高尿酸血癥病例分享.ppt

1、a，1，病例共享，a，2，患者張某，男性，65歲。 主要原因為口干、多飲、多尿8年，伴胸悶、氣短1周，于2013年05月08日至15:24日來到內分泌內科。 a、3、患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，診斷為“2型糖尿病”，未治療血糖。 2年前上癥加重，口服“格列美脲”2片qd和“二甲雙胍腸溶片”2片tid仍可控制血糖，有時還有口干、多飲、多尿。a、4、1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)勞力性胸部壓迫感，氣短，在平地上快走時出現(xiàn)，休息時間逐漸緩解，雙下肢浮腫，不重視，上癥重，心悸劇烈，有時有夜間陣發(fā)性呼吸困難。 a、5、既往病史，既往病史為“高血壓癥”病史8年，血壓最高達160/100mmHg，現(xiàn)

2、在服用“代文”降低血壓膝關節(jié)、踝關節(jié)、足背關節(jié)反復疼痛8年，被診斷為“痛風性關節(jié)炎”，發(fā)作時服用“痛風靈”可緩解a、6、個人史和家族史、無煙酒等不良愛好。 母親有“高血壓”，死于“腦出血”。 a，7，住院體檢，BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高： 170cm，體重： 94.5Kg，腰圍103cm，臀圍101cm，腰圍比： 1.02，BMI:32.7 kg/ 唇無發(fā)紺，頸短粗，頸靜脈無怒張，呼吸音清，無干濕性等音，叩診心界向左下擴大心率95次/分，心律不齊，第一心音稍遲鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理雜音，腹部膨隆，觸軟，右上腹部壓痛明顯，無反跳痛a，8，入院檢查顯示，雙側耳廓、

3、左肘關節(jié)、右膝關節(jié)可見大小不同的皮下隆起黃白色贅物(痛風石)，未崩塌。 a，痛風石，a，10，門診資料，住院床邊ECG :心房顫動，電軸右偏，肢感應低電壓，順時針方向轉換，t波變化。 電腦血糖： 5.9mmol/L。a，11、住院診斷，1.2型糖尿病2 .高血壓病2級高危高血壓性心臟病心臟大心房顫動功能級3 .痛風性關節(jié)炎(慢性期)4.冠心病(缺血性心肌病型)？ 5 .腎結石6 .鼾癥睡眠時呼吸暫停低通氣綜合征？ 7 .肥胖癥的原因是什么？a，12、診治過程，控制支原體口服血糖，監(jiān)測血糖(由于患者心功能不全，尚未選擇二甲雙胍)。 華法林抗凝固，普伐他汀調脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴張抗心肌缺血，

4、代文(纈沙坦)降壓抗心肌重構，硝酸甘油泵擴管，速尿20mg BID安體舒通20mg BID口服，住院當天暫時速尿20mgIV利尿消腫，少量吉他利、a、13、診療過程、三大例行、肝腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶、肌蛋白、NT-proBNP、胸片、腹部超聲、心臟彩超等檢查完善。a、14、診療過程、血液檢查： WBC11.15X109/L、HB157.4G/L、PLT286X109/L、N54.6%。 尺寸一般。 尿腎功能正常。 動脈血氣分析： PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示輕度低氧血癥。 血生化顯示：尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳結合率正常

5、，HBA1C7.8%； 心肌酶、肌蛋白、電解質、肝功能、甲氧西林、癌胚抗原、c肽、胰島素及抗人胰島素抗體、甲狀腺功能、凝血功能均正常的c反應蛋白8.1mg/l； B-羥基丁酸0.49mmol/l； 非專業(yè)BNP:2765 pg/ml； 血脂： CHOL4.68mmol/L、LDL2.88mmol/L、HDL1.18mmol/L、TG1.39mmol/L。a、15、診治經(jīng)過，住院第二天診室患者胸悶，氣短明顯好轉，夜間可平臥睡覺，早上可忍受日常活動。 十五小時尿量3750ml毫升。但是，住院當天晚上出現(xiàn)左膝關節(jié)、左腳關節(jié)痛，住院第3天出現(xiàn)右踝關節(jié)和右腳趾關節(jié)痛，局部稍紅腫，皮膚溫度輕度上升。 考慮

6、a、16、診療過程、痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，臥床不起，抬起雙下肢，秋水仙堿抗炎止痛，碳酸氫鈉堿尿化促進尿酸排泄，硫酸鎂濕布和氦氖激光局部照射促進炎癥吸收。 同時停止靜脈用速尿，改變代文進行科爾索(氯沙坦)降壓，建議患者適當飲水(每天1500ml )。 a，17，診治過程，患者關節(jié)痛癥狀緩解不明顯，期間給予“地塞米松”5mgiv，關節(jié)痛緩解明顯，但監(jiān)測血糖比前期上升2-3mmol/L。 未使用。 后心力衰竭癥狀進一步緩和，速尿和安體舒通量各減少至10mg QD，建議患者多喝水。 a，18，診治過程，輔助檢查結果胸片：心影變化，大動脈結節(jié)，心影向左側增大。 腹部超聲：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結石。 頸動

7、脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化與右側頸總動脈多發(fā)斑塊形成(軟斑)。 24小時動態(tài)心電圖：心房顫動，偶發(fā)室早，對室早(2次)，平均心率97次/分。 血皮質醇、24小時尿VMA、17皮質類固醇、17酮皮質類固醇正常，排除庫欣綜合征。 a，19，診治過程，2013-5-10心臟彩超提示：雙房大、心動過速、心包積液、室間隔運動幅度下降、二、三尖瓣逆流、左心功能減退，EF42%、FS20%。 2013-5-16心臟彩色超聲檢查：兩房大，心包積液(后心包少量積液)，室間隔運動幅度減少，二、三尖瓣逆流，左心功能正常，EF58%，F(xiàn)S31%。a、20、彩超結果a、21、診療過程、患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟

8、彩超使室間隔運動減弱，冠狀動脈造影得到改善。 結果右冠優(yōu)勢型，左主干無狹窄，前降支中段狹窄30%，回旋支開口狹窄30%，右冠狀動脈無狹窄，提示冠狀動脈粥樣硬化。 冠狀動脈造影后，應用二甲雙胍腸溶片改善胰島素抵抗降糖，減少了甘草酸。a、22、診療經(jīng)過，5月15日ua 694.3 um摩爾/l。 5月23日多導睡眠圖監(jiān)測：符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，以閉塞型為主，中度。 a，23，最后診斷，1.2型糖尿病酮癥2 .高血壓病2級為高危高血壓性心臟病2房大心房顫動偶發(fā)室早心功能級3 .痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期4 .冠狀動脈粥樣硬化，a，24，最后診斷5 .兩側頸動脈粥樣硬化合并多發(fā)斑塊形成(軟斑) 6

9、 .睡眠呼吸暫停低通氣綜合征7 .脂肪肝8 .右腎多發(fā)結石9 .單純性肥胖癥，a，25，目前的治療方案，1 .二甲雙胍腸溶性阿卡波糖控制血糖，改善胰島素抵抗。 2、華法林抗凝固、普伐他汀脂質穩(wěn)定菌斑、少量地高辛倍他信能控制心室率，速尿10mg qd安體舒通10mg qd利尿，秋水仙降低血壓。 a，26，治療方案，3 .急性關節(jié)炎癥狀緩解兩周后，用另一種嘌呤醇降低血尿酸(與非甾體抗炎藥或秋水仙堿一起服用至少一個月，注意不要再次誘發(fā)急性關節(jié)炎)。 尿堿化，適度飲水(2000ml左右)，指示患者健康地吃飯，堅持運動，控制體重。 a、27，這是慢性心力衰竭患者治療中誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的典型病例。

10、 像心內科這樣的病例很多。 想想“為什么會有這么多案例”吧，偶然？ 當然不是！ a、28、一、慢性心力衰竭和痛風經(jīng)常并發(fā)存在。 1.HUA合并傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等，最近證實HUA是心血管疾病的獨立危險因素。 約80%的HUA患者并發(fā)高血壓，50% 70%并發(fā)肥胖，67%以上并發(fā)高脂血癥。 2 .心力衰竭常并發(fā)的慢性腎功能衰竭，與高尿酸血癥有關。a、29、3，一些心血管疾病治療藥長時間應用會導致血尿酸升高。 例如噻嗪類利尿劑、少量阿司匹林、復方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾等可以阻止尿酸排泄。 由于使用利尿劑會降低血液容量，尿酸在近曲小管中的重吸

11、收量增加，利尿劑和尿酸在近曲小管中的競爭泌酸的機制就有關系。 a，30，二，但是兩者的治療藥有矛盾。 1 .呋塞米等利尿劑會導致血尿酸上升，痛風患者應禁止或慎重使用，心力衰竭患者應使用利尿劑來減輕心臟負荷，是必要的手段。 2 .心力衰竭患者對容量狀態(tài)敏感，伴有慢性腎功能衰竭，因此痛風的治療限制了非甾體類抗炎劑和皮質激素的應用，同時對治療高尿酸血癥和痛風的藥物和治療心力衰竭的藥物也有相互影響。 a、31、痛風病和心功能不全在發(fā)病中互相影響，在治療藥物上又發(fā)生了沖突。 a、32、如何尋求慢性心力衰竭與痛風治療的平衡？ 如果a、33、利尿劑被用于高血壓的治療，就要考慮更換其他降血壓藥。 但是，請不要對心力衰竭患者使