老年人無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用

1、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院老年病科,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的應(yīng)用,山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,全球人口迅速老齡化，中國(guó)同樣面臨挑戰(zhàn),Gregory A Petsko.Genome Biology 2008;9:113,3,2020/6/26,中國(guó)已于1999年進(jìn)入老齡社會(huì),中國(guó)60歲以上老年人數(shù)量已達(dá)到2.22億,占總?cè)丝?6.2% 2015年國(guó)家人口發(fā)展報(bào)告 來(lái)源：新華網(wǎng) 手機(jī)看新聞,朝回日日典春衣， 每日江頭盡醉歸。 酒債尋常行處有， 人生七十古來(lái)稀。 杜 甫,無(wú)論你怎么認(rèn)為 老年人 已經(jīng)作為一個(gè)特殊的群體 登上了歷史舞臺(tái) !,你不能用成人的眼光看待兒童，同樣也不能用成年人的眼光看待老年人,6/26/2

2、020,6,老年病的特點(diǎn),（一）多病共存 老年人往往多種疾病同時(shí)存在，每位老年人平均患有6種疾病 老年人對(duì)急性疾病和身體殘疾的易感性增加，使得病情復(fù)雜化，導(dǎo)致老年病診斷困難,6/26/2020,7,（二）起病緩慢 老年病多屬于慢性病，起病隱匿，發(fā)展緩慢，在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)癥狀，無(wú)法確定其發(fā)病時(shí)間，常因體檢或因其他癥狀就醫(yī)才發(fā)現(xiàn) 對(duì)老年人進(jìn)行定期健康檢查，能使疾病得到早期診斷和治療。,老年病的特點(diǎn),6/26/2020,8,8,（三）變化迅速 老年病起病隱匿，發(fā)展緩慢，病情遷延 但當(dāng)疾病發(fā)展到一定的階段，器官功能處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，可使原來(lái)勉強(qiáng)維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭，導(dǎo)致病情

3、惡化 對(duì)老年人疾病的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后有充分的了解，并密切觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，以減少意外情況發(fā)生。,老年病的特點(diǎn),6/26/2020,9,9,（四）發(fā)病方式獨(dú)特 75歲以上老年人最脆弱的部位是腦、下尿路、心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 無(wú)論何種疾病發(fā)作，都以跌倒、不想活動(dòng)、精神癥狀、大小便失禁及生活能力喪失等老年病五聯(lián)征之一或幾項(xiàng)表現(xiàn)出來(lái)。,老年人公式,老年病的特點(diǎn),6/26/2020,10,10,（五）表現(xiàn)不典型 1、疾病的特異癥狀表現(xiàn)為非特異性癥狀。 2、共存的多種疾病之間相互影響，使癥狀不典型。 3、無(wú)癥狀多。 4、非老年病科醫(yī)生對(duì)老年病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，將典型表現(xiàn) 誤以為不典型。,老年病的

4、特點(diǎn),6/26/2020,11,11,（六）并發(fā)癥多 1、感染 2、運(yùn)動(dòng)減少性疾病 局部病變：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、血栓與栓塞、浮腫等 全身病變：體位性低血壓、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良 、便秘、精神癥狀等 3、水、電解質(zhì)及酸堿失衡 4、多器官衰竭,老年病的特點(diǎn),6/26/2020,12,12,（七）藥物不良反應(yīng)多 1、多病共存使老年人用藥種類(lèi)多： 合用5種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%， 合用6-10種者為7.4% 合用11-15種者為24.2%， 合用16-20種者為40%， 合用21種以上者為45%。 2、衰老的影響,老年病的特點(diǎn),13,老化、共病、衰弱與失能 疾病表現(xiàn)不典型 疾病恢復(fù)期較長(zhǎng) 多

5、重用藥/醫(yī)源性問(wèn)題 個(gè)人觀念 社會(huì)支持,老年患者的特點(diǎn),需要加倍的細(xì)致和耐心！,呼吸及心血管疾病是老年人的常見(jiàn)疾病，而許多疾病如慢阻肺、呼吸衰竭、充血性心力衰竭等需要機(jī)械輔助通氣，其中無(wú)創(chuàng)輔助通氣尤為重要,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在老年人中的使用,以渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)為動(dòng)力，小巧輕便 功能比較單一，呼吸模式少（S、T、S/T、CPAP、BiPAP） 價(jià)格低廉，維修保養(yǎng)方便 不僅可在醫(yī)院內(nèi)使用，也可自備在家中使用,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的特點(diǎn),17,六種通氣模式 滿足臨床各種需求,3、確認(rèn),高動(dòng)態(tài)電磁閥門(mén) 升壓快 頻率快 補(bǔ)償快,智能化管理“云”時(shí)代,優(yōu) 點(diǎn)（無(wú)創(chuàng)）,1、應(yīng)用方便、保留口腔 2、避免插管的氣流阻力 3、避免插管并

6、發(fā)癥 4、并發(fā)癥發(fā)生率低 （結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留、 面部皮膚壞死） 5、節(jié)約費(fèi)用,缺點(diǎn)（無(wú)人工氣道）,1、起效慢、耗時(shí)長(zhǎng) 2、漏氣：眼刺激、低PO2 3、胃脹、面部皮膚壞死 4、深部分泌物不能吸引、易誤吸,意識(shí)清醒的輕中度呼衰 應(yīng)用越早越好 可以提前應(yīng)用以防止呼衰的發(fā)生 早期應(yīng)用可打斷病情的進(jìn)展，防止發(fā)生嚴(yán)重的呼衰。 如果已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重呼衰，最好考慮施行有創(chuàng)通氣。,(有呼吸乏力癥狀或RR24次/分、PaCO245、SaO245mmHg （2）夜間血氧飽和度下降 SaO25分鐘或超過(guò)10%的總睡眠時(shí)間 其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留 （2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院

7、（3）合并有OSA經(jīng)單純CPAP治療無(wú)效,較小的肺大泡（小于1.5cm）比較安全 巨大型的肺大泡（超10cm）不適合 近期發(fā)生過(guò)肺大泡破裂者不宜使用 多次發(fā)生自發(fā)性氣胸的不應(yīng)該使用,肺大泡老年患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,肺大泡老年患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,合適的參數(shù)選擇是關(guān)鍵（導(dǎo)致肺大泡的破裂關(guān)鍵是跨肺壓） IPAP太高會(huì)導(dǎo)致跨肺壓增高（IPAP應(yīng)小于30cm水柱） 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)一般情況下IPAP不至于造成太高的肺泡內(nèi)壓，如太高會(huì)增加面罩的漏氣或者突破賁門(mén)進(jìn)入胃泡，實(shí)際IPAP較難超過(guò)30。 吸氣壓力上升時(shí)間過(guò)短 易造成過(guò)高的氣道峰壓和短暫的肺泡高壓，導(dǎo)致大泡破裂。 患者煩躁不安，呼吸快速 會(huì)造成胸腔內(nèi)負(fù)

8、壓增高，從而使肺泡內(nèi)壓與胸腔內(nèi)負(fù)壓的差值即跨肺壓顯著升高，導(dǎo)致大泡破裂。 控制引起呼吸加劇的因素 如感染、發(fā)熱、有痰、心功能不穩(wěn)、面罩太緊等使患者的呼吸頻率盡量控制在20次/分之內(nèi)。,上呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握（早期介入，及時(shí)脫機(jī)，減少可能的破裂風(fēng)險(xiǎn)） 太晚使用呼吸機(jī)治療使病情進(jìn)一步嚴(yán)重而迫不得已，此時(shí)呼吸機(jī)支持參數(shù)較早期上機(jī)要高，患者往往呼吸急促，煩躁不安，IPAP和EPAP設(shè)置值也高，那么不管是肺內(nèi)壓還是胸內(nèi)負(fù)壓值均較早期上機(jī)要高，容易產(chǎn)生過(guò)高的跨肺壓和切變傷導(dǎo)致大泡破裂。 減少導(dǎo)致人機(jī)抵抗的各種因素，選擇合適的面罩，不必拘泥于持續(xù)通氣，必要時(shí)可選擇間斷使用呼吸機(jī)以免不耐受而人機(jī)抵抗。 對(duì)家屬的告

9、知也需充分而到位。 為防止出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥，可在上機(jī)前準(zhǔn)備好胸腔閉式引流包。,肺大泡老年患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,BiPAP在老年充血性心力衰竭的應(yīng)用,BiPAP改善左心功能的機(jī)制 (1)增加肺泡內(nèi)壓以防肺泡萎縮，減少肺水腫時(shí)的液體外滲，使肺泡內(nèi)的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流，從而提高動(dòng)脈血氧飽和度，增加心肌供氧 (2)使自主呼吸時(shí)非常大的胸腔壓擺動(dòng)減少，從而降低左心室跨壁壓和后負(fù)荷，使心輸出量增加 (3)由于機(jī)械通氣承擔(dān)呼吸功，可減輕已衰竭的心臟負(fù)荷，因而減少心肌耗氧量 （4）正壓通氣減少靜脈回流，從而減輕左心室的前負(fù)荷改善心功能,老年充血

10、性心力衰竭的應(yīng)用,過(guò)去有報(bào)道稱(chēng)，在心衰病人中使用BiPAP會(huì)增加急性心肌梗塞的發(fā)病率，2001年Levitt MA的對(duì)于38例心衰患者一項(xiàng)研究顯示，與面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的發(fā)病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medicine, 2001,21(4):363-369,無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)搶救老年急性左心

11、衰竭的療效觀察,選取 例老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者，對(duì)照組 例給予傳統(tǒng)搶救治療，觀察組 例除傳統(tǒng)治療，早期即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，觀察兩組患者治療前及治療后h 癥狀、體征變化及血清B 型腦利鈉肽（BNP） ，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)PH 、PO 、PCO 變化，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果：觀察組總有效率達(dá)到 ，對(duì)照組 ，兩者比較差異具有顯著性（ P 棓 ） ；治療后觀察組HR 、RR 、MAP 、PCO 、BNP 明顯下降，PH 、PO 升高，與治療前及對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均具有顯著性（P 棓 ） 。結(jié)論：早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可使老年伴有呼吸衰竭的急性左心衰患者獲得緩解的時(shí)間縮短，臨床

12、搶救成功率明顯提高。,心源性肺水腫,心源性肺水腫可以導(dǎo)致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可能改善氧合和呼吸困難的同時(shí) 推薦意見(jiàn)：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率。首選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO245 mm Hg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。,心源性肺水腫的參數(shù)和處理方法 可先用CPAP IPAP從8cmH2O開(kāi)始逐漸增加至15cmH2O EPAP從4cmH2O逐增加至812cmH2O 同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度冷丁，強(qiáng)心,利尿和擴(kuò)血管藥物。,肺間質(zhì)纖維化的參數(shù)調(diào)節(jié),小潮氣量（68ml/kg） 快頻率（20次/分） IPAP通常15cmH2O EPAP為 23cmH2O 需較高的吸氧濃度,NIV在序貫治療中的可能機(jī)制,預(yù)防聲門(mén)水腫引起的上氣道阻塞 預(yù)防呼吸肌衰弱引起的呼吸肌疲勞 預(yù)防拔管后肺不張引起的V/Q比率失調(diào) 預(yù)防拔管