乳腺癌圍術期護理

1、乳腺癌圍術期的護理一、病因介紹：女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。乳腺癌中99%發(fā)生在女性，男性僅占1%。是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身惡性腫瘤的7%10%，僅次于子宮頸癌。遺傳因素；雌酮和雌二醇水平；初潮過早或絕經(jīng)過晚、不孕、晚孕及未哺乳，營養(yǎng)過渡、肥胖、高脂飲食，環(huán)境及生活方式等。二、病理生理1.病理分型 根據(jù)乳腺癌的病理特點分型。（1）非浸潤性癌：包括導管內癌（癌細胞未突破導管壁基膜）、小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預后較好。（2）早期浸潤性癌：包括早期浸潤性導管癌（癌細胞突破

2、管壁基膜，向間質浸潤）、早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向間質浸潤，但未超過小葉范圍）。此期仍屬早期，預后較好。（3）浸潤性特殊癌：包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌等。此型一般分化較高，預后尚好。（4）浸潤性非特殊癌：包括浸潤性小葉癌、浸潤性導管癌、硬癌、髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤）、單純癌、腺癌等。此型一般分化較低，預后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型。（5）其他罕見癌或特殊類型乳腺癌：如炎性乳腺癌和乳頭濕疹樣乳腺癌。2轉移途徑（1）局部浸潤：癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延，繼而浸潤皮膚、胸肌、胸

3、膜等周圍組織。（2）淋巴轉移：住院凹途徑有：1）癌細胞經(jīng)胸大肌外側淋巴管同側腋窩淋巴結鎖骨下淋巴結鎖骨上淋巴結胸導管（左）或右淋巴導管靜脈遠處轉移。2）癌細胞沿內側淋巴管胸骨旁淋巴結鎖骨上淋巴結，再經(jīng)同樣途徑侵入靜脈血流而發(fā)生遠處轉移。上述倆條途徑中，以前一途徑更為多見，根據(jù)我國各地乳腺癌根治術后的病理檢查結果，腋窩淋巴結轉移率為60%，胸骨旁淋巴結轉移率為20%30%，后者原發(fā)病灶大多數(shù)在乳房內側和中央?yún)^(qū)。（3）血運轉移：癌細胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠處轉移。早期乳腺癌亦可發(fā)生血運轉移。最常見的遠處轉移部位依次為肺、骨和肝。三、臨床表現(xiàn)1.常見乳腺癌的臨床表現(xiàn)（1）乳房

4、腫塊1）早期：表現(xiàn)為患側乳房無痛性、單發(fā)小腫塊，病人多在無意間（洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)。腫塊多位于乳房外上象限，質硬、表面不甚光滑，與周圍組織分界不清，尚可推動。2）晚期：乳腺癌發(fā)展至晚期可出現(xiàn)：腫塊固定：癌腫侵入胸膜和胸肌時，固定于胸壁而不易推動。衛(wèi)星結節(jié)、鎧甲胸：癌細胞侵犯大片乳房皮膚時皮膚表面出現(xiàn)多個堅硬小結或條索，呈衛(wèi)星樣圍繞原發(fā)病灶。結節(jié)彼此融合、彌漫成片，可延伸至背部及對側胸壁，致胸壁緊縮呈鎧甲狀時，呼吸受限。皮膚潰破：癌腫侵犯皮膚并破潰形成潰瘍，常有惡臭，易出血。（2）乳房外形改變：乳房腫瘤增大可致乳房局部隆起。若腫瘤累及乳房Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂酒窩

5、征。臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之縮短，將乳頭牽向癌腫一側，可是乳頭扁平、回縮、內陷。若皮下淋巴管被癌細胞堵塞，可引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，乳房皮膚呈橘皮樣改變。（3）轉移征象1）淋巴轉移：最初多見于患側腋窩，腫大淋巴結先是少數(shù)散在，質硬、無痛、可被推動，繼之數(shù)目增多并融合成團，甚至與皮膚或深部組織粘連。2）血運轉移：乳腺癌轉移至肺、骨、肝時，可出現(xiàn)相應受累器官的癥狀。肺轉移者可出現(xiàn)胸痛、氣急，骨轉移者可出現(xiàn)局部骨疼痛，肝轉移者可出現(xiàn)肝大或黃疸。2.特殊類型乳腺癌的臨床表現(xiàn)（1）炎性乳腺癌：多見于年輕女性。變現(xiàn)為患側乳房皮膚紅、腫、熱且硬，猶似急性炎癥，但無明顯腫塊。癌腫迅速浸潤整個

6、乳房；?？衫奂皩热榉俊Ｔ撔腿橄侔盒猿潭雀?，早期即發(fā)生轉移，預后極差，病人常在發(fā)病數(shù)月內死亡。（2）乳頭濕疹樣乳腺癌：乳頭有瘙癢、灼燒感，之后出現(xiàn)乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，如同濕疹樣，進而形成潰瘍；有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚較硬。部分病人于乳暈區(qū)可捫及腫塊。該型乳腺癌惡性程度低，發(fā)展慢，腋窩淋巴轉移晚。四、輔助檢查1.影像學檢查（1）X線檢查：乳房鉬靶X線攝片可作為乳腺癌的普查方法，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效方法。可發(fā)現(xiàn)乳房內密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺狀，或見細小鈣化灶。（2）B超檢查：能清晰顯示乳房各層次軟組織結構及腫塊的形態(tài)和質地，能顯示直徑在0.5cm以上的乳

7、房腫塊。（3）近紅外線掃描：利用紅外線透照乳房，根據(jù)不同密度組織顯示的灰度影不同而顯示乳房腫塊。（4）熱圖像：根據(jù)惡性腫瘤代謝旺盛、產(chǎn)熱較周圍組織高的原理，遠紅外圖和液晶膜可顯示異常熱區(qū)而進行診斷。2.細胞學和活組織病理學檢查，對疑為乳腺癌者可用細針穿刺腫塊、空芯針穿刺腫塊及完整切下腫塊連同周圍乳腺組織做快速病理學檢查；對有乳頭溢液但未捫及腫塊者可行溢液涂片細胞學檢查或行乳腺導管內鏡檢查。3. 動態(tài)增強核磁共振五、臨床分期多采用國際抗癌聯(lián)盟（UICC）建議的T（原發(fā)癌腫）、N（區(qū)域淋巴結）、M（遠處轉移）分期法。5. 原發(fā)腫瘤：T0原發(fā)腫瘤未捫及，Tis原位癌，T1原發(fā)腫瘤直徑小于等于2cm，

8、T2癌腫直徑大于2cm小于等于5cm，T3大于5cm。6. 區(qū)域淋巴結：N0同側腋窩無腫大淋巴結；N1同側腋窩有腫大淋巴結（13），尚可推動；N2（ab）同側腋窩有腫大淋巴結（49），融合或與周圍組織粘連；N3（ac）有同側胸骨旁淋巴結轉移；7. 遠處轉移：M0無遠處轉移；M1有鎖骨上淋巴結轉移或遠處轉移8. 分期：期：癌腫2cm無腋淋巴轉移；期：癌腫5cm，已有腋淋巴轉移；期：凡癌組織有鎖骨上、下淋巴結轉移或患側上肢有水腫者； 期：凡癌組織發(fā)生遠處轉移者。六、處理原則手術治療為主，輔以化學藥物、放射、內分泌、生物等綜合治療措施。1.手術治療 是最根本的治療方法。手術適應癥為TNM分期的0、期

9、及部分期病人。已有遠處轉移、全身情況差、主要臟器有嚴重疾病及不能耐受手術者屬手術禁忌。（1）乳腺癌改良根治術：一種術式是保留胸大肌，切除胸小肌，另一種是保留胸大、小肌。為常用術式，適用于、期患者。（2）保留乳房的乳腺癌切除術：切除腫塊及周圍1cm的組織，并行腋窩淋巴結清掃。術后必須輔以放療、化療。適用于、期患者。（3）乳腺癌根治術：切除整個乳房、胸大小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結。（4）單純乳房切除術：切除整個乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。2化療：術后早期應用，提高生存率，治療期一般為6個月。3.內分泌治療：主要包括雌激素拮抗劑和芳香化酶抑制劑。4放射治療：局部治療，降低期以上病人的局部復發(fā)率。5生

10、物治療：赫賽?。鹤⑸溆们字閱慰谷嗽椿瘑慰寺】贵w，用于治療Her-2陽性乳腺癌，提高轉移性乳腺癌生存率達45%，降低早期乳腺癌復發(fā)風險率52%。七、常見護理診斷及問題1自我形象紊亂 與手術前擔心乳房缺失、術后乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。2有組織完整性受損的危險 與留置引流管、患側上肢淋巴引流不暢、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞或感染有關。3.知識缺乏：缺乏有關術后患肢功能鍛煉的知識。八、護理目標1.病人能夠主動應對自我形象的變化2.手術創(chuàng)面愈合良好、患側上肢腫脹減輕或消失。3.病人能復述患者肢體功能鍛煉的知識且能正確進行功能鍛煉。九、護理措施1.正確對待手術引起的自我形象改變（1）做好病人的

11、心理護理：（2）取得其丈夫的理解和支持：2.促進傷口愈合、預防術后并發(fā)癥（1）術前嚴格備皮：對手術范圍大、需要植皮的病人，除常規(guī)備皮外，同時做好供皮區(qū)的皮膚準備（腹部或同側大腿區(qū)），潰瘍者，術前換藥至創(chuàng)面好轉，乳頭凹陷者應清潔局部。（2）體位：術后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，以利呼吸和引流。（3）加強病情觀察：觀察生命體征變化，觀察切口敷料滲血、滲液情況，予以記錄。乳腺癌擴大根治術有損傷胸膜可能，若出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，及早報告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥。（4）加強傷口護理1）保持皮瓣血供良好：手術部位加壓包扎，防止積液積氣，松緊度以能容納一手指、能維持正常血運、不影響病人呼吸為

12、宜。觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況：正常皮瓣溫度較健側略低，顏色紅潤，并與胸壁緊貼；若顏色暗紅，則提示血運欠佳，有可能壞死，應報告醫(yī)師及時處理。觀察患側上肢遠端血循環(huán)情況繃帶加壓包扎一般維持710日，期間告知患者不能自行松解繃帶，瘙癢時不能將手指伸入敷料下抓撓。若松脫及時加壓包扎。2）維持有效引流：乳腺癌根治術后，皮瓣下常規(guī)放置引流管并接負壓吸引，以便及時有效的析出殘腔內的積液、積血，并使皮膚緊貼胸壁，從而有利于皮瓣愈合。保持有效的負壓吸引；妥善固定引流管；保持引流通暢；觀察引流液的顏色和量；拔管：術后45日，引流液轉為淡黃色、量少于1015ml、創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無空虛感，即可

13、考慮拔管，若拔管后仍有積液，可在嚴格消毒后抽液并局部加壓包扎。（5）預防患側上肢腫脹：患側上肢腫脹系患側腋窩淋巴結切除、頭靜脈被結扎、腋靜脈栓塞、局部積液或感染等因素導致上肢淋巴回流不暢靜脈回流障礙所致。護理：1）勿在患側上肢測血壓、抽血、做靜脈或皮下注射等。2）指導病人保護患側上肢：平臥時患肢下方墊高1015，肘關節(jié)輕度屈曲；半臥位時屈肘90放于胸腹部；下床活動時用吊帶托或用健側手將患肢抬高于胸前。需他人扶持時只能扶健側，以防腋窩皮瓣滑動而影響愈合；避免患肢下垂過久。3）按摩患側上肢或進行握拳、屈、伸肘運動，以促進淋巴回流。肢體腫脹嚴重者，可戴彈力袖促進淋巴回流；局部感染者，及時應用抗生素治

14、療。3.指導病人做患側肢體功能鍛煉 由于手術切除了胸部肌肉、筋膜和皮膚，使患側肩關節(jié)活動明顯受限。隨時間推移，肩關節(jié)攣縮可導致冰凍肩。術后加強肩關節(jié)活動可增強肌肉力量、松解和預防粘連，最大程度的恢復肩關節(jié)的活動范圍。為減少和避免術后殘疾，鼓勵和協(xié)助病人早期開始患側上肢的功能鍛煉。（1）術后24小時內：活動手指及腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。（2）術后13日：進行上肢肌肉的等長收縮，利用肌肉泵促進血液、淋巴回流；可用健側上肢或他人協(xié)助患側上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過渡到肩關節(jié)的小范圍前屈、后伸運動（前屈小于30，后伸小于15）。（3）術后47日：病人可坐起，鼓勵病人用患側手洗臉、刷牙、進

15、食等，并作以患側手觸摸對側肩部及同側耳朵的鍛煉。（4）術后12周：術后1周皮瓣基本愈合后，開始做肩關節(jié)活動，以肩部為中心，前后擺臂。術后10日左右皮瓣與胸壁粘附已較牢固，循序漸進的作抬高患側上肢（將患側的肘關節(jié)伸屈、手掌置于對側肩部，直至患側肘關節(jié)與肩平）、手指爬墻（每天標記高度，逐漸遞增幅度，直至患側手指能高舉過頭）、梳頭（以患側手越過頭頂梳對側頭發(fā)、捫對側耳朵）等的鍛煉。指導病人做患肢功能鍛煉時應注意鍛煉的內容和活動量應根據(jù)病人的實際情況而定，一般以每日34次，每次2030分鐘為宜；應循序漸進，功能鍛煉的內容應逐漸增加；術后710日內不做外展肩關節(jié)，不要以患側肢體支撐身體，以防皮瓣移動而影

16、響創(chuàng)面愈合。十、健康教育1.活動：術后近期避免用患側上肢搬動、提取重物，循序漸進進行功能鍛煉。2、避孕：術后5年內應避免妊娠，以免促使乳腺癌復發(fā)3.放療或化療：放療期間應注意保護皮膚，出現(xiàn)放射性皮炎時應及時就診?；熎陂g應定期檢查血常規(guī)及肝腎功，每次復查化療后57天復查白細胞計數(shù)，若白細胞數(shù)3x109L，需及時就診。放、化療期間因抵抗力低，應少到公共場所，以減少感染機會；加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的食物，以增強機體抵抗力。4.義乳或假肢 提供病人改善自我形象的方法（1）介紹假體的作用和應用（2）出院時暫佩戴無重量的義乳，（3）避免衣著過渡緊身（4）根治術后3個可行乳房再造術

17、，但有腫瘤轉移或乳腺炎者，嚴禁假肢植入。5.乳房自我檢查 20歲以上的女性應每月自查乳房一次，宜在月經(jīng)干凈后57日進行；絕經(jīng)后婦女宜在每月固定時間定期到醫(yī)院體檢。40歲以上的婦女、乳腺癌術后病人每年行鉬靶X線攝片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌或乳腺癌復發(fā)征象。乳腺癌病人的姐妹和女兒屬發(fā)生乳腺癌的高危人群，更要高度警惕。乳房自查方法包括：（1）視診：站在鏡前一各種姿勢（倆臂放松垂于身體倆側、向前彎腰或雙手上舉置于頭后），觀察雙側乳房的大小和外形是否對稱；有無局限性隆起、凹陷或皮膚橘皮樣改變；有無乳頭回縮或抬高。（2）觸診：仰臥位，肩下墊軟薄枕，被查側的手臂置于頭下，使乳房完全平鋪于胸壁。對側手指并攏平

18、放于乳房，從乳房外上象限開始檢查，一次為外上、外下、內下、內上象限，然后檢查乳頭、乳暈，最后檢查腋窩注意有無腫塊，乳頭有無溢液。若發(fā)現(xiàn)腫塊和乳頭溢液，應及時到醫(yī)院做進一步檢查。病例匯報：鄭婷，女，34歲，病案號4421964，以“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月”之主訴于2014-4-10入院?；颊哂?月前發(fā)現(xiàn)右乳內下、右上象限腫塊，直徑約2cm，距乳頭1cm，質韌，表面欠光滑，邊界清楚，活動度差，無皮膚紅腫、皺縮、潰爛、波動感，無乳頭溢液、皺縮。左乳內上象限腫塊直徑約2cm，質軟，表面光滑，邊界清楚，活動度好。未出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀。右側乳腺病檢（2014-4-8外院）：（右乳包塊）乳腺非特異性浸潤性導管癌

19、級。為求進一步診療來我院。患者自發(fā)病來，精神、飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯增減。入院后積極完善相關檢查，包括心臟彩超、上腹部彩超、心電圖、胸部CT、頭顱CT、雙側乳腺鉬靶、全身骨顯像。明確病情，排除手術禁忌癥，擬行手術治療，完善各項術前準備。于2014-4-17接臺在全麻下行雙側乳腺腫瘤切除術。術中左乳腫塊冰凍病理為良性腫瘤，右乳腫塊冰凍病理為浸潤癌，行右乳腺癌改良根治術，清掃腋窩淋巴結。術后留置右側皮下引流管，復蘇后安返病房，遵醫(yī)囑對癥支持、抗炎、止血治療，創(chuàng)面加壓包扎，監(jiān)測生命體征。術后皮下負壓引流通暢，量少，傷口敷料干燥，主管醫(yī)生及時換藥，拔除引流條，加壓包扎，無皮下積液、積氣形

20、成，于4-23拔除皮下引流管，包扎良好。傷口愈合好，無紅腫及滲出，體征平穩(wěn)，查體無異常，于4-25辦理出院。術前護理診斷：1. 焦慮 與擔心疾病、環(huán)境陌生、手術、影響形體有關2. 知識缺乏 與缺乏疾病、手術相關知識有關術前護理：1.熱情接待患者，熟悉病房環(huán)境。為患者營造安靜舒適環(huán)境，促進睡眠。2.評估病人心理狀態(tài)和對診斷及治療的理解情況, 多與病人溝通，觀察其非語言表達，指導病人放松。3.尊重體貼病人,不失時機予以心理幫助,對于不愿意或害怕知道診斷的病人,應協(xié)同家屬采取必要的醫(yī)療保護性措施。4.心理與社會支持 護士應通過多種途徑給病人及家屬（尤其其丈夫）提供心理與社會支持。從而使病人克服焦慮、

21、恐懼心理，保持積極、樂觀情緒。5.做好知識宣教，告知患者疾病知識、手術過程、術后配合等，取得患者積極配合。6.做好術前準備工作：術前檢查，呼吸道準備（深呼吸，有效咳痰），導尿，將患者病歷，X線胸片、引流瓶、胸帶、術中用藥交手術室人員。術后護理診斷：1.低效性呼吸型態(tài) 與術后切口疼痛，全麻、手術損傷胸膜引起氣胸，胸帶加壓包扎有關2.舒適的改變 與手術創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉副作用有關3.潛在并發(fā)癥：切口感染、皮下積液，皮瓣壞死、患側上肢水腫4.有廢用綜合征的危險 與手術影響手臂及關節(jié)活動，術后患肢活動不當有關5.有感染的危險 與術后傷口及抵抗力下降有關6.自我形象紊亂 與術后擔心乳房切除影響自我形象與婚姻質量有關。術后護理：1.低效性呼吸型態(tài) 與術后切口疼痛，全麻、手術損傷胸膜引起氣胸，胸帶加壓包扎有關1)術后給予心電監(jiān)護及吸氧，觀察意識、面色，去枕平臥6小時，清醒后取半臥位，以利呼吸及引流。2)嚴密監(jiān)測生命體征變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律及氧飽和度的變化，必要時監(jiān)測血氣