危重患者病情觀察及護(hù)理.ppt

1、危重患者病情觀察及護(hù)理,神經(jīng)內(nèi)科張潔,1,一、病情觀察的概念,病情觀察即醫(yī)護(hù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。 觀察病人是對病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的因為病情變化是動態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。,2,二、病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。 可以及時了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。 及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施

2、及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。 要求護(hù)士：具備廣博的知識，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，高度的責(zé)任心，訓(xùn)練有素的觀察力。,3,三、病情觀察的方法,視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況、意識情況、面部表情、姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。 聽診：通過耳朵可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。 觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動度等。 叩診：通過手

3、指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以了解被檢查部位臟器的大小，形狀位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。,4,病情觀察的方法,嗅診：利用嗅覺聞來自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。 間接觀察法：通過與病人及其家屬的交談和閱讀病歷資料及檢查報告等了解病人的病情。,5,危重病人病情觀察的要點,（1）體溫 觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。 正常值為3637攝氏度 若體溫低于35攝氏度或突然升高達(dá)40攝氏度，提示病情嚴(yán)重,6,危重病人病情觀察要點,（2）脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率，節(jié)律和強(qiáng)弱。 正常值（成人）60100次

4、/分 如脈搏少于60次/分或過于140次/分出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,7,危重病人病情觀察要點,（3）呼吸 觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常14-28次/分 呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/分或少于8次/分，都是病情嚴(yán)重的征象。,8,危重病人病情觀察要點,（4）血壓 正常收縮壓100毫米汞柱或平均動脈壓（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）70毫米汞柱 一旦血壓低于此值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過90毫米汞柱則稱為高血壓。,9,危重病人病情觀察要點,（5）神志 正常神志清楚、對答如

5、流 嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。 意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。 昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不宜喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。,10,危重病人病情觀察要點,譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪

6、失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。 昏迷：是最重的一種意識障礙。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)：淺度昏迷、中度昏迷和深昏迷,11,危重病人病情觀察要點,(6)瞳孔 正常直徑2-5毫米，雙側(cè)正大等圓，對光反射靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,12,危重病人病情觀察要點,（7）尿量 正常30毫升/小時 如果小于25毫升/小時稱為尿少，小于5毫升/小時稱為尿閉，提示發(fā)生脫水，休克或者急性腎功能衰竭。,13,危重病人病情觀察要點,（8）休克指數(shù) 休克指數(shù)=心率/收縮壓的比值 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血30%-50% 2為重度休克，失血50%,14,危重病人

7、病情觀察要點,（9）皮膚粘膜 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞、溶血性或者阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）,15,危重病人病情觀察要點,(10)心理狀態(tài)的觀察 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認(rèn)識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言何非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng),16,危重病人的護(hù)理要點,嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每15-30分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容

8、主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。 保持呼吸道通暢：鼓勵病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。 保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床檔或保護(hù)用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。,17,危重病人的護(hù)理要點,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理 補(bǔ)充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法進(jìn)食完全胃腸外營養(yǎng)。 維持二便通暢：如有尿儲留可用無菌法導(dǎo)尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。,18,危重病人的護(hù)理要點,保持各種管道的通暢：應(yīng)妥善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不能有逆流，以防感染。 保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會出現(xiàn)各種各樣的心理問題，如是恐懼，焦慮，悲傷，消極，多疑，絕望等。因此，必須采取有效的心理措施，保證病人的較好心理狀態(tài)。,19,小結(jié),危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察，及時的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)鍵，組織管理是必