腫瘤外科臨床診療指南

1、 腫瘤外科-臨床診療指南原發(fā)性支氣管肺癌【 病史采集 】 1注意詢問(wèn)與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史，如長(zhǎng)期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。 2癥狀：包括肺內(nèi)癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無(wú)咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 【 物理檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查。 2專(zhuān)科檢查： （1）視診：有無(wú)Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。 （2）觸診：有無(wú)鎖上、腋下淋巴結(jié)腫大，有無(wú)肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié)，骨骼有無(wú)壓痛及叩痛。 （3）聽(tīng)診：有無(wú)聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。 【 診 斷 】 1胸部X線檢查：包括胸透、胸

2、部正側(cè)位及體層片。 2胸部CT檢查：包括CT平掃、增強(qiáng)、CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 3胸部MRI檢查。 4痰細(xì)胞學(xué)檢查：無(wú)咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 5胸水細(xì)胞學(xué)檢查。 6纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。 7活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢、B超或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢、胸膜活檢及開(kāi)胸探查、術(shù)中冰凍切片活檢等。 8B超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等），B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 9有骨痛的病人應(yīng)做骨ECT檢查。 【 分 型 】 1以腫瘤發(fā)生

3、部位分型： （1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。 （2）周?chē)停喊l(fā)生于段和段以下支氣管的癌。 2組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡(jiǎn)略地分為五類(lèi)： （1）鱗狀細(xì)胞癌； （2）小細(xì)胞肺癌； （3）大細(xì)胞肺癌； （4）腺癌； （5）細(xì)支氣管肺泡癌。 【 臨床分期 】 1肺癌的TNM分期可以較準(zhǔn)確地估計(jì)病情，對(duì)選擇治療有很大幫助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原發(fā)腫瘤 （2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 （3）T0：無(wú)原發(fā)性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌腫最大直徑在3cm或以內(nèi)

4、，周?chē)鸀榉谓M織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見(jiàn)有向葉支氣管近端侵犯。 （6）T2：癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門(mén)區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過(guò)全肺。 （7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺。 （8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi)，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶。 注：（1）少見(jiàn)情況：表淺腫瘤可只侵犯

5、支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠(yuǎn)端也均為T(mén)1。 （2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時(shí)如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為T(mén)1、T2或T3。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無(wú)法估價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)應(yīng)摘除6枚或6枚以上的肺門(mén)組織和縱隔各組淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1） N1：有支氣管周?chē)突蛲瑐?cè)肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。 2） N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及或隆突下淋巴結(jié)受侵。 3） N3：對(duì)

6、側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無(wú)法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 7） M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個(gè)肺葉內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)節(jié)灶。 2評(píng)價(jià)TNM分期的最低要求： （1）T：臨床檢查、X線及內(nèi)窺鏡檢查。 （2）N：臨床檢查、線及內(nèi)窺鏡檢查。 （3）M：臨床檢查及線檢查。如未達(dá)到以上檢查，可用x、x、x標(biāo)記。 肺癌的臨床分期 小細(xì)胞肺癌因分類(lèi)很難適用，多數(shù)病例確診時(shí)已達(dá)期，因之目前多采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上

7、淋巴結(jié)，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過(guò)上述范圍的病人。這種分期方法簡(jiǎn)單、實(shí)用、己被廣泛采用。 為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查。除一般查體、常規(guī)化驗(yàn)、正側(cè)位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查。 【 鑒別診斷 】 肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別： 1結(jié)核球； 2錯(cuò)構(gòu)瘤； 3肺炎性假瘤； 4肺包囊蟲(chóng)?。?5肺膿腫、肺霉菌病等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法，具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型、生物學(xué)的特性、臨床分期制訂。 1非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） （1）、期：只要無(wú)剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術(shù)治療，

8、手術(shù)以根治為目的。術(shù)后除a期外進(jìn)行輔助化療，有殘留者術(shù)后放療。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者，予根治性放療。 （2）a期：對(duì)經(jīng)過(guò)常規(guī)線檢查、CT等檢查證實(shí)有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭(zhēng)作規(guī)范性根治術(shù)。徹底切除有困難時(shí)，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾，殘留病灶術(shù)后放療、化療。無(wú)手術(shù)指征的病人，應(yīng)作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放療。 （3）b期：以放療、化療為主。 （4）期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對(duì)癥治療。 2小細(xì)胞肺癌（SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療，輔以手術(shù)和或放療。（1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車(chē)?、分期為T(mén)12N01M0患者可先化療二周期，再行根治性手術(shù)，然

9、后再采用聯(lián)合化療方案治療46周期。2）化療和放療交替使用，手術(shù)作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 （2）廣泛期：以化療為主，對(duì)化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充放療。 （3）沒(méi)有必要作預(yù)防性腦放射治療。 3常用化療方案： （1）小細(xì)胞肺癌： 1）CHO（CTX、THP - ADM、VCR）； 2）EP（VP - 16，DDP）； 3）VIP（VP）- 16、IFO、DDP）。 （2）非小細(xì)胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP - ADM、DDP）； 2）MVP（MMC、VDS、DDP）； 3）NP（NVB、DDP）； 4）TP（Taxol、DDP）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WH

10、O實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。食管癌和賁門(mén)癌 【 病史采集 】 1有無(wú)吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部異物感、胸骨后不適感，癥狀發(fā)生的時(shí)間以及與進(jìn)食的關(guān)系。 2出現(xiàn)吞咽梗阻的時(shí)間長(zhǎng)短、進(jìn)展情況，有否伴嘔吐食物或唾液。目前能進(jìn)食何種食物（飲水、流質(zhì)、半流、軟食、普食）。 3出現(xiàn)胸骨后疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì)，有否伴胸背部疼痛。 4有無(wú)上腹部疼痛、黑便、嘔血、進(jìn)食時(shí)嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況。 5詢問(wèn)個(gè)人史，如出生地、居住地、吸煙、飲酒、嗜食腌制食品、濃茶等。有無(wú)家族腫瘤史。 【 體格檢查 】 在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大、氣管情

11、況、有無(wú)胸水、上腹部包塊、肝脾腫大、腹水等。如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查。 【 輔助檢查 】 1鋇餐檢查：一般采用站立位，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)于頸段病灶及早期病人采用平臥及頭低腳高位，可減低鋇流速度，提高陽(yáng)性診斷率；采用氣鋇雙重對(duì)比造影，更有助對(duì)病灶觀察，尤其對(duì)賁門(mén)癌。 2纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位、長(zhǎng)度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷。 3細(xì)胞學(xué)檢查（拉網(wǎng)檢查）：對(duì)具有臨床癥狀而反復(fù)行鋇餐透視及纖維鏡檢查，未能發(fā)現(xiàn)病灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，能提高檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病人。 4CT檢查；了解食管與周?chē)K器關(guān)系，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段

12、食管擴(kuò)張，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門(mén)癌CT掃描可顯示癌瘤大小，外侵程度，鄰近器官受侵，腹腔淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。 5B超檢查：食管腔內(nèi)超掃描，對(duì)于食管癌的部位、大小、與周?chē)P(guān)系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚，有助于食管癌的早期診斷。 6其它檢查： 胸部線攝片、心電圖、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi)24小時(shí)PH測(cè)定及壓力測(cè)定。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查。 【 診 斷 】 1對(duì)具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐線檢查，具有陽(yáng)性結(jié)果者應(yīng)進(jìn)一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查或纖維胃鏡檢查，以爭(zhēng)取取得病理學(xué)診斷。為不延誤治療時(shí)機(jī)，對(duì)經(jīng)鋇餐檢查陰性的可疑病人，也應(yīng)及時(shí)行纖維胃鏡檢查，并對(duì)鏡下可疑部

13、位多點(diǎn)咬檢。 2經(jīng)鋇餐檢查、拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者，應(yīng)密切觀察，并每13個(gè)月重復(fù)檢查一次。 3經(jīng)檢查取得陽(yáng)性結(jié)果者，根據(jù)病情選擇CT、食管腔內(nèi)超、磁共振等檢查，對(duì)進(jìn)一步分期和制定治療方案有一定幫助。 4對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng)爭(zhēng)取病理活檢以確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 【 分 期 】 1食管癌UICC國(guó)際TNM標(biāo)準(zhǔn)（1987）T：以侵及深度為標(biāo)準(zhǔn)Tx ：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估計(jì)。Tis：原位癌。T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層。T2 ：腫瘤侵及肌層。T3 ：腫瘤侵及食管外膜。T4 ：腫瘤侵及周?chē)徑M織。N 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nx ：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定。N0 ：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

14、。N1 ：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 M：表示轉(zhuǎn)移至其它器官或區(qū)域外淋巴結(jié)M0 ：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2臨床分期： 【 鑒別診斷 】 食管癌和賁門(mén)癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狹窄、食管異物、賁門(mén)失弛緩癥等。鑒別有困難者，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷。 【 治療原則 】 1外科治療：病變屬0、期者，在病人全身情況許可時(shí)，應(yīng)積極行外科治療。外科手術(shù)的進(jìn)路、途徑、吻合部位、重建方法應(yīng)取決于病變情況、病人身體條件、以及醫(yī)生

15、的擅長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等，不作硬性規(guī)定，但應(yīng)遵循下列原則。 （1）在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性、淋巴結(jié)清除的根治性，切除長(zhǎng)度距離病變邊緣5cm以上。 （2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時(shí)，仍應(yīng)爭(zhēng)取姑息性切除以達(dá)改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的，術(shù)后再進(jìn)行放射或藥物治療。術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤殘留灶放置金屬標(biāo)記，以便術(shù)后放療定位。 （3）腫瘤已明顯外侵不能切除時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù)。 2放射治療： （1）食管癌根治性放射治療： 適應(yīng)證：1）病人一般情況在中等以上； 2）病變長(zhǎng)度不超過(guò)8cm為宜； 3）沒(méi)有穿孔或瘺道形成，沒(méi)有穿孔前兆或胸背劇痛； 4）可以進(jìn)食半流

16、或普食； 5）無(wú)聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 6）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 7）無(wú)嚴(yán)重的合并癥（包括嚴(yán)重心、肺、肝、腎等癥病）； 8）初次治療（僅指放射治療）； 9）爭(zhēng)取有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)（特別是表淺癌）。 （2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況差（體力狀況34級(jí)）； 2）病變長(zhǎng)度超過(guò)8cm； 3）有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及或聲帶麻痹等； 4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流； 5）無(wú)劇烈胸痛，片顯示無(wú)穿孔； 6）減癥治療：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為了緩解進(jìn)食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移疼痛等。 禁忌證： 1）惡液質(zhì)； 2）已穿孔及或食管氣管瘺及或明顯先兆穿孔征象； 3）管

17、腔完全梗阻（滴水不進(jìn)）； 4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （3）賁門(mén)癌的放射治療：賁門(mén)癌一般為腺癌，放射敏感性差，一般僅作姑息治療。 3外科與放射綜合治療 采用術(shù)前和或術(shù)后放射治療，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提高遠(yuǎn)期療效。 （1）術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率。 適應(yīng)證：病人無(wú)外科和放射治療禁忌證，估計(jì)病變有外侵的、期病人尤有必要。 （2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵，以及有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人。 4化學(xué)治療 （1）適應(yīng)證：化學(xué)治療作為食管癌和賁門(mén)癌的一種治療方法，主要是用于不宜手術(shù)或

18、放療的各期病人；晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術(shù)后或放療后鞏固治療及術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。 （2）推薦常用化療方案： 1）食管癌： PBV（DDP、BLM、VDS）方案； PDF（DDP、PYM、5 - FU）方案； PEF（DDP、VP-16、5 - FU）方案； PN（DDP、NVB）方案； PF（DDP、5 - FU）方案。 TPB（TAX、DDP、BLM）方案。 2）賁門(mén)癌：FAM（5 - FU、ADM、MMC）方案。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。診斷明確，主要癥狀消失，病灶已清除者可出院；病灶無(wú)法清除，病情相對(duì)穩(wěn)定者可在門(mén)診繼續(xù)治療。胃 癌 【 病史

19、采集 】 遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查。 1原因不明的食欲不振、上腹不適、消瘦，特別是中年以上的患者。 2原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽(yáng)性者。 3原有長(zhǎng)期慢性胃病史，近期癥狀有明顯加重者。 4中年人既往無(wú)胃病史，短期出現(xiàn)胃部癥狀者。 5已確診為胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎的患者，應(yīng)有計(jì)劃地隨診，伴有癌前病變者應(yīng)定期復(fù)查。 6多年前因胃良性疾患作胃大部切除、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 【 物理檢查 】 早期胃癌體檢無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn)，遇有以下陽(yáng)性體征時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查及鑒別診斷。 1上腹飽滿、壓痛、緊張感或觸及包塊。 2鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。 3肛診觸及腫塊。 【 診 斷 】 1線氣

20、鋇雙重對(duì)比造影。 2胃鏡檢查及直視活檢：對(duì)疑癌而活檢未證實(shí)者，應(yīng)作如下進(jìn)一步檢查：放大內(nèi)鏡、染色活體內(nèi)鏡檢查、熒光檢測(cè)診斷。如不具備以上方法，應(yīng)密切隨訪，內(nèi)鏡復(fù)查間隔不超過(guò)一個(gè)月。 3B型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況，包括肝、胰、腹腔淋巴結(jié)、卵巢轉(zhuǎn)移。 4超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)，選用超聲內(nèi)鏡。 5CT檢查：B型超聲檢查有占位病變、需進(jìn)一步檢測(cè)與驗(yàn)證時(shí)選用。 6針刺活檢：淺表腫大淋巴結(jié)定性檢查。腹腔內(nèi)占位病變需定性時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下作針刺細(xì)胞學(xué)檢查。 7淺表腫塊或淋巴結(jié)活檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時(shí)采用。 8生化免疫檢查：CEA、LDH、AFP、AKP等僅作參考指標(biāo)，不能僅限此確診。 9開(kāi)腹

21、探查：確定胃內(nèi)有占位性病變，經(jīng)以上檢查均未能確診時(shí)采用。 【 分 期 】 （1989年第四屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議確定）： T： 腫瘤浸潤(rùn)深度 Tis:原位癌，腫瘤未侵及粘膜固有層。 T1：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下。 T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下。 T3：腫瘤穿透漿膜層。 T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。 N： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：距腫瘤邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2：距腫瘤邊緣3cm以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括胃左、肝總、脾及腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移。 M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、包括第12.13.14.16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床分

22、期： 【 鑒別診斷 】 1臨床上須與胃潰瘍、胃良性腫瘤、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別。 2晚期胃癌上腹可觸及包塊，亦須與橫結(jié)腸和胰腺腫瘤相鑒別。 3晚期胃癌伴有腹水，還應(yīng)和門(mén)脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。 【 治療原則 】 胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立，如患者條件許可，應(yīng)力爭(zhēng)早日施行根治性切除術(shù)。如因局部或全身的原因不能作根治性切除，也應(yīng)根據(jù)情況爭(zhēng)取作姑息切除，以利開(kāi)展綜合治療。由于進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，因此術(shù)后必須積極地輔以綜合治療。對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善癥狀、延長(zhǎng)生命。 治療原則一般為： 0 期、期：根

23、治性手術(shù)； 期、期；根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療，也可作術(shù)前、術(shù)中化療與術(shù)前、術(shù)后放療； 期：化學(xué)治療，必要時(shí)作姑息性手術(shù)或放療。 1外科治療： （1）根治性胃大部切除術(shù)（R1.R2.R3）適應(yīng)于凡具有以下三個(gè)條件又無(wú)手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部或遠(yuǎn)側(cè)部癌： 1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者； 2）無(wú)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者； 3）無(wú)遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。 （2）根治性全胃切除術(shù)（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除術(shù)的適應(yīng)證外，尚應(yīng)考慮以下條件：1）全胃癌及胃體部浸潤(rùn)型癌； 2）各型胃幽門(mén)竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門(mén)不足4cm者； 3）胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓），但尚在根治范圍

24、以內(nèi)者； 4）賁門(mén)癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類(lèi)型，要求在36cm； 5）胃幽門(mén)竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm。 （3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)，凡胃癌已有： 1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移； 2）N2以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重； 4）胃原發(fā)病灶已侵犯周?chē)K器，但局部解剖條件不能作切除者。 （4）胃空腸吻合術(shù)、胃或空腸食管吻合術(shù)對(duì)伴有明顯梗阻的胃幽門(mén)竇部癌或胃賁門(mén)部癌，由于腫瘤浸潤(rùn)或病人全身情況因素而不能切除時(shí)可考慮減癥手術(shù)。 （5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇： 1）粘膜內(nèi)癌作R1式； 2）粘膜下癌作R2式； 3）小于2cm的息肉狀粘膜內(nèi)癌作R0式。 2化學(xué)治療： （1）術(shù)前化療：對(duì)

25、估計(jì)不能根治切除的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)前給藥，一般采取短期單一大劑量用藥，如5 - FuCF。 （2）術(shù)中化療：術(shù)中不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí)，可采用一次大劑量用藥，于局部動(dòng)脈或靜脈注入5 - Fu或MMC。 （3）根治術(shù)后輔助化療：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療，在以下情況下輔助化療：病理類(lèi)型惡性程度高，病變面積大于5cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，青年患者，可采用聯(lián)合化療。 （4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù)、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療為主的綜合治療。 推薦常用化療方案： FAM案（MMC、ADM、5 - Fu） EAP方案（VP - 16、ADM、DDP） MLF方案（MMC、CF

26、、5 - Fu） 3放射治療： 放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療、術(shù)后放療和姑息放療等三種。 （1）術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對(duì)提高切除率有一定價(jià)值。凡腫瘤直徑為010cm，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類(lèi)型為未分化或低分化腺癌，病期、期，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療。 （2）術(shù)后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標(biāo)記后采用術(shù)后放療。 （3）姑息性放療：局部晚期，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者，可行姑息性放療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 1臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后，原發(fā)腫瘤及

27、轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年，用現(xiàn)有的臨床檢查手段（X線、胃鏡、B超等）未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。 2近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失，也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者。 3好轉(zhuǎn)或有效：胃癌經(jīng)姑息性切除或用化療等其它治療方法治療后，不但臨床癥狀有改善，而且原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù)2個(gè)月以上者。藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一。 4無(wú)效：惡化、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。 5凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院。 大 腸 癌 【 病史采集 】 大腸癌因

28、發(fā)病部位和病期的不同，臨床表現(xiàn)也各異。因此詢問(wèn)病史主要有下列內(nèi)容： 1大便習(xí)慣和性狀改變，如便頻、腹瀉、便秘或兩者交替及排便不盡，肛門(mén)墜重、大便變形、變細(xì)等。 2便血，如便血顏色、便血量、便血時(shí)間，有無(wú)粘液等。 3腹部腫塊，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間、腫塊部位、大小、形狀、腫塊質(zhì)地、活動(dòng)度等。 4不全腸梗阻或腸梗阻，如腹脹、隱痛不適或陣發(fā)性腹痛、腸鳴、排便困難、排氣停止等。 5有無(wú)貧血、消瘦、發(fā)熱、乏力等。 【 物理檢查 】 1視診：病人有無(wú)貧血、消瘦、脫水、惡病質(zhì)等。 2觸診：檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注意其硬度、數(shù)量、活動(dòng)度。 3腹部檢查：腹部有無(wú)隆起、凹陷，有無(wú)腸型，有無(wú)壓痛、反跳痛

29、，有無(wú)腫塊，注意腫塊部位、形狀、大小(cm)，腫塊質(zhì)地及表面狀況、活動(dòng)度。肝脾是否腫大，有無(wú)腹水，腸鳴音有無(wú)異常。 4直腸指檢：直腸有無(wú)腫塊，腫塊與肛門(mén)緣距離，腫塊大小、質(zhì)地、活動(dòng)度，腸腔狹窄程度和出血等。 【 輔助檢查 】 1大便潛血試驗(yàn)：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查。 2結(jié)腸X線檢查：結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無(wú)破損、腸壁僵硬、腸管狹窄等。 3纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作為病理學(xué)診斷，是結(jié)腸癌最可靠的診斷方法。其適應(yīng)于： （1）原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽(yáng)性，疑有結(jié)腸腫瘤者。 （2）X線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良、惡性者

30、。 （3）術(shù)前需了解結(jié)腸癌病變范圍和術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)者。 4超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍，腸壁浸潤(rùn)深度以及鄰近器官有無(wú)轉(zhuǎn)移，尤對(duì)發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動(dòng)脈周?chē)≡?、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度。 5病理學(xué)檢查： （1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：采用直腸沖洗、直腸鏡下刷取，肛門(mén)直腸病灶處指檢涂片作涂片細(xì)胞學(xué)檢查。 （2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。 6CT檢查：主要適用于了解腫瘤向腸管外浸潤(rùn)的程度和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移。亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復(fù)查提供依據(jù)。 7癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)判斷癌腫預(yù)后，監(jiān)察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助。 【 診 斷 】 早期大腸癌無(wú)明顯癥狀和體征，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表

31、現(xiàn)： 1持續(xù)性腹部不適、隱痛、大便不規(guī)則、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多、粘液便、里急后重、便血、貧血消瘦。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐、排便困難、排氣停止等。 2部分病人腹部觸及包塊。 3臨床特殊檢查： （1）肛診； （2）內(nèi)窺鏡檢查，可使部分早期大腸癌病人獲得診斷； （3）病理學(xué)活檢； （4）雙重氣鋇對(duì)比造影； （5）B超、CT檢查可見(jiàn)異常； （6）癌胚抗原檢查可能陽(yáng)性。 【 分 期 】 1大腸癌的TNM國(guó)際分期（UICC1988） T： 原發(fā)腫瘤侵及深度 Tis： 原位癌。 T0： 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤。 T1： 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層。 T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下。 T3： 腫瘤

32、侵犯到漿膜外、腸腔周?chē)M織和腹膜外。 T3a：無(wú)瘺管形成。 T3b：已有瘺管形成。 T4： 直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。 Tx： 原發(fā)癌灶不能確定。 N： 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0： 無(wú)淋巴結(jié)受侵的征象。 N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周?chē)馨徒Y(jié)少于或等于3個(gè)。 N2： 受侵的結(jié)腸或直腸淋巴結(jié)多于3個(gè)。 N3： 結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵。 N4： 區(qū)域淋巴結(jié)受侵。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明。 M： 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。 Mx： 未能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2大腸癌的臨床分期： 3臨床病理分期 Dukes分期： DukesA期： （1）病變限于粘膜內(nèi)或累

33、及粘膜下層。 （2）病變侵及淺肌層。 （3）病變侵入深肌層。DukesB期：病變穿出深肌層，侵及漿膜層、漿膜外或直腸周?chē)M織。DukesC期：病變已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。DukesD期：病變伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無(wú)法全部切除者。 【 鑒別診斷 】 大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫，腸結(jié)核，膽道疾病，原發(fā)性肝癌，慢性腸炎、痢疾、痔瘡等。 【 治療原則 】 大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術(shù)切除治療。對(duì)于期大腸癌病人經(jīng)根治性手術(shù)治療后，可不用放療或化療，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對(duì)于、期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的綜合治療，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療根治性手術(shù)術(shù)后

34、化療或放療等治療；對(duì)于期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療，并配合放療、化療及中藥治療；對(duì)于失去姑息性手術(shù)機(jī)會(huì)的期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主?？傊?，對(duì)大腸癌的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)首次根治性治療的重要性及多種手段的綜合治療。 1外科治療： 大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個(gè)不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體、部分腸段切除以及清掃所屬區(qū)域淋巴結(jié)。但對(duì)有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者，全身情況不良未能矯正者，有廣泛轉(zhuǎn)移者等不宜手術(shù)。 可根據(jù)腫瘤的不同部位選擇相應(yīng)手術(shù)方法 （1）右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù)，左半結(jié)腸切除術(shù)，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù)，姑息性手術(shù)。 （2）會(huì)陰直腸聯(lián)合切除術(shù)及腹部造瘺，經(jīng)腹直腸切除術(shù)，直腸擴(kuò)大

35、根治術(shù)，姑息性手術(shù)。 2放射治療： 大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人，或老年伴有其它臟器合并癥不能接受手術(shù)治療的病人。 （1）術(shù)前放療：對(duì)于結(jié)腸癌局部的巨大腫瘤與周?chē)M織浸潤(rùn)粘連固定無(wú)梗阻、感染、壞死者，行術(shù)前放療縮小腫瘤體積，減輕癌性粘連，降低癌細(xì)胞活性，關(guān)閉脈管，增加手術(shù)切除率和成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)中醫(yī)源性插散。 （2）術(shù)后放療：對(duì)于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤(rùn)粘連，或淋巴結(jié)清掃不徹底，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。 （3）姑息性放療：晚期大腸癌無(wú)法切除，或已有肝、腹膜后或其它部位轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)的病人。放療以緩解腫瘤引

36、起疼痛、出血、壓迫等癥狀。 3化學(xué)治療： 大腸癌對(duì)化療敏感性較差，很多藥物治療大腸癌效果偏低或無(wú)效。 （1）術(shù)后輔助性化療：適合于DukesB、C期術(shù)后病人。指征為： 1）侵犯漿膜； 2）直腸周?chē)纠奂埃?3）累及血管或淋巴管； 4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 5）疑術(shù)后組織有癌殘留。 6）晚期病人姑息性化療：對(duì)晚期大腸癌無(wú)法手術(shù)切除，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，姑息性化療可起到減輕癥狀的作用。 （2）局部區(qū)域化療：對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)的病人，可行肝動(dòng)脈灌注化療藥物的方法。 （3）化療常用方案：5 -FUCF 5 - FUDDP 氟鐵龍 4生物療法： （1）左旋咪唑與化療合用； （2）干擾素與化療合

37、用。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。達(dá)到治愈及好轉(zhuǎn)病情相對(duì)隱定者可以出院。乳 腺 癌 【 病史采集 】 1詢問(wèn)與乳癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況、婚育史、哺乳史、既往有無(wú)乳腺疾患、有無(wú)過(guò)多的線胸透或胸片檢查史、有無(wú)婦科疾病、有無(wú)乳癌家族史。 2何時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，有無(wú)疼痛、疼痛與月經(jīng)期有無(wú)關(guān)系、生長(zhǎng)速度如何。 3乳頭有無(wú)溢液或糜爛。 4腋下有無(wú)腫塊，何時(shí)發(fā)現(xiàn)。 5有無(wú)胸痛、咳嗽、骨痛等。 【 物理檢查 】 1視診：首先檢查兩側(cè)乳腺外形、大小及位置是否對(duì)稱，皮膚有無(wú)桔皮樣改變、水腫、破潰及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，乳頭表皮有無(wú)糜爛及脫屑。 2腫塊觸診：觸診必須輕柔，用手指平觸，如發(fā)現(xiàn)腫

38、物，要明確部位、外形、邊界、大小、個(gè)數(shù)、表面狀況、硬度與活動(dòng)度。 3乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或固定，有無(wú)溢液。 4腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查。 【 診 斷 】 1乳腺X線攝影：有干板照相和鉬靶線照相兩種方法。 2B超檢查。 3近紅外線乳房掃描。 4CT：乳癌CT表現(xiàn)與鉬靶X線片相似，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié)。 5疑有肺、肝或骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查。 6病理學(xué)診斷： （1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者，可將液體作涂片細(xì)胞學(xué)檢查，乳頭糜爛疑Paget病者可作刮片或印片檢查。 （2）針吸細(xì)胞學(xué)檢查：可部分代替冰凍切片檢查，陽(yáng)性可確診，陰性不能除外，應(yīng)進(jìn)一步作活組織檢查，操作時(shí)應(yīng)注意

39、避免造成腫瘤的播散。 （3）活組織檢查：包括切除及切取活檢。除非腫瘤很大，一般均以切除活檢為好。最好能同時(shí)作冰凍切片檢查，如果惡性的則作根治性手術(shù)。標(biāo)本應(yīng)常規(guī)作受體測(cè)定。如無(wú)冰凍切片檢查條件，病理證實(shí)后，應(yīng)在不遲于2周內(nèi)作手術(shù)治療。 【 分 期 】 1乳腺癌的TNM國(guó)際分期（UICC，1989）：T：原發(fā)腫瘤Tx：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估價(jià)。To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。Tis：原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、或無(wú)腫塊的乳頭派杰病。（注：Paget病有腫塊者，則按腫塊大小來(lái)分期）T1：腫瘤的最大徑小于或等于2cm。T1a：腫瘤的最大徑小于或等于0.5cm。T1b：腫瘤的最大徑大于0.5cm，小于或等于1.0

40、cm（0.61.0cm）。T4c：腫瘤的最大徑大于1.0cm，小于或等于2.0cm（1.12.0cm）。T2：腫瘤的最大徑大于2.0cm，小于或等于5.0cm（2.15.0cm）。T3：腫瘤的最大徑5.0cm，（5.1cm 以上）。T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。T4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌)。T4b：乳房皮膚水腫、潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c：上兩者同時(shí)存在。T4d：炎性乳腺癌。N ：局部淋巴結(jié)Nx：對(duì)局部淋巴結(jié)不能作出估計(jì)。N0：同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋下能捫到活動(dòng)的淋巴結(jié)。N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，互相融合或與其他組織粘

41、連。N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN：術(shù)后局部淋巴結(jié)病理分期PNx：對(duì)局部淋巴結(jié)不能作出估計(jì)（前已切除或未送病理檢查）。PN0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1：同側(cè)腋下有活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PN1a：只有微小轉(zhuǎn)移灶，最大徑不超過(guò) 0.2cm。PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑2.0cm。PN1bi：有13個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.22.0cm。PN1bii：有4個(gè)以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.22.0cm。PN1biii：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包膜外,最大徑不超過(guò)2.0cm。PN1biv：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑2.0cm。PN2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié),互相融合或與其他組織粘連。PN3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)。M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx：對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能作出估計(jì)。M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2乳腺癌的臨床分期： 【 鑒別診斷 】 乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時(shí)，須依靠病理診斷才能明確。 【 治療原則 】 乳腺癌是一種全身性或容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的疾病，治療強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧。對(duì)可切除的乳腺癌采取以手術(shù)為主的綜合治療方法，對(duì)不宜手術(shù)的病人則采用化、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療措施。 1期：可根據(jù)情況作改良根治術(shù)或較保守的切除術(shù)。一般病人術(shù)后不一定需要輔助化、放療。高危病人（雌激素受體陰性、脈管受侵、癌細(xì)胞