生殖道沙眼衣原體感染診治進(jìn)展

1、生殖道沙眼衣原體感染診治進(jìn)展四川省人民醫(yī)院 林昭春一、概述 生殖道沙眼衣原體感染是一種以衣原體為致病菌的泌尿生殖道系統(tǒng)感染，主要通過(guò)性接觸傳染，臨床經(jīng)過(guò)隱匿，遷延病情輕危而且常發(fā)生上生殖道感染。 泌尿道的沙眼衣原體（ CT ）的致病型的主要為 D-K 型。沙眼衣原體經(jīng)過(guò)泌尿道柱狀上皮進(jìn)入單核巨噬細(xì)胞進(jìn)行增殖，并借此免疫逃逸，同時(shí)產(chǎn)生細(xì)胞毒反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)以及炎癥反應(yīng)而致病。 衣原體對(duì)熱敏感，在 56 60 可以存活 5 10 分鐘，但是在 70 可以存活達(dá)數(shù)年之久，常用消毒劑（比如 0.1 甲醛液、 0.5 石炭酸以及 75 乙醇等）均可將其殺死。 二、臨床表現(xiàn) 生殖道衣原體感染多發(fā)生在性活躍人

2、群，主要經(jīng)性接觸感染，男性和女性均可發(fā)生。新生兒可經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)感染，該病的潛伏期為 1 5 周，平均 2 4 周，女性 70% 沒(méi)有癥狀，而男性也有 50% 沒(méi)有癥狀。 （一）男性特有的感染 1. 男性尿道炎 該病的癥狀較淋病輕。常見(jiàn)癥狀為尿道刺癢、刺痛或燒灼感，少數(shù)可能有尿頻或者尿痛；尿道有黏液性或黏液膿性分泌物。晨起尿道口常見(jiàn)到有少量黏液性分泌物或者痂膜。我們稱作尿道糊口。 2. 上行感染 一般未經(jīng)治療的尿道炎常上行感染引起并發(fā)癥，常見(jiàn)的有： （ 1 ）附睪炎 該病多為急性，單側(cè)發(fā)生，表現(xiàn)為單側(cè)陰囊紅、腫、熱、疼，觸診可捫及附睪腫大，發(fā)硬并伴明顯觸痛，輸精管增粗。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)陰囊皮膚潮紅以及

3、水腫，累及睪丸時(shí)可出現(xiàn)疼痛或者觸痛。 （ 2 ）前列腺炎 表現(xiàn)為會(huì)陰鈍痛、陰莖痛、或患者無(wú)癥狀；可有會(huì)陰部墜脹和性功能障礙。指檢有前列腺腫大、結(jié)節(jié)以及壓痛。多數(shù)患者為亞急性或慢性前列腺炎，部分可沒(méi)有癥狀，急性期可有尿路梗阻的癥狀。 （ 3 ） Reiter 綜合征 表現(xiàn)為尿道炎、結(jié)膜炎以及關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征；同時(shí)皮膚上也可以產(chǎn)生相應(yīng)的表現(xiàn)，皮損主要表現(xiàn)為蠣殼狀銀屑病，也可出現(xiàn)口腔及生殖器黏膜的損害，表現(xiàn)為上腭、舌以及口腔黏膜潰瘍，或伴較多的分泌物。 （ 4 ）男性不育 目前有關(guān)男性感染沙眼衣原體后是否降低生育能力的問(wèn)題，仍存在相互矛盾的證據(jù)。有學(xué)者認(rèn)為男性生殖道感染沙眼衣原體后可以通過(guò)影響精子質(zhì)量，

4、進(jìn)而影響卵子受精；也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為男性感染沙眼衣原體后并不影響精子的功能，不會(huì)直接導(dǎo)致不育，而主要是通過(guò)性生活將病原體傳播給女性，引起后者發(fā)病。未來(lái)研究應(yīng)當(dāng)評(píng)估男性生殖道沙眼衣原體感染后精子中脂多糖含量并分析其與精子質(zhì)量的關(guān)系，包括精子囊泡的功能和抗氧化能力，為治療不育男性患者提供新的方法。 （二）女性特有的感染 1. 女性黏液性宮頸炎 表現(xiàn)為白帶增多，體檢時(shí)可見(jiàn)宮頸水腫、糜爛等。近半數(shù)以上患者無(wú)癥狀。上行感染可引起輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、宮外孕、不育癥，甚至肝周圍炎。僅 25% 女性病人出現(xiàn)尿道炎，表現(xiàn)為尿道口充血、尿頻，甚至排尿困難等泌尿系癥狀；沙眼衣原體可由口 - 生殖器接觸導(dǎo)致咽

5、部感染；還可引起前庭大腺炎。 2. 女性尿道炎 患者可有尿道灼熱或尿頻以及排尿困難的癥狀，查體可以見(jiàn)到尿道口充血，擠壓時(shí)常有分泌物溢出，可以同時(shí)合并子宮頸炎。 3. 盆腔炎 部分患者由于不適當(dāng)治療或者未經(jīng)治療，感染可以上行引起盆腔炎。主要為急性輸卵管炎，也可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎。慢性遷延者可表現(xiàn)為下腹隱痛，不孕及異位妊娠。 4. 女性不育 沙眼衣原體對(duì)女性的生殖功能影響較大，各方面流行病學(xué)資料直接或間接證據(jù)均表明沙眼衣原體感染與女性不孕，尤其是輸卵管性不孕關(guān)系密切。目前更傾向于沙眼衣原體感染可以引起輸卵管免疫病理學(xué)改變。沙眼衣原體感染后可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生衣原體熱休克蛋白，抗體，這種蛋白可與人體自身的熱

6、休克蛋白 60 產(chǎn)生交叉反應(yīng)，誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致長(zhǎng)期損害。因此衣原體熱休克蛋白 60 被認(rèn)為是導(dǎo)致女性不孕的免疫病理發(fā)生的關(guān)鍵因素之一。 （三）男性和女性共有的感染 除了以上男性和女性特有的感染外，還有一些特發(fā)性感染男女性可以共有。 1. 直腸炎 常發(fā)生于男男同性戀者。一般無(wú)明顯癥狀，病情嚴(yán)重者可有直腸疼痛、腹瀉及黏液血便。 2. 眼結(jié)膜炎 少數(shù)患者可因自身接種引發(fā)沙眼衣原體結(jié)膜炎，出現(xiàn)結(jié)膜充血以及濾泡，并可伴膿性分泌物。 3. 無(wú)癥狀感染 較多的患者感染沙眼衣原體后多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀或亞臨床癥狀，故患者常能攜帶病原很長(zhǎng)時(shí)間而不能被診斷。這些感染者是重要的傳染源并可能最

7、終導(dǎo)致嚴(yán)重的晚期并發(fā)癥。 （四）嬰幼兒感染 新生兒可以經(jīng)母親陰道分娩時(shí)感染沙眼衣原體引起結(jié)膜炎或者肺炎。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查 沙眼衣原體可以通過(guò)抗原檢測(cè)、細(xì)胞培養(yǎng)以及核酸檢測(cè)等方法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。 沙眼衣原體感染的標(biāo)本采集男性主要通過(guò)尿道試紙、尿沉渣及前列腺液獲得監(jiān)測(cè)標(biāo)本，而女性主要通過(guò)宮頸試紙獲得標(biāo)本。 （一）檢測(cè)方法 1. 直接鏡檢 沙眼衣原體寄生于泌尿生殖道柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)，可以通過(guò)姬姆薩染色、碘染或者 PAS 染色直接鏡檢細(xì)胞內(nèi)的沙眼衣原體包涵體。但是由于泌尿生殖道中完整的上皮細(xì)胞較少，而且包涵體脆性較大，導(dǎo)致該方法敏感性太低，極易漏檢。該方法目前只適用于新生兒眼結(jié)膜刮片的檢查。 2. 培養(yǎng)

8、法 由于沙眼衣原體只有在活的細(xì)胞中才能增殖。細(xì)胞培養(yǎng)分離被認(rèn)為是診斷生殖道沙眼衣原體感染的 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” ，其特異性幾乎是 100% 。常用經(jīng)放線菌酮或 X 線處理的單層 McCoy 細(xì)胞和 HeLa 細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)后顯色確診。用 McCoy 細(xì)胞分離沙眼衣原體的方法是診斷沙眼衣原體感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法條件要求高，周期也比較長(zhǎng)，因而有學(xué)者采用免疫過(guò)氧化物染色和原位雜交檢測(cè)技術(shù)從培養(yǎng)陰性的患者中查出 CT 的成分，這樣也說(shuō)明由于 CT 培養(yǎng)要求條件高，培養(yǎng)陰性并不能說(shuō)明不存在感染，該方法用于臨床檢測(cè)操作起來(lái)較為困難。 3. 抗原檢測(cè) 接下來(lái)是抗原檢測(cè)：常采用直接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)也

9、就是 ELISA 法或者免疫擴(kuò)散試驗(yàn)檢測(cè)沙眼衣原體抗原。 4. 抗體檢測(cè) 常利用間接血凝試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等方法檢查相應(yīng)抗體作為疾病診斷的依據(jù)。但是血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)診斷無(wú)并發(fā)癥的泌尿生殖道感染價(jià)值不大，根據(jù)其結(jié)果一般不好區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染。只有在性病性淋巴肉芽腫和沙眼衣原體附睪炎、輸卵管炎時(shí)血清抗體水平明顯升高時(shí)，檢測(cè)血清抗體水平才有助于診斷。 5. 核酸擴(kuò)增試驗(yàn) 用多聚酶鏈擴(kuò)增技術(shù)（ PCR ）診斷生殖道沙眼衣原體感染的敏感性很高，對(duì)細(xì)胞培養(yǎng)陰性的患者也能檢測(cè)，特異性可達(dá)到 99 100% 。但是如果病原的部分 DNA 殘留污染也可造成結(jié)果的假陽(yáng)性，相反如果標(biāo)本中存在有 Taq 酶抑制物

10、則可使結(jié)果假陰性。目前美國(guó) FDA 已經(jīng)批準(zhǔn)將 PCR 、以及另外兩種核酸檢測(cè)技術(shù) LCR 和 TMA 用于檢測(cè)生殖道沙眼衣原體感染。 四、診斷和鑒別診斷 生殖道沙眼衣原體感染主要根據(jù)病史（包括性接觸史、配偶感染史等）、典型的臨床表現(xiàn)（男性以尿道炎為主，女性以宮頸炎為主）以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。 生殖道沙眼衣原體感染需要與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷： 1. 沙眼衣原體、尿道炎應(yīng)與淋球菌及其他病原體引起的尿道炎相鑒別。 2. 沙眼衣原體性附睪炎應(yīng)與淋球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等引起的附睪炎和睪丸扭轉(zhuǎn)等鑒別。 3. 沙眼衣原體性直腸炎應(yīng)與淋球菌、腸道桿菌、原蟲(chóng)及病毒等引起的直腸炎相鑒別。 4.

11、沙眼衣原體子宮頸炎需要與淋球菌性子宮頸炎相鑒別。 5. 新生兒沙眼衣原體感染性結(jié)膜炎需要與淋球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌引起的結(jié)膜炎相鑒別。 6. 新生兒沙眼衣原體性肺炎需要與病毒，包括呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒以及流感病毒等引起的病毒性肺炎、以及鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、流感桿菌、肺炎球菌引起的細(xì)菌性肺炎相鑒別。 五、治療 推薦的治療方案可以參照中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心 2006 年頒布的性傳播疾病臨床診療指南的方案進(jìn)行，阿奇霉素聯(lián)合多西環(huán)素治療的生物學(xué)治愈率超過(guò) 95% 。利福平聯(lián)合阿奇霉素治療目前還無(wú)耐藥發(fā)生，而且可較早抑制 rRNA 合成酶的活性。 （一）治療后隨訪 阿奇霉素或者多西環(huán)素治療完成后如有下列情況時(shí)可以考慮作微生物學(xué)隨訪： 1. 癥狀持續(xù)存在； 2. 懷疑再感染； 3. 懷疑未依從治療； 4. 無(wú)癥狀感染； 5. 紅霉素治療后。 判愈試驗(yàn)的時(shí)間：抗原檢測(cè)試驗(yàn)為療程結(jié)束后的 2 周；核酸擴(kuò)增試驗(yàn)為療程結(jié)束后的 3 4 周。對(duì)于女性患者，建議在治療后 3 4 個(gè)月再次進(jìn)行沙眼衣原體檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)可能的再感染，防止