日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)

1、日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科黃海林,日間手術(shù)的概念 開(kāi)展日間手術(shù)及麻醉的基本條件 日間手術(shù)的種類(lèi) 離院標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪,日間手術(shù)患者的選擇 日間手術(shù)的麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備 日間手術(shù)的麻醉中監(jiān)測(cè)及選擇 日間手術(shù)的麻醉后管理,國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)（IAAS）定義（2003年）： 病人、入院和出院在1個(gè)工作日中完成的一種手術(shù)模式。,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,Ambulatory surgery,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)、門(mén)診手術(shù)的不同,放在門(mén)診,對(duì)各方面提出更高要求,盡量縮短,日間手術(shù)室條件與住院手術(shù)室一致 配備常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥

2、品，以及具備成熟的搶救流程。 相關(guān)人員應(yīng)具備資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門(mén)授權(quán)。,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)及麻醉的基本條件,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)的種類(lèi),原則,選擇對(duì)機(jī)體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、 手術(shù)時(shí)間短（一般不超過(guò)3h）、預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)。,日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)模式，手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格篩查，以確保患者能安全進(jìn)行日間手術(shù)。 ASA或級(jí)患者。 年齡：一般建議選擇歲以上至65歲以下的患者。結(jié)合手術(shù)大小、部位、患者自身情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況綜合判斷。 預(yù)計(jì)患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小。

3、 預(yù)計(jì)患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)患者的選擇,Yes,全身狀況不穩(wěn)定的ASA 級(jí)或級(jí)患者。 高危嬰兒或早產(chǎn)兒。 估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患者。 可能因潛在或已并存的疾病將會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如惡性高熱家族史，過(guò)敏體質(zhì)者）。 近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)。 困難氣道。 估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者（根據(jù)ASA推薦使用STOPBANG篩查工具，表）。 吸毒、濫用藥物者。 心理障礙、精神疾病及不配合的患者。 患者離院后24h無(wú)成人陪護(hù)。,

4、日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)患者的選擇,No,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,表 阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征術(shù)前STOPBANG篩查診斷,注：各條目回答“是”者計(jì)分，“否”者計(jì)分； OSAS風(fēng)險(xiǎn)增高：個(gè)或以上問(wèn)題回答“是”； 中至重度OSAS風(fēng)險(xiǎn)：個(gè)或以上問(wèn)題回答“是”,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,麻醉評(píng)估門(mén)診（APEC）,評(píng) 估 方 法,評(píng)估內(nèi)容,術(shù)前檢查準(zhǔn)備,術(shù)前須知用藥,評(píng)估內(nèi)容： 病史、體格檢查、輔助檢查。具體評(píng)估內(nèi)容參照住院患者的評(píng)估。 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備： 與住院患者必需的檢查項(xiàng)目一致。,麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,術(shù)前須知

5、及用藥： 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：術(shù)前8h禁 食固體食物，術(shù)前至少2h禁止攝取清亮液體。做好患者的術(shù)前宣教以及咨詢工作，同時(shí)履行告知義務(wù)，簽署手術(shù)、麻醉知情同意書(shū)。 原則上不需要麻醉前用藥。對(duì)明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。,麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,麻醉的監(jiān)測(cè),日間手術(shù)的麻醉方法,MAC,全身麻醉,麻醉深度監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)、靶控輸注技術(shù)及靜吸復(fù)合麻醉在全身麻醉管理中的合理應(yīng)用，有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒。 氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作為一種聲門(mén)上的通氣裝

6、置，是介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的一種特殊人工氣道，術(shù)中可保留自主呼吸，可行機(jī)械通氣，特別適用于日間手術(shù)麻醉。 麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無(wú)明顯不良反應(yīng)和不適感。多采用速效、短效、舒適的藥物。 臨床上，丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于日間手術(shù)。,日間手術(shù)的麻醉方法,、麻醉恢復(fù)： 早期恢復(fù)（第一階段）：此階段通常在PACU 中進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評(píng)分（表）達(dá)到離開(kāi)PACU的標(biāo)準(zhǔn)。,、術(shù)后鎮(zhèn)痛： 有效的疼痛

7、管理是促進(jìn)患者盡早康復(fù)的重要措施。術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)告知患者術(shù)后疼痛的可能程度和持續(xù)時(shí)間。術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛(表3)，如果疼痛NRS評(píng)分分，應(yīng)及時(shí)治療。,日間手術(shù)的麻醉后管理,、術(shù)后惡心嘔吐： 術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素。女性、術(shù)后使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)癥、年齡（成人50歲）是主要的危險(xiǎn)因素。對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用種干預(yù)措施 進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用聯(lián)合治療（種干預(yù)措施）和（或）多形式治療預(yù)防。預(yù)計(jì)PONV發(fā)生率高的患者，術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的影響；優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉

8、藥的使用；避免應(yīng)用氧化亞氮；術(shù)中和術(shù)后阿片類(lèi)藥物劑量最小化；給予患者補(bǔ)充足夠液體。對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的PONV患者，應(yīng)給予止吐藥治療（表）。具體可參照術(shù)后惡心嘔吐防治專(zhuān)家共識(shí)。,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,日間手術(shù)的麻醉后管理,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,表改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,表NRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,表常用NSAIDS,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,表用于預(yù)防成人PONV的止嘔藥劑量和時(shí)點(diǎn)表,圖1 Wong-Baker 面部表情量表,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,1、按麻醉后離院評(píng)

9、分標(biāo)準(zhǔn)（PADS，判定患者能否離院，總分為10分，分者方可離院（建議評(píng)價(jià)患者早期恢復(fù)先用麻醉后恢復(fù)評(píng)分改良Aldrete評(píng)分，當(dāng)滿足了改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，再采用改良PADS評(píng)分，評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)）。 、患者必須有能負(fù)責(zé)任的成人陪護(hù)，并有確切的聯(lián)系電話。 、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患者是否可以出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，提供給患者日間手術(shù)中心聯(lián)系電話以備急需。 、椎管內(nèi)麻醉的患者離院前必須確保感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯已經(jīng)完全消退，下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、本體覺(jué)和反射以及排便排尿功能恢復(fù)正常。判斷的標(biāo)準(zhǔn)為肛周感覺(jué)、跖反射和大拇趾本體感覺(jué)均恢復(fù)。 若患者達(dá)不到離院標(biāo)準(zhǔn)，可考慮

10、轉(zhuǎn)入普通住院病房。,日間手術(shù)麻醉專(zhuān)家共識(shí)（2016）,離院標(biāo)準(zhǔn),表麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后回訪,24小時(shí),2、扁桃體或者腺樣體肥大的小朋友術(shù)前有感冒癥狀，能否繼續(xù)手術(shù)？,1、腺樣體切除術(shù)能否在日間門(mén)診手術(shù)進(jìn)行，有什么注意事項(xiàng)？,可以安排為日間門(mén)診手術(shù)，但要注意術(shù)后7-10天患者進(jìn)食宜選擇偏軟質(zhì)的食物，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡；還得密切觀察是否存在術(shù)后出血。,綜合判斷：如果有發(fā)熱、急性活動(dòng)期的上呼吸道感染，應(yīng)該在病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)；如果上呼吸道感染的治療接近尾聲，無(wú)呼吸異常，可以繼續(xù)手術(shù)，但得加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,牙科： 拔牙、復(fù)位、面部骨折 皮膚科：皮膚病變切除 普通外科：活檢、內(nèi)鏡檢查、包塊切除、痔切除、疝修補(bǔ)

11、術(shù)、腹腔鏡下手 術(shù)、靜脈曲張手術(shù) 婦科：宮頸楔形切除術(shù)、擴(kuò)宮和刮除術(shù)、宮腔鏡、腹腔鏡、息肉切除、輸卵管結(jié)扎、陰式子宮切除 眼科：白內(nèi)障摘除、瞼板腺囊腫切除，鼻淚管再通、斜視矯正、測(cè)眼壓 骨科：前十字韌帶修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡、拇囊炎切除、腕管松解、閉合減壓等 耳鼻喉科：增殖體切除術(shù)、喉鏡檢查、乳突切除術(shù)、鼓膜切開(kāi)術(shù)、息肉切除術(shù)、鼻整形術(shù)、扁桃體摘除術(shù)、中耳整復(fù)術(shù) 疼痛門(mén)診：化學(xué)性交感阻斷、硬膜外注射、神經(jīng)阻滯 整形外科：基底細(xì)胞癌切除、唇裂修復(fù)、吸脂術(shù)，乳房整形，耳整形，疤 痕修復(fù)。鼻中隔鼻成形術(shù)，皮膚移植 泌尿外科：尿道手術(shù)、包皮環(huán)切、膀胱鏡檢查、碎石、睪丸切除、前列腺 活檢、輸精管吻合術(shù) 。 摘自A

12、nesthesia，miller R.D.主編，第六版,適合在日間（門(mén)診）進(jìn)行的手術(shù)種類(lèi)、科別,麻醉與外科技術(shù)的不斷發(fā)展，日間手術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，充分體現(xiàn)日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，減少患者發(fā)生醫(yī)院交叉感染的幾率。實(shí)施日間手術(shù)的宗旨是確?；颊呤中g(shù)和麻醉安全，達(dá)到患者舒適、無(wú)痛、滿意康復(fù)的目的。應(yīng)做好如下工作:加強(qiáng)日間手術(shù)的規(guī)范化管理，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員具有高度的責(zé)任心，制定科學(xué)的管理制度，建立合理、優(yōu)化的手術(shù)、麻醉和復(fù)蘇的工作流程，按照住院患者的麻醉質(zhì)量管理和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，不斷地提高麻醉醫(yī)生的麻醉操作技能和麻醉管理技術(shù)，合理利用短效、速效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥、全麻藥和肌松藥，符合平衡麻醉的原則，從而促進(jìn)患者安全、舒適、滿意地康復(fù)出院。,病 例 討 論,患兒：男，3歲，因“發(fā)現(xiàn)陰囊腫物1月余”入院。