心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議

1、第四屆天津心臟高峰論壇（冬季） 第三屆晉冀魯豫京津心臟聯(lián)盟學(xué)術(shù)會(huì)議 2015.12.26-12.27 天津醫(yī)科大學(xué) 天津市心臟學(xué)會(huì)（THA）主辦 護(hù)理專場 天津市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目-心血管患者在院與出院前規(guī)范化健康教育護(hù)理培訓(xùn)班 天津醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院403會(huì)議室 2015年12月26日 下午13：30-17:00 主辦：天津市心臟學(xué)會(huì)（THA） 協(xié)辦：天津市心臟學(xué)會(huì)護(hù)理專業(yè)委員會(huì),1,.,2015年 心肺復(fù)蘇指南解讀,2,.,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或?yàn)l死嘆息樣呼吸，如不能得到及時(shí)有效救治，常致患者即可死

2、亡，即心臟性猝死（sudden cardiac death,SCD）。 我國SCD的發(fā)生率為每年41.84/10萬（0.04%），以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD54.4萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5%。,3,.,心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施。即用按壓心臟的方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并并恢復(fù)自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸達(dá)到恢復(fù)、蘇醒和搶救生命的目的 主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持（basic life support , BLS） 2、高級(jí)心血管生命支持（advanced cardio

3、vascular life support,ACLS）,4,.,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,CPR開始的時(shí)間 CPR成功率 1分鐘 90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%,5,.,心臟驟停分類,1心室顫動(dòng) （VF）常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高 2無脈室速 （pulseless ventricular tachycardia） 3心搏停頓 （Asystole）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏休克 其心臟應(yīng)激性降低，復(fù)蘇成功率低 4心電機(jī)械分離 （pulseless electrical activity）常為終末期心臟病,6,.,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,1950,1960

4、,2000 2005 2010,1985,1966,美國的Peter Safar和Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,7,.,2016美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南 心肺復(fù)蘇2011中國專家共識(shí) 2015年10月15日，新版的美國心臟學(xué)會(huì)CPR和ECG指南隆重登場，時(shí)隔5年，AHA對CPR進(jìn)行了1個(gè)關(guān)鍵問題及要點(diǎn)更新：,8,.,1、完善救治體系,急救系統(tǒng)分類：SP

5、SO 架構(gòu) 過程 系統(tǒng) 結(jié)果,人員 操作規(guī)范 項(xiàng)目 滿意度 培訓(xùn) 政策 組織 設(shè)備 程序 文化,架構(gòu),過程,系統(tǒng),患者預(yù)后,質(zhì)量 安全,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 綜合、合作、衡量、基準(zhǔn)確立、反饋,9,.,2.生存鏈【一分為二】 院內(nèi)心臟驟停（IHCA）與院外心臟驟停（OHCA）生存鏈,院內(nèi)心臟驟停,高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理,快速除顫,及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),檢測和預(yù)防,院外心臟驟停,識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),及時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,高級(jí)生命維持和驟停后護(hù)理,基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù),快速除顫,10,.,（三）確定研究方法和研究對象,1.研究方法和研究對象： 現(xiàn)況調(diào)查：（無需研究假設(shè)和不設(shè)對照；

6、抽樣調(diào)查抽樣必須隨 機(jī)化，樣本必須足夠大） 病例對照研究：（病例和對照，代表性，可比性，匹配） 隊(duì)列研究：（暴露組和對照、代表性、可比性）,11,.,（1）現(xiàn)況調(diào)查：,影響因素預(yù)計(jì)的患病率高低或標(biāo)準(zhǔn)差大?。?對研究結(jié)果準(zhǔn)確性（值）要求； 容許誤差的大小。 計(jì)量資料（均數(shù)）樣本大小估計(jì)公式： d-容許誤差 s-標(biāo)準(zhǔn)差 計(jì)數(shù)資料（率）樣本大小估計(jì)公式： P-患病率 Q=1-P,12,.,（2）病例對照研究,影響因素：1.對照組或人群暴露率（P0）； 2.病例組暴露率（P1）或OR； 3.值； 4.把握度（1-）。,13,.,（3）隊(duì)列研究,影響因素：1.非暴露人群或一般人群的發(fā)病率（P0）； 2.

7、暴露人群發(fā)病率（P1）或相對危險(xiǎn)度（RR）； 3.值； 4.把握度（1-）,14,.,（四）資料收集,1.確定研究因素； 包括：人口學(xué)資料、疾病指標(biāo)、相關(guān)因素（暴露）。 調(diào)查表（又稱問卷，questionnaire） 2.資料收集方法： 面訪、信訪、電話訪問、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、自填問卷、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查等。 3.培訓(xùn)調(diào)查員及質(zhì)量控制； 標(biāo)準(zhǔn)化、預(yù)調(diào)查、抽樣檢查、復(fù)查等。,15,.,病歷簡介,患者張某，男，66歲，主因間斷下肢水腫三個(gè)月于2015.8.29入腎內(nèi)科治療 查體：T:37.1，HR：116bpm，R：18次/分，BP：130/80mmHg，心肺（-），肝脾未及，雙下肢指凹性水腫 化驗(yàn)檢查：尿

8、常規(guī)：蛋白3，血鉀：3.4mmol/L，肝功能：69.3umol/L 心電圖：竇性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征、無STA-T變化，HR：116bpm,16,.,術(shù)后治療,患者PCI術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，仍處于昏迷狀態(tài)，間斷躁動(dòng)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸 心電、血壓及血氧飽和度檢測 替格瑞洛180mg。阿司匹林30mg鼻飼 替羅非班0.05ug/kg/min輸注4小時(shí)后停用 低分子肝素皮下注射 胺碘酮靜點(diǎn) 多巴胺強(qiáng)心、升壓 持續(xù)水化治療 奧美拉唑抑酸 甘露醇降顱壓、呋塞米利尿、納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞 冰帽降溫腦保護(hù) 電氣褥預(yù)防壓瘡,17,.,CPR護(hù)理,執(zhí)行C-A-B的搶救順序，盡早電除顫 迅速予高級(jí)生命支持 迅速建立2

9、條近心端靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑給藥 搶救團(tuán)隊(duì)之間的緊密配合 CPR注意事項(xiàng)，盡可能使用雙向波除顫器除顫 隨時(shí)密切觀察病人的神志、生命體征變化 關(guān)注復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥，如誤吸、胸骨肋骨骨折、臨近臟器損傷等,18,.,血栓并發(fā)癥的觀察與預(yù)防,患者CPR復(fù)蘇術(shù)后、支架植入術(shù)后、腎病綜合征均易并發(fā)血栓，且術(shù)前應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺藥物等可引起血液高凝狀態(tài)。患者術(shù)前意識(shí)不清，未能口服阿司匹林、瑞比格雷抗凝，為血栓高危病人 對策 術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注負(fù)荷量替羅非班兩次，總劑量1.4mg，并0.05ug/min/kg持續(xù)靜點(diǎn)。 即可予替格瑞洛180mg，阿司匹林300mg鼻飼，此后予替格瑞洛90mgBID，阿司匹林1

10、00mgQD，并聯(lián)合低分子肝素抗栓、抗凝治療 密切觀察消化道反應(yīng)、注意有無嘔吐癥狀，必要時(shí)予追加抗血小板藥 嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測，注意心電圖ST-T的改變 注意雙下肢皮溫、顏色及有無腫脹，術(shù)后12小時(shí)撤除彈力繃帶，給與患者被動(dòng)肢體活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成,19,.,預(yù)防出血,延長靜脈取血及注射部位的按壓時(shí)間至10分鐘以上 警惕消化道出血，注意有無血尿、便血、嘔血等 停用阿司匹林，改用西洛他唑抗凝，注意監(jiān)測凝血結(jié)果 注意穿刺點(diǎn)、注射局部出血，觀察皮膚、黏膜有無淤斑 警惕顱內(nèi)出血，注意有無劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血,20,.,對比劑腎病的預(yù)防,術(shù)前評(píng)估患者腎功能，術(shù)中根據(jù)血肌酐計(jì)算對比劑用量，最大劑量

11、=5（ml）*體重（Kg）/血清肌酐 術(shù)中選用等滲對比例 嚴(yán)格控制對比劑用量（110ml） 術(shù)后即可予0.9%氯化鈉1ml/Kg/h持續(xù)靜脈泵入水化治療，并根據(jù)腎功能結(jié)果判定治療時(shí)間 監(jiān)測術(shù)后24、48/72小時(shí)腎功能變化 準(zhǔn)確記錄液體出入量，術(shù)后4小時(shí)尿量達(dá)1000ml以上 24小時(shí)腎功能正常，停水化,21,.,護(hù)理,并發(fā)癥的觀察與預(yù)防,呼吸機(jī)相關(guān). 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 感染 導(dǎo)管堵塞 氣壓傷,心臟疾病相關(guān) 心律失常 心力衰竭 栓塞 心臟破裂 乳頭肌斷裂,導(dǎo)管相關(guān)（CVC、尿管、胃管） 導(dǎo)管血液相關(guān)感染 靜脈血栓栓塞 導(dǎo)管堵塞 氣栓,22,.,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防,頭部抬高30-45，避免反流

12、 嚴(yán)格無菌操作 護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生 及時(shí)吸痰，清理分泌物，保持呼吸道通暢 氣道濕化非常重要 保留胃管，警惕食物反流至吸入性肺炎 周圍環(huán)境的消毒，通風(fēng) 保持口腔、皮膚清潔、舒適,23,.,預(yù)防感染,高舉平臺(tái)法妥善固定管路 落實(shí)預(yù)防管路相關(guān)性感染的各項(xiàng)措施 中心靜脈導(dǎo)管敷料24-48h更換，嚴(yán)格無菌操作 集尿袋低于膀胱水平，及時(shí)傾倒尿液，避免反流 每天外陰擦洗2次 監(jiān)測體溫變化，4次/天，注意觀察有無感染征象,24,.,營養(yǎng)支持,適應(yīng)癥： 術(shù)后氣管插管，處躁動(dòng)狀態(tài)，不能自主進(jìn)食 腎病綜合征合并低蛋白血癥 營養(yǎng)支持途徑 白蛋白20g靜點(diǎn)qd*3，糾正低蛋白血癥 鼻飼飲食：150-200ml/次tid

13、 場外營養(yǎng)支持，總熱量20-25kcal/kg/d,分別計(jì)算出糖（占50%-60%）、蛋白質(zhì)（15%-20%）、脂肪（占20%-30%）的量，撤除呼吸機(jī)后停用場外營養(yǎng)支持 脫機(jī)后2小時(shí)即鼓勵(lì)患者進(jìn)食，由流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-低鹽低脂并優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食,25,.,營養(yǎng)支持,經(jīng)CVC輸入腸外營養(yǎng)液的護(hù)理要點(diǎn)： 現(xiàn)用現(xiàn)配，24小時(shí)內(nèi)輸完，暫不用保存在4冰箱 勻速輸入（12-16h） 單獨(dú)通道，不應(yīng)加入其他藥物 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防：代謝并發(fā)癥、消化道并發(fā)癥、肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥等 監(jiān)測液體出入量 監(jiān)測血糖，同時(shí)單獨(dú)通道輸入胰島素,26,.,體會(huì)與思考,心臟性猝死:是指由于心臟原因所致的突然死亡。表現(xiàn)為突然意識(shí)喪

14、失，在急性癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)91%以上的心臟性猝死是心律失常所致。,27,.,體會(huì)與思考,早期識(shí)別心臟性猝死的高危病人 掌握搶救時(shí)機(jī)，黃金4分鐘。每延遲1分鐘，搶救成功率下降7-10%。及早救治，時(shí)間就是生命。黃金4min，從猝死至首次放電時(shí)間一例淀粉樣變心肌病患者的護(hù)理,69,.,FFR測定中ATP的配置和準(zhǔn)備,1靜脈給藥，需使用高流量注射泵（流速）999ML/小時(shí) 2ATP初始濃度為20MG/2ML，需配制濃度為：1MG/ML 3配制方法：5支ATP（20MG/2ML）加入90ML生理鹽水，配制為1MG/ML 4靜脈通路：肘正中靜脈或股靜脈（不能選擇外周靜脈，如手背靜脈，線路長

15、，代謝快，使冠脈無法達(dá)到最大充血狀態(tài)，F(xiàn)FR值被抬高，且FFR值會(huì)受呼吸影響，上下波動(dòng)) 5針頭需選擇18-22G套管針，18G最佳 6輸液泵流速換算公式 建議為輸注速度140ug/Kg/min 經(jīng)換算為 體重（Kg）*8.4=輸注速度（ml/小時(shí)） 7當(dāng)FFR壓力導(dǎo)絲到達(dá)狹窄的最遠(yuǎn)端時(shí)，開始打開輸液泵輸注，一般30-40秒起效，血壓下降10-15% 一般觀察2分鐘，輸注過程中，患者大多有憋氣的癥狀，（需要提醒患者）。,70,.,心血管表現(xiàn),心絞痛：由于心排血量降低，冠狀動(dòng)脈受到侵犯或并存冠心病，患者常有冠心病，患者常有胸悶、心前區(qū)隱痛或典型心絞痛,71,.,壓力導(dǎo)絲及分析儀3,使用一根Pre

16、ssureWire壓力導(dǎo)絲和一臺(tái)儀器，可以測量FFR，CFR和溫度 FFR是標(biāo)準(zhǔn)配置，CFR和溫度是可選配的 可移動(dòng)、輕巧緊湊（4.4公斤）,72,.,壓力導(dǎo)絲及分析儀4,友好的圖形用戶界面，屏幕說明和分布指南使設(shè)置迅捷而又簡單 帶有顏色的快速鏈接頭時(shí)導(dǎo)線的連接很簡單 一個(gè)夾桿螺絲，使得靜脈輸液架安裝快速簡單 結(jié)構(gòu)牢固適用于每個(gè)導(dǎo)管室的使用,73,.,壓力導(dǎo)絲及分析儀5,和大多數(shù)的主要?jiǎng)倮麢z測儀都可以兼容 高速PC連接傳輸數(shù)據(jù)至RadiView軟件 按鍵和無線遙控操作,74,.,血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR在冠心病介入治療中 的應(yīng)用及配合,75,.,如何測量FFR？1,冠脈壓力測量必須條件： 壓力導(dǎo)絲（

17、壓力感受器） 最大血管擴(kuò)張藥物 Xpress機(jī)器,76,.,如何測量FFR？2,冠脈的遠(yuǎn)端壓力的測量時(shí)通過一根0.014導(dǎo)絲稱為PressureWire，距離前端3cm處的一個(gè)微小的壓力感受器測得。,77,.,為什么FFR？1,Iskander的研究已經(jīng)表明患者的狹窄病變可誘發(fā)心肌缺血，其死亡和心梗的比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于帶有不誘發(fā)心肌缺血病變的患者。 所以識(shí)別這兩種狹窄病變是非常關(guān)鍵和重要的。,78,.,為什么FFR？2,在考慮對狹窄病變施行血運(yùn)重建之前，必須找到心肌缺血的證據(jù) 如果一個(gè)狹窄病變引起的心肌缺血，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心絞痛的癥狀，那么可以通過支架術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善生活質(zhì)量和降低長期心臟事

18、件發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)，對不誘發(fā)心悸癥狀和預(yù)后。 FFR為證明心肌缺血提供了一種非常好的方法。,79,.,為什么FFR？3,為什么在冠脈介入治療中結(jié)合測量FFR？ 圖像形態(tài)學(xué)的方法如血管造影術(shù)，IVUS和多層螺絲CT（MSCT），OCT（光學(xué)干涉斷層成像）并不能識(shí)別造成患者心肌缺血的病變。 圖像形態(tài)學(xué)方法可能高估或低估病變的嚴(yán)重程度，導(dǎo)致需要治療的病變沒有處理或過度的處理。 圖像形態(tài)學(xué)方法沒有考慮側(cè)枝循環(huán)或心肌異常的情況。 無創(chuàng)評(píng)估通常不能給醫(yī)生病變的確切的信息。,80,.,為什么FFR？4,DEFFR研究屋面隨訪-針對單根血管 PErcutaneous Coronary Intervention o

19、f Functionally Nonsignificant Stenosis,5-year Follow-up of the DEFFR study-Journal of the American college of cardiology 2007;49,21. 北京：對沒有缺血證據(jù)的中度狹窄的病變行PCI手術(shù)，其收益還沒有被證明過。目的是研究對沒有功能性意義的狹窄病變行PCI的恰當(dāng)性。 方法：325個(gè)有中度狹窄的患者。 分成三個(gè)組：Defer組，Reference組，Perform組。隨訪五年之后的無心臟事件的生存率。,81,.,為什么FFR？5,DEFFR研究 在確定冠脈狹窄病變是否是造

20、成遠(yuǎn)端心肌缺血的原因，測量FFR具有重要的預(yù)示作用。 FFR0.75介入是合適的，結(jié)果明顯改善。 FFR0.75介入并沒有給患者帶來益處，無論從功能性還是不良事件方面。,82,.,為什么FFR？8,僅憑造影會(huì)有1/3的缺血病人被忽略 僅憑造影會(huì)有20%的沒有缺血的病人被過度治療 在造影認(rèn)為的3支病變中，經(jīng)FFR測量 14%是3-VD 43%是2-VD 34%是1-VD 9%是0-VD,83,.,為什么FFR？9,無論狹窄病變看起來怎么. 為了理解狹窄病變對于患者的意義， 僅僅需要知道的重要數(shù)字是 最大血管擴(kuò)張時(shí)遠(yuǎn)端灌注壓力和正常灌注壓力的比值 這個(gè)比值決定了狹窄病變的生理學(xué)意義和其對患者的影響

21、,84,.,為什么FFR？10,FFR的特性： 3.1理論上，每個(gè)人、每支動(dòng)脈、每個(gè)心肌床的FFR的正常值都為1； 3.2FFR有很清晰的閾值； 3.3FFR不受全身血流動(dòng)力學(xué)的影響，測量重復(fù)性高； 3.4FFR把側(cè)枝循環(huán)的影響考慮在內(nèi)； 3.5FFR評(píng)價(jià)狹窄程度與所支配灌注區(qū)的面積相關(guān)； 3.6FFR擁有極高的空間分辨率。,85,.,什么是FFR？1,冠脈造影及血管內(nèi)超聲均被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但他們只能對狹窄程度進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，而狹窄到底對遠(yuǎn)端血流產(chǎn)生了多大影響（功能評(píng)價(jià)）卻不得而知。 1993年P(guān)ijls提出了通過壓力測定推算冠脈血流的新指標(biāo)-血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（Fractional

22、 Flow Reserve , FFR）。經(jīng)過長期的基礎(chǔ)與臨床研究，F(xiàn)FR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的公認(rèn)指標(biāo)。,86,.,什么是FFR？6,在最大血管舒張的情況下，心肌的微血管阻力被打掉，壓力的血流成正比。 這就是FFR的確切定義：冠脈遠(yuǎn)端的壓力和主動(dòng)脈壓力的比值。 Pd FFRmyo=- pa,87,.,什么是FFR ？2,FFR血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是一個(gè)冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)指標(biāo)。 FFR的定義： 指存在狹窄病變時(shí)，血管的最大血流量比上假設(shè)不存在狹窄病變時(shí)所能獲得的最大血流量。,88,.,什么是FFR？9,Normal FFR=1.0 Pa=Pd Pd FFRmyo=-=1 Pa,89,.,什么是F

23、FR？10,存在狹窄病變時(shí)FFR PdPa Pd FFRmyo=-1 Pa,90,.,什么是FFR？11,是否具有臨床意義？ FFR0.75心肌缺血的可能性非常小（敏感度88%）,91,.,什么是FFR？12,是否行介入治療？ FFR0.80最佳的藥物治療 0.75FFR0.80加大血管擴(kuò)張藥物的劑量，再重新測定FFR 結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況，綜合判斷；,92,.,什么是FFR?13,FFR解釋了以下的相互關(guān)系： 心外膜下血管狹窄的嚴(yán)重程度 心肌灌注面積的范圍 心肌血流量 是否可誘導(dǎo)心肌缺血,93,.,存在病變時(shí)血管的最大血流量 FFRmyo=- 正常狀態(tài)下血管的血流量 Pd為指導(dǎo)管測量的主

24、動(dòng)脈壓，Pa為壓力導(dǎo)絲測量的冠脈狹窄遠(yuǎn)端壓力。值得注意的是，F(xiàn)FR是指最大充血狀態(tài)下，不存在“靜息FFR”這個(gè)概念。,94,.,預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn) 壓瘡-與水腫、長時(shí)間臥床有關(guān),1.保持床單位清潔、干燥、平整 2.加強(qiáng)巡視及交接班，認(rèn)真觀察患者皮膚情況 3.高危部位預(yù)防性使用水膠體敷料 4.加強(qiáng)宣教，協(xié)助患者定時(shí)翻身，減少局部皮膚受壓時(shí)間,95,.,預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn) 靜脈炎-與靜脈維持多巴胺液體泵入有關(guān),1.加強(qiáng)巡視，密切觀察靜脈穿刺部位皮膚情況 2.使用靜脈留置針，最好使用中心靜脈置管，保護(hù)表淺靜脈，同時(shí)有利于藥物吸收 3.使用復(fù)方七葉皂苷預(yù)防,96,.,低血壓 護(hù)理要點(diǎn) 與心

25、輸出量減少有關(guān),1.遵醫(yī)囑予多巴胺液體泵維持血壓 2.監(jiān)測血壓，做好記錄 3.臥床休息，減少活動(dòng)，防止突然改變體位引流血壓驟降,97,.,預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn) 窒息-與淀粉樣變性至舌體肥厚有關(guān),1.氧氣吸入并觀察末梢氧變化 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 密切觀察生命體征、神志及病情變化,98,.,預(yù)防潛在并發(fā)癥 護(hù)理要點(diǎn) 低鉀血癥-與長期使用利尿劑有關(guān),1.觀察尿量并記錄 2.遵醫(yī)囑定期檢測血鉀 3.心電監(jiān)護(hù)，觀察心電波形變化 （Q-T間期延長，S-T段下降，T波低平、增寬、雙向、倒置，U波出現(xiàn)） 4.遵醫(yī)囑靜脈或口服補(bǔ)鉀，進(jìn)食含鉀高的食物 5.給予安全防護(hù)措施：移去危險(xiǎn)物品，加床擋、適當(dāng)約束，

26、加強(qiáng)巡視、監(jiān)護(hù)等,99,.,血液超濾,機(jī)理：在超濾泵負(fù)壓吸引下，利用半透膜兩側(cè)建立的壓力梯度濾出水分中及中小分子物質(zhì)，蛋白和血細(xì)胞不能透過濾膜孔而被留存，形成超濾液。 機(jī)械脫水：根據(jù)病人負(fù)荷狀況，確定需要清除的鈉和水的總量，實(shí)現(xiàn)可調(diào)、可控、可預(yù)測的機(jī)械脫水 無電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：超濾后血漿鉀、鈉、氯、碳酸氫鹽等變化不明顯 隨著超濾量的增加，肺毛壓（PWP）和右房壓（RAP）逐步下降，心排量（CO）和每搏量（SV）提高。,100,.,研究顯示,利尿劑抵抗，約占心衰患者中的1/3，是心衰利尿治療難題之一 超濾在降低體重和減少再住院等終點(diǎn)指標(biāo)上，優(yōu)于常規(guī)藥物治療,101,.,思考：,1.連續(xù)使用蘇

27、麥卡，是否會(huì)產(chǎn)生耐藥性繼而影響利尿效果 2.連續(xù)使用蘇麥卡，如不限制入量，水腫減退不甚明顯，如限制入量，有可能引起高鈉血癥；或由于容量不足，影響腎臟灌注，導(dǎo)致腎功能惡化 3CRRT是否適用,102,.,水腫 護(hù)理要點(diǎn) 與心功能不全，低蛋白血癥有關(guān),1.密切觀察水腫的部位、程度、面積 2.觀察利尿效果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 3.體重管理，每日檢測患者體重、腹圍、腿圍 4、予低鹽易消化飲食，少量多餐，每日食鹽攝入量控制在2-3g，每日水?dāng)z入量限制在1500ml以內(nèi) 5.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白，監(jiān)測血清白蛋白水平,103,.,呼吸困難 護(hù)理要點(diǎn) 與心功能不全、心肌淀粉改變有關(guān),1.觀察呼吸形態(tài)、頻率，監(jiān)測血氧飽和度 2.采取坐位或半臥位 3.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（改善心功能、提高血氧飽和度、緩解癥狀） 4.持續(xù)吸氧，減少活動(dòng)，床上大小便，以免加重呼吸困難,104,.,病例介紹-簡