損傷控制性復蘇.ppt

1、a,1,損傷控制性復蘇,王旭東 航天中心醫(yī)院,2,a,心肺復蘇 復蘇后綜合征 如何讓病人恢復更順利 小容量液體復蘇 限制性液體復蘇 損傷控制性液體復蘇,3,a,術(shù)中大失血的搶救：超大劑量,超大劑量血定安用于搶救術(shù)中異常大失血四例,趙光瑜中華麻醉學雜志,2000年,11期,4,a,中心思想,根據(jù)具體情況按需求補，適度補液，減少附加損害 充分發(fā)揮病人的機體代償能力 向有利于病情恢復的方向傾斜：血壓出血，容量心肺功能,5,a,起源：損傷控制性手術(shù),6,a,損傷控制性外科 Damage control surgery（DCS）,損傷控制性手術(shù) Damage control operation（DCO）

2、,或稱,DCS 是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的 一個極有實用價值的外科原則,7,a,把存活率放在中心地位 放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式,核心,不同于常規(guī)手術(shù) 也不同于一般的急診手術(shù) 歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則,8,a,起源可追溯到20世紀前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭期間,由于受戰(zhàn)爭環(huán)境，一時間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制，分級救治和期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標準程序,雛形,DCS 的起源,9,a,當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主

3、要治療措施,然而，1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用,10,a,此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復雜、耗時的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治,尤其上世紀5070年代,隨著，麻醉學的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高,使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風靡一時,主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時，對多個部位創(chuàng)傷同時或先后進行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時間內(nèi)修復所有創(chuàng)傷,多數(shù)學者,11,a,10多年過去后，人們在總結(jié)上述治療的結(jié)果時,技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒有明顯降低。或者說 那些復雜的高難度手術(shù)并沒有取得良好

4、的療效 相反復雜的高風險手術(shù)、長時間的麻醉進一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的MOF等嚴重 并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因,驚奇地發(fā)現(xiàn),！,12,a,20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果 Feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%,不必迷信新技術(shù),13,a,1983年Stone等回顧總結(jié)了31例嚴重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗，他們發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷早期若施行簡單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者,由于嚴重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒

5、和凝血障礙 如果不采取簡單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手 術(shù)期內(nèi)死亡率可達90以上,提出“損傷控制外科（damage control surgery，DCS）”理念,DCS 提出,14,a,Rotondo等和Brenneman等分別報告了應(yīng)用DCS救治嚴重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗,美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道,1993年,DCS發(fā)展,15,a,“損傷控制”可以理解為有雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果 出血和污染，使之不再發(fā)展

6、又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的 生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間,16,a,大創(chuàng)傷：體溫不升（低溫）,失血、大量液體復蘇 體腔暴露使熱量丟失增加 加之產(chǎn)熱功能損害 嚴重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低,因,17,a,繼發(fā)：凝血機制紊亂,低體溫引起凝血酶、血小板量減少和功能損害，凝血因子、合成減少 纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（FDP）大量增加； 大量液體復蘇引起的血液稀釋又進一步加重了凝血障礙。,18,a,引起：代謝性酸中毒,持續(xù)低灌注狀態(tài)下細胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導致體內(nèi)乳酸堆積 升壓藥物及低溫所致心功能不全進一步加重酸中毒 而酸中毒又進而損害凝血功能。,19,a,1. 低

7、 溫,2. 凝 血 障 礙,3.代謝性酸中毒,嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后患者不能存活，是因為,死亡三聯(lián)征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）,20,a,大量失血是嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ),即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭。,正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。,21,a,22,a,Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時

8、的體溫丟失量至少為4.6 故他們認為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。,Jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100,23,a,Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14 在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標,血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標,研究 證明,出血性休克病人,24,a,三者互為因果,低溫,代謝性 酸中毒,凝血 障礙,惡性循環(huán),而長時間的復雜外科手術(shù)及麻醉進一步

9、引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損,25,a,腹腔間隙綜合征 （Abdominal Compartment Syndrome，ACS）,是嚴重創(chuàng)傷的并發(fā)癥，發(fā)生率為25100。 腹腔內(nèi)臟器官水腫、腹膜炎或胰腺炎引起大量滲液、胃腸嚴重擴張、復蘇時大量輸液。 腹內(nèi)壓超過25cmH2O時可使下腔靜脈受壓、回心血量減少，導致心、腎、腦等重要臟器血液供應(yīng)障礙；膈肌運動受限可致呼吸障礙；胃腸道粘膜受損導致菌群易位 以上變化進而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導致ARDS和MOF。,26,a,如果外科醫(yī)師對這類病人的生

10、理潛能耗竭狀態(tài)的嚴重性缺乏充分認識，進行期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能“雪上加霜” 即使沒有發(fā)生術(shù)中死亡，最終患者仍將死于術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和MOF 因此，嚴重多發(fā)傷患者的救治成功與否并不依賴手術(shù)恢復解剖關(guān)系，而取決于對嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂的全面快速糾正,27,a,DCS理念是將外科手術(shù)看作復蘇過程整體的一個部分，而不是治療的終結(jié)。 通過簡單有效的外科操作控制致命性的活動性大出血和腹腔污染，避免嚴重腹腔感染的發(fā)生 通過ICU復蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲備，提高再手術(shù)的耐受力,28,a,DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對患者的損害降到最低限度

11、，又最大限度地保存機體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn) 適用于一下情況：,29,a,（1） 多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）35； （2） 血流動力學極不穩(wěn)定； （3） 軀干高能量鈍性傷； （4） 軀干多發(fā)性穿透傷； （5） 并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷； （6） 嚴重戰(zhàn)傷； （7） 多體腔出血； （8） 多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；,30,a,（9） 胰十二指腸嚴重損傷； （10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂； （11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷； （12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折； （13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴重無法常規(guī)關(guān)閉腹腔； （14）傷情嚴重且估計手

12、術(shù)時間90min； （15）復蘇輸液量12000ml及或輸血量5000ml。,31,a,重要的是醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天,32,a,損傷控制手術(shù)分三個階段： 救命手術(shù) ICU復蘇 計劃性再手術(shù),33,a,包括3個方面 控制出血（Control haemorrhage）可采用填塞/結(jié)扎/側(cè)壁修補/血管腔外氣囊壓迫/血管栓塞/暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效 方法 控制污染（Prevention contatmination）快速修補/殘端封閉/簡單結(jié)扎/置管引流等 避免進一步損傷和快速關(guān)腹（Avoid further inju

13、ry）用巾鉗/單層皮膚縫合/人工材料/真空包裹技術(shù)，突出強調(diào)有效、快速和簡單,救命手術(shù),34,a,包括復溫（電熱毯/暖水袋/空調(diào)/熱濕水腹腔灌洗/加熱輸液裝置）、 糾正凝血障礙（血小板/凝血因子/纖維蛋白原）、呼吸機通氣支持、 糾正酸中毒（擴容/吸氧/血管活性物質(zhì)/堿性藥物） 及全面體檢避免漏診。,ICU復蘇,35,a,（取出填塞/全面探查/解剖重建）,計劃性再手術(shù),36,a,其中關(guān)于救命手術(shù)的時間和計劃性再手術(shù)時機的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵,第一次救命手術(shù)后2448h是實施第二次手術(shù)的最佳時機,若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn)MODS，感染發(fā)生的機會急劇升高，

14、都會對預(yù)后產(chǎn)生負面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。,37,a,損傷控制性液體復蘇,基于一個重要發(fā)現(xiàn):創(chuàng)傷病人的凝血指標異常和大量輸血與病死率相關(guān) Como等收治創(chuàng)傷病人時發(fā)現(xiàn),接受10個單位以上濃縮紅細胞( PRBC) ,病死率高達39%;而接受PRBC 04個單位的創(chuàng)傷病人,病死率僅為0.6%,38,a,部分病人的凝血機制異常是繼發(fā)于傳統(tǒng)的液體復蘇 在院前急救時,這些病人可能就輸注了大量的晶體液如生理鹽水、林格液。 入院后也僅僅輸入PRBC,少量的血漿,極少輸注血小板與凝血因子,因此就導致了血液中凝血因子的稀釋與缺乏,最終導

15、致凝血機制的異常。,39,a,傳統(tǒng)的液體復蘇強調(diào)維持血壓與尿量及糾正代謝異常; 創(chuàng)傷病人在經(jīng)歷院前急救、急診室、手術(shù)室和ICU的液體治療時,沒有將凝血機制異常的防治與液體治療相結(jié)合; 新一代的臨床醫(yī)生接受的教育是不要使用血漿作為復蘇液體 不可否認,傳統(tǒng)的液本復蘇計劃對大部分沒有休克與凝血機制異常的病人仍是有效的,但對約占創(chuàng)傷病人10%的嚴重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機制異常的病人,也是一批可以避免死亡的病人,血漿可能是當前最理想的復蘇液體。,40,a,損傷控制性復蘇的基本原則,迅速識別具有凝血機制異常風險的病人 通過液體復蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。 低體溫是導致創(chuàng)傷病人死亡的獨立因素,

16、近年來是創(chuàng)傷病人早期救治的重點。 無論是平時急救還是野戰(zhàn)環(huán)境,均有大量的保溫器械與措施,41,a,損傷控制性體液復蘇的具體步驟,一般為兩步:首先,以維持收縮壓在90mmHg ( 1mmHg = 01133kPa)左右為目的,防止血壓過高,引起再次出血。 其次,以血漿為主要復蘇液體恢復血管內(nèi)容量,至少按與PRBC 11或12的比例給予血漿。 在同等創(chuàng)傷病人,這一比例較傳統(tǒng)復蘇方法能顯著降低病死率。必要時,還可給予重組a。,42,a,對于需要持續(xù)復蘇的重癥病人,可通知血庫啟動“大量輸血程序”。即按血漿、PRBC、血小板各6個單位和10單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進行液體復蘇。 最大程度地減少晶體液的輸

17、入,僅使用晶體液配制必要的急救藥物或?qū)⑵渥鳛檩斞褐破菲陂g保持管道通暢的過渡液。,43,a,膿毒癥休克的損傷控制性復蘇除了包括液體復蘇外,血管活性藥物的使用可能也是一項重要的損傷控制性措施,是防止過度輸注晶體液并進而引起凝血機制障礙的有力措施 心中有數(shù),44,a,case,患者女性，35歲，順產(chǎn)后5小時產(chǎn)后出血不止，考慮羊水栓塞，導致失血性休克、DIC，血色素32g/L，切除子宮后仍不能止血 集全院力量進行搶救 輸入液體超過1萬，術(shù)中失血6000ml 血水滲出、昏迷、消耗性低凝,45,a,46,a,損傷控制性液體復蘇要點,1）停止所有晶體液輸注，輸注血制品，壓積紅、血漿按照1：1比例，間斷輸注

18、血小板、凝血酶原復合物等 2）小劑量肝素抗凝，終止DIC對凝血因子的消耗 3）控制性低血壓：運用鎮(zhèn)靜劑和去甲腎上腺素，把血壓控制在80-90/50-55mmHg,以降低出血動力； 4）因不除外羊水栓塞，應(yīng)用甲潑尼龍80毫克靜點； 5）糾正酸中毒。,47,a,48,a,復蘇結(jié)果,啟動損傷控制性液體復蘇策略后半小時患者出血逐漸減少，1小時后成功關(guān)閉腹腔 6小時后意識恢復，15小時后尿量恢復正常 20小時后停止血管活性藥血壓穩(wěn)定 48小時后順利取出填塞紗墊，術(shù)中出血狀況顯示凝血功能良好 成功避免了輸血后肺損傷、休克后多臟器功能衰竭,49,a,收獲：AEMJ case report,50,a,勇于探索

19、和實踐 醫(yī)教研可以是一體的,51,a,恢復組織灌注、降低乳酸水平 充分的呼吸支持，糾正低血氧癥； 復溫（升降溫毯、血濾裝置） 糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）； 糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原，不僅限于此！）,在ICU繼續(xù)復蘇重點是,a,52,男性，62歲，骨科術(shù)后下肢靜脈血栓 抗凝治療,a,53,充分評估出血風險和抗凝益處 抗凝強適應(yīng)癥 肝素500-1000U/h APTT: 50-70s,54,a,男性，51歲，胃穿孔、出血，失血性休克，脾包膜下血腫,55,a,10月20日開始抗凝：125u/h,56,a,56,適宜的輸液策略,用晶體液補充不顯性丟失 通常為15

20、00-2000 ml 含營養(yǎng)液，含給藥液體 用膠體液補充血漿容量的丟失 小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量，充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng),57,a,57,EGDT液體復蘇法,在發(fā)生嚴重感染性休克的最初六小時內(nèi)進行 目標 CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% SaO2（動脈血氧飽和度）93% HCT（紅細胞壓積）30% 手段：包括輸血、補液、使用血管活性藥物等治療手段完成。 由于實施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001

21、年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實施。,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,58,a,容量復蘇的觀念在不斷變化,59,a,即刻復蘇與延遲（控制）復蘇,對失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要 在手術(shù)徹底處理后再進行大量復蘇。 過早地使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓（即刻復蘇）,并不能提高患者的存活率，事實上有增加病死率和并發(fā)癥的危險。,60,a,Bickell，Mart

22、in等對比研究了即刻復蘇和延遲復蘇的情況。 即刻復蘇組液體2478ml 延遲復蘇組平均輸注液體375ml 但兩組在到達手術(shù)室時的血壓卻基本相同 延遲復蘇組的各項實驗室檢查指標、術(shù)后并發(fā)癥及病人死亡率情況較即刻復蘇組為優(yōu)。即刻復蘇組20h成活率50%，延遲復蘇組20h成活率為65%。 但即刻復蘇組發(fā)生ARDS、膿毒癥、肺炎等并發(fā)癥低于延遲復蘇組發(fā)生并發(fā)癥（p=0.003）。,61,a,低溫復蘇,指中心體溫低于35 。輕度3235 , 中度2832 , 重度28 以下。 研究表明, 低溫能降低腦組織氧需要量, 抑制ATP的減少和白三烯、自由基的生成,調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)的釋放, 降低腦水腫和缺血-再灌注損傷。 低溫對最易受損傷的腦都有保護作用, 對臟器乃至整個機體可能也具有保護作用。,62,a,低溫復蘇,Steize