下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療

1、.,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥 (Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD),.,PAOD 簡(jiǎn)介,動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，好發(fā)于大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下段、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等處，上肢動(dòng)脈很少累及。 年齡多大于45歲，男性多于女性。 往往同時(shí)伴有其他部位的動(dòng)脈硬化性病變。,.,病 因,流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙 動(dòng)脈硬化的發(fā)病原因是多源性的。據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動(dòng)脈硬化的主要和次要危險(xiǎn)因素見右表。,.,血中的脂肪種類,膽固醇(CHO) 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 極低密度脂蛋白 甘油三脂(

2、TG) 載脂蛋白(APO),.,膽固醇有好有壞,極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)DL 低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運(yùn)送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇 高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運(yùn)送回肝臟，具有“保護(hù)”血管的功能,.,除了膽固醇，還有甘油三脂,血中的甘油三脂負(fù)責(zé)人體能源搬運(yùn)和貯藏 如果甘油三脂過多，也會(huì)和膽固醇一樣變成動(dòng)脈硬化癥的危險(xiǎn)因子 甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關(guān)。,.,高血壓,血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動(dòng)脈硬化狹窄,.,吸煙,香煙中的尼古丁及其它

3、化學(xué)毒性物質(zhì)會(huì)損傷血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致血管收縮。 吸煙導(dǎo)致血液輸氧功能下降,導(dǎo)致組織缺氧,使已經(jīng)缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發(fā)生急性閉塞。,.,糖尿病,脂肪代謝紊亂,運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功能障礙,運(yùn)送脂肪時(shí)容易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,使動(dòng)脈硬化加速進(jìn)展。,.,肥胖,是一種疾病 增加心臟負(fù)荷,血脂異常,易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生 易導(dǎo)致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥,.,過大壓力,工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導(dǎo)致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動(dòng)脈硬化,.,其它因素,性別:女性激素有保護(hù)血管的作用,絕經(jīng)10年后女性發(fā)生動(dòng)脈硬化的可能性與男性

4、相當(dāng) 年齡:年齡增加易發(fā)生動(dòng)脈硬化 飲食:高熱量,高膽固醇,高動(dòng)物油脂食物易致動(dòng)脈硬化 家族史,.,發(fā)病機(jī)制,內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說 脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說 血流動(dòng)力學(xué)說 遺傳學(xué)說,.,動(dòng)脈粥樣硬化閉塞病理改變,AS初期,斑塊破裂,間歇性跛行,斑塊形成,無臨床表現(xiàn),CLI、肢體壞死,.,根據(jù)病變范圍分型,主髂動(dòng)脈型 主髂股動(dòng)脈型 多節(jié)段型,.,臨床表現(xiàn)特征性癥狀,間歇性跛行為運(yùn)動(dòng)性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始。,.,臨床表現(xiàn)主要癥狀,1輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動(dòng)后易感疲乏

5、。 2間歇性跛行期：活動(dòng)后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解。 3靜息痛：在患肢休息時(shí)也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。 4組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。,.,臨床表現(xiàn)主要體征,1皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮； 2患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 3麻木、不能運(yùn)動(dòng)。 4. 肢體缺血性潰瘍或 組織壞死。,.,檢查,一般檢查 脈搏觸診 跛行距離和跛行時(shí)間 皮膚溫度測(cè)定 Buerger試驗(yàn) 特殊檢查 動(dòng)脈造影 多普勒超聲波檢查 CTA MRA,.,一般檢查-觸診,脛后動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,.,一般檢查-觸診,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,.,Buerger試驗(yàn)（體位性色澤改變）

6、,抬高肢體（下肢7080，上肢高舉過頭），持續(xù)60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發(fā)白。如存在肢體動(dòng)脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復(fù)時(shí)間由正常的1020秒延長(zhǎng)到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。,.,特殊檢查-動(dòng)脈造影,血管造影是PAOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示血管狹窄閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的變化，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。,.,特殊檢查-動(dòng)脈造影,.,特殊檢查-彩超,彩超是診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它反映下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對(duì)PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無

7、法將測(cè)得病變血管的全貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。,.,彩超,踝/肱指數(shù)（ABI）： 正常， 0.9輕度缺血， 0.4為重度缺血。,.,特殊檢查-CTA,CTA發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。,.,特殊檢查-CTA,.,特殊檢查-MRA,MRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對(duì)較低、假陽性率高限制了它的臨床應(yīng)用。,.,診斷與分期,年齡大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查的陽性結(jié)果，診斷可成立。 分期-Fontaine法分為4期： 期：患肢無明

8、顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，皮溫低，皮色略蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；ABI0.9。,.,Fontaine法分期,期：間歇性跛行，皮溫低及皮色蒼白明顯，皮膚營(yíng)養(yǎng)改變，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 期：靜息痛，夜間尤甚。 期：靜息痛加重，趾端出現(xiàn)壞疽。ABI 0.4。,.,鑒別診斷-非血管性疾病,腰椎管狹窄 椎間盤脫出 坐骨神經(jīng)痛 多發(fā)性神經(jīng)炎 下肢骨關(guān)節(jié)病,.,鑒別診斷-血管性疾病,血栓閉塞性脈管炎： 動(dòng)脈硬化閉塞癥 脈管炎 發(fā)病年齡 大于45歲 青壯年多見 血栓性淺靜脈炎 無 常見 高血壓 糖尿病 高血脂 常見 常無 受累血管 大、中動(dòng)脈 中、小動(dòng)脈 其他部位動(dòng)脈病變 常

9、見 無 受累動(dòng)脈鈣化 可見 無 動(dòng)脈造影 廣泛、不規(guī)則 節(jié)段性，近、遠(yuǎn)側(cè)正常,.,鑒別診斷-血管性疾病,多發(fā)性大動(dòng)脈炎： 多見于青年女性； 病變常累及多處大動(dòng)脈； 活動(dòng)期常有低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率增快； 血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。,.,鑒別診斷-血管性疾病,多發(fā)性大動(dòng)脈炎： 多見于青年女性； 病變常累及多處大動(dòng)脈； 活動(dòng)期常有低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率增快； 血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。,.,鑒別診斷-血管性疾病,急性下肢動(dòng)脈栓塞： 疼痛（pain） 無脈（pulselessness） 蒼白（pallor） 感覺異常（paresthesia） 麻痹（paralys

10、is）,.,鑒別診斷-血管性疾病,糖尿病足： 感覺神經(jīng)病變-足部感覺異常 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變-活動(dòng)無力，肌萎縮 交感神經(jīng)病變-皮膚潮紅、皮溫高與灼熱痛 遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞-組織缺血、壞疽,.,治療-非手術(shù)治療,保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術(shù)者） 1）控制危險(xiǎn)因素（血糖、血脂、血壓、戒煙） 2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維） 3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓 4）擴(kuò)血管治療（前列地爾、貝前列素鈉） 5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素） 6）運(yùn)動(dòng)鍛煉（Burger運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。,.,治療-手術(shù)治療,手術(shù)治療適應(yīng)癥： 中重度跛行（跛行距離200米） 靜息痛 肢體壞疽,.,治療-

11、手術(shù)治療,1）內(nèi)膜剝脫術(shù) 2）動(dòng)脈旁路術(shù)（人工血管或自體靜脈） 3）腔內(nèi)治療（PTA、PTAS）,.,手術(shù)治療-旁路術(shù),.,手術(shù)治療-旁路術(shù),.,經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA),PTA已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù) PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療方法。為取得良好的療效，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層。,.,股淺動(dòng)脈狹窄的PTA治療,.,PTA 血管內(nèi)支架(Stent)=PTAS,PTA可導(dǎo)致血管夾層撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，克服了PTA的兩個(gè)主要缺陷，是一種新的PAOD腔內(nèi)治療手段。,.,股動(dòng)脈局限性閉塞病變的PTAS,.,PAOD治療