huì)環(huán)境因素，促使某人去實(shí)施故意制造財(cái)產(chǎn)損失之保險(xiǎn)事故的外界誘因。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 17 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,查明因果關(guān)系的意義； 一、查清案件中的因果關(guān)系往往是正確認(rèn)定案件事實(shí)的關(guān)鍵；如死亡案件是意外還是正常，是他殺還是自殺，就解決了案件事實(shí)認(rèn)定的問(wèn)題。 二、案件中的因果關(guān)系還可以為查明未知事實(shí)提供線索乃至橋梁。 如殺人案件中，根據(jù)出險(xiǎn)現(xiàn)

11、場(chǎng)情況和證人陳述確定殺人動(dòng)機(jī)為復(fù)仇、圖財(cái)或奸情、激情殺人，往往可以據(jù)以確定查找作案人的范圍和收集證據(jù)的方向。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 18 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,何物：物體都是以不同的方式記載著與案件有關(guān)的信息，會(huì)直接或間接轉(zhuǎn)化為案件中的證據(jù) 就是與案件相關(guān)的物體。 根據(jù)物體與案件的關(guān)系或物體在案件中的地位進(jìn)行分類：,物,案件中的標(biāo)的物 例如：貨運(yùn)險(xiǎn)中的貨物 盜竊案中被盜的財(cái)物,案件中的使用物 例如：盜竊案中的工具 貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)中的車輛,案件中的關(guān)聯(lián)物 例如；保險(xiǎn)合同糾紛中涉及的單證 醫(yī)療糾紛 中的醫(yī)療發(fā)票 作案現(xiàn)場(chǎng)遺留的物品及痕跡,.,目錄頁(yè) Conents age,第 19 頁(yè),

12、期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,何人：查明“何人”與案件有關(guān)、有聯(lián)系，是調(diào)查工作的中心任務(wù)。 就是指與案件相關(guān)的人。任何保險(xiǎn)案件都涉及到與案件相關(guān)有某種聯(lián)系的人，無(wú)論是人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。 如：人身傷害案件中的傷害人和被傷害人，財(cái)產(chǎn)被盜案件中的財(cái)產(chǎn)所有人和盜取人。 人與案件的關(guān)系或在案件中的地位 人,案件中的當(dāng)事人，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人,案件中的關(guān)系人：被害人的親友 及其他利害關(guān)系人,案件中知情人：證人,.,目錄頁(yè) Conents age,第 20 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（二）保險(xiǎn)調(diào)查的主要任務(wù) 保險(xiǎn)案件調(diào)查的任務(wù)就是查清案件事實(shí)真相，也就是要查清反映案件事實(shí)的“七何”要素。 要確認(rèn)“七何”要

13、素 ，需要完成以下的調(diào)查任務(wù)： 1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料 2、查明案件事實(shí)要素中的未知內(nèi)容 3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù) 4、分析判斷有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù),.,目錄頁(yè) Conents age,第 21頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料 審驗(yàn)內(nèi)容至少包括以下內(nèi)容： （1）出險(xiǎn)人是否與保單中被保險(xiǎn)人相符； （2）出險(xiǎn)標(biāo)的是否與保險(xiǎn)標(biāo)的相符； （3）出險(xiǎn)時(shí)間是否在保險(xiǎn)期限之內(nèi)； （4）出險(xiǎn)事故是否在保單承保責(zé)任范圍之內(nèi)； （5）出險(xiǎn)地點(diǎn)是否在保單約定區(qū)域內(nèi)； （6）出險(xiǎn)原因是否屬保險(xiǎn)責(zé)任； （7）事故結(jié)果是否構(gòu)成理賠條件； （8）被保險(xiǎn)人是否有權(quán)提出賠

14、償損失。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 22 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（二）保險(xiǎn)調(diào)查的主要任務(wù) 保險(xiǎn)案件調(diào)查的任務(wù)就是查清案件事實(shí)真相，也就是要查清反映案件事實(shí)的“七何”要素。 要確認(rèn)“七何”要素 ，需要完成以下的調(diào)查任務(wù)： 1、核查案件事實(shí)要素中的已知材料 2、查明案件事實(shí)要素中的未知內(nèi)容 3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù) 4、分析判斷有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù),.,目錄頁(yè) Conents age,第 23 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,3、全面收集有關(guān)案件事實(shí)要素的各種證據(jù) 根據(jù)作用或功能的不同，需要收集的證據(jù)可分為以下五種： （1）主體證據(jù)：即直接證明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)；

15、（2）背景證據(jù)：即能通過(guò)相關(guān)事件來(lái)間接證明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)； （3）解說(shuō)證據(jù)，即解釋或說(shuō)明某項(xiàng)事實(shí)主張的證據(jù)； （4）信用證據(jù)，即支持或削弱某項(xiàng)事實(shí)主張之可信性或其陳述人之可信任的證據(jù)； （5）情感證據(jù)，即能夠喚起調(diào)查人員某種情感，使之易于相信某項(xiàng)事實(shí)證據(jù)的合乎情理性。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 24 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,（三）保險(xiǎn)調(diào)查途徑 是指具體案件中保險(xiǎn)調(diào)查活動(dòng)的起點(diǎn)和走向，也就是一起保險(xiǎn)案件從何處入手去開(kāi)始調(diào)查和治著什么方向去展開(kāi)調(diào)查。 案件調(diào)查途徑就是從已知事實(shí)出發(fā)查明那些未知事實(shí)，而且往往以對(duì)關(guān)鍵未知項(xiàng)的調(diào)查為主線。 從人與事的關(guān)系進(jìn)行劃分 從人到事 ：調(diào)查人

16、員從保險(xiǎn)案件的相關(guān)人入手 案件事實(shí)的調(diào)查過(guò)程 兩種基本形式 從事到人：調(diào)查人員首先得知發(fā)生了某一事件， 然后再去尋找和認(rèn)定誰(shuí)是造成這一事件的人，誰(shuí)是這一事件的知情人。,.,目錄頁(yè) Conents age,第 25頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,從事到人,從“何故”到“何人”,從“何時(shí)”與“何地”到“何人,從”何情“到”何人“,從”何物“到”何人“,.,目錄頁(yè) Conents age,第26頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,從人到事,從”何時(shí)“到”何事“,從”何地“與”何事“,從”何情“到”何事“,從”何故“到”何事：,從“何物”到“何事；,.,目錄頁(yè) Conents age,第 27 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部

17、分,（四）保險(xiǎn)案件調(diào)查的基本步驟 一、明確案件調(diào)查任務(wù) 二、深入分析已知材料 三、提出案件調(diào)查假設(shè) 四、全面收集案件材料 五、審查判斷案件材料 六、結(jié)束案件調(diào)查,.,目錄頁(yè) Conents age,第 28頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,三、案例借鑒與學(xué)習(xí)-案例中出現(xiàn)的公司及相關(guān)人員不予評(píng)價(jià),.,目錄頁(yè) Conents age,第29頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 30 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 31 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 32頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 33頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 34頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 35頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第 36 頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第37頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第37頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部分,.,目錄頁(yè) Conents age,第37頁(yè),期指標(biāo)簡(jiǎn)析,第二部