最新小兒心肺復(fù)蘇2018

1、小兒心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇的概念,心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR) 指采用急救醫(yī)學(xué)手段恢復(fù)已中斷的呼吸及循環(huán)功能，是急救技術(shù)中最重要而關(guān)鍵的搶救措施。,時(shí)間就是生命！,1分鐘,4分鐘,6分鐘,8分鐘,10分鐘,心臟驟停 復(fù)蘇時(shí)間,搶救成功率,生存鏈 CPR成功的關(guān)鍵,有效的高級(jí) 生命支持,小兒心臟驟停的原因,常見(jiàn)原因因年齡、環(huán)境和健康各異 -新生兒:呼吸衰竭 -小嬰兒： *嬰兒猝死綜合征 *呼吸系統(tǒng)疾病 *氣道梗阻窒息（包括異物呼入） *膿毒癥 *神經(jīng)系統(tǒng)疾病 -1歲兒童：意外傷害為主要原因 -年長(zhǎng)兒：與成人相似為心臟疾患,兒科心肺復(fù)蘇的內(nèi)容,兒科基本

2、生命支持：PBLS pediatric basic life support 兒科高級(jí)生命支持：PALS pediatric advance life support,兒科基本生命支持：PBLS,pediatric basic life support,PBLS的程序,2010指南: NEW! CABDE的復(fù)蘇程序,2005年指南 ABCDE的復(fù)蘇程序 -A:開(kāi)放氣道 Airway -B:呼吸支持 Breathing -C:心臟按壓 Compressions -D:電擊除顫 Defibrillation -E:重復(fù)評(píng)估 Evalution,CABDE-C,C:circulation 建立循環(huán)：

3、心肺復(fù)蘇的首要步驟（類(lèi)） 2010 NEW!,循環(huán)評(píng)估： 5秒， 10秒,非專(zhuān)業(yè)急救人員：不要求檢查脈搏和循環(huán)狀態(tài)（ a類(lèi)），單人應(yīng)行30次的胸外心臟按壓后人工呼吸，并緊接立即行5個(gè)循環(huán) 的CPR后EMSS 專(zhuān)業(yè)急救人員：應(yīng)在10秒中內(nèi)檢查患兒脈搏情況 -1歲以上：頸動(dòng)脈 -1歲以下：肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈,循環(huán)的評(píng)估,無(wú)脈搏/不能確定是否觸及脈搏 心率存在而無(wú)自主呼吸 無(wú)循環(huán)征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按壓,給12-20次/分的人工呼吸,立即開(kāi)始胸外心臟按壓（8歲者及早使用AED),建立血循環(huán)-胸外心臟按壓,必須平臥在堅(jiān)固、平坦的平面 -心臟按壓板 -地面 -病史牌 -護(hù)士的手或前

4、臂 轉(zhuǎn)運(yùn)：一前臂作為復(fù)蘇平面，另一手實(shí)施CPR,有效的胸外心臟按壓,2005指南,“用力按壓”：按壓幅度約為1/31/2胸廓厚度 “快速按壓”：按壓頻率約100次/分 （新生兒120次/分） 胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷 保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類(lèi)）,使心臟充分充盈,2010指南,“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑，兒童約5厘米，嬰兒約4厘米 “快速按壓”：按壓頻率至少100次/分 （新生兒120次/分）（a類(lèi)） 胸廓按壓過(guò)程中應(yīng)盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi) 保證每次按壓后胸廓回彈至原來(lái)位置（b類(lèi)）,使心臟充分充盈,醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一次按壓職責(zé),建議：

5、,一般按壓頻率至少100次/分 按壓和松弛時(shí)間為1：1 控制按壓停止時(shí)間10秒，停止按壓將會(huì)降低冠狀動(dòng)脈的壓力 無(wú)論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進(jìn)行按壓 2010 NEW!,建議：,每2分鐘輔助通氣和胸外按壓變換角色，每次轉(zhuǎn)換時(shí)間均應(yīng)小于5秒；2分鐘后按壓的質(zhì)量主頻率下降，盡量縮短胸外心臟按壓的中斷時(shí)間 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓頻率和深度不足 -急救人員疲勞導(dǎo)致按壓間胸廓回復(fù)不完全 -研究顯示：即使在急救人員否認(rèn)情況下胸外按壓質(zhì)量都 會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)下降的 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個(gè)大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘

6、米 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,嬰幼兒：兩乳頭連線的中點(diǎn)下，兩個(gè)手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,兒童：胸骨平乳線水平，單手或雙手，下壓1/3胸廓深度，約5厘米 2010 NEW!,胸外心臟按壓方法,青少年：乳頭連線水平，雙手下壓5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按壓通氣比： 1人進(jìn)行兒童心肺復(fù)蘇：30:2 （b類(lèi)） 2人進(jìn)行小嬰兒或兒童心肺復(fù)蘇：15:2（原：5：1） 新生兒復(fù)蘇：3：1,CABDE-A,A:airway 開(kāi)放氣道,開(kāi)放氣道,舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見(jiàn)原因。開(kāi)放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無(wú)頸部

7、創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時(shí)，可一手按壓開(kāi)下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。,開(kāi)放氣道：壓額-抬下頜法（ a類(lèi)）,一手置前額，將頭部置于向后傾斜的枕中位，頸部仰伸 用其余四指將下頜向上前輕輕抬起 注意：保持張嘴且勿將下巴周?chē)绍浀慕M織向上推,開(kāi)放氣道：推舉下頜法,懷疑有頸部或頸椎損傷 兩手置于下頜兩側(cè)，以兩個(gè)或三個(gè)手指固定在下頜角處將下頜向上向前抬起 注意：使用該方法開(kāi)放氣道時(shí)不宜抬起頭部,AHA建議：嬰幼兒、意識(shí)清醒-Heimlich手法,AHA建議：兒童、意識(shí)喪失-腹部沖擊法,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,呼吸評(píng)估,2005年

8、指南 呼吸評(píng)估5秒， 10秒 她/他還有呼吸嗎？ 看：胸廓有無(wú)起伏 聽(tīng)：有無(wú)呼吸音 感覺(jué)：有無(wú)呼出氣流 她/他呼吸困難嗎？ 有無(wú)呼吸做功的增加 有無(wú)鼻翼煽動(dòng) 輔助呼吸肌有無(wú)參加呼吸運(yùn)動(dòng),-看（look） -聽(tīng)（listen） -感覺(jué)（feel）,建立呼吸-人工呼吸,方式： - 1歲：口對(duì)口鼻 - 1歲：口對(duì)口 頻率： -兒童或嬰兒：12-20次/分（約3-5秒吹氣一次） 未見(jiàn)胸廓抬舉，應(yīng)調(diào)整頭頸部位置并加強(qiáng)密封性 2010指南： 正常吸氣后給予兩次有效的人工呼吸 不推薦以往深吸氣的做法 有效的人工呼吸即胸廓抬舉,人工呼吸的方式,適用于現(xiàn)場(chǎng)急救,口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)口鼻人工呼吸,人工呼吸的方式（

9、球囊-面罩）,復(fù)蘇氣囊,自膨脹氣囊 有壓力限制活瓣 無(wú)儲(chǔ)氧裝置：提供30-40%氧濃度 有儲(chǔ)氧裝置：提供60-95%氧濃度,建立呼吸-面罩通氣,面罩大小 -#5：130ml -#4: 90ml -#3: 70ml -#2: 33ml -#1: 20ml 面罩選擇，要求 -完全覆蓋口鼻 -完全覆蓋下巴 -不會(huì)遮住眼睛,建立呼吸-面罩通氣,E-C鉗夾法： -面罩緊貼于面部 -”C”字型固定面罩 -“E”字型開(kāi)放氣道 （上抬下頜）,建立呼吸-面罩通氣,提供足夠的潮氣量，引起胸廓有所起伏即可 通氣量不可過(guò)大 -胸內(nèi)壓升高 -胃脹氣、增加反流和誤吸的危險(xiǎn) -減少心排出量,氣道和呼吸,2010指南：避免人

10、工呼吸過(guò)多、過(guò)深和過(guò)于用力 -心肺復(fù)蘇時(shí)進(jìn)入肺的血流只有正常時(shí)候的25% 33%，因而為了防止通氣血流比失調(diào)需要降低通氣（減少呼吸次數(shù)和降低潮氣量） -通氣增加胸廓內(nèi)壓，因此減少心臟充盈 -過(guò)深和過(guò)于用力的通氣會(huì)引起胃脹 2010 NEW!,CABDE-D,D:Defibrillation 體外除顫,自動(dòng)體外除顫器（AED),兒童使用 AED 目前包括嬰兒 如果嘗試使用 AED 為 1 至 8 歲兒童除顫，施救者應(yīng)使用 兒科型劑量衰減AED（如果有）。如果施救者為心臟驟停 的兒童提供心肺復(fù)蘇，但沒(méi)有兒科型劑量衰減 AED，則施 救者應(yīng)使用普通 AED 對(duì)于嬰兒（1 歲以下），建議使用手動(dòng)除顫器

11、。 如果沒(méi)有手動(dòng)除顫器，需要兒科型劑量衰減 AED 如果二者都沒(méi)有，可以使用普通 AED （2005年指南1 歲沒(méi)有建議使用AED ）,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？,對(duì)于院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動(dòng)，再進(jìn)行一次電擊的遞增優(yōu)勢(shì)很小，與馬上再進(jìn)行一次電擊相比，恢復(fù)心肺復(fù)蘇可能更有價(jià)值。,除顫,建議：一次復(fù)律后進(jìn)行5個(gè)周期的CPR后再進(jìn)行復(fù)律（原：盡可能

12、連續(xù)進(jìn)行3次復(fù)律） 2010 NEW! -院內(nèi)可根據(jù)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)進(jìn)行調(diào)整 -若第一次復(fù)律沒(méi)有成功，進(jìn)行CPR有助于使下次復(fù)律 更為有效：為心肌提供氧和代謝物質(zhì) -盡量縮短胸外按壓和電除顫之間以及電除顫后重新開(kāi)始胸外按壓之間的時(shí)間間隔 -沒(méi)有證據(jù)表明除顫后胸廓按壓會(huì)誘發(fā)室顫復(fù)發(fā),兒童除顫劑量,CABDE-E,E:evaluation 評(píng)估復(fù)蘇效果 每5個(gè)循環(huán)或每2min檢查一次脈搏,兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié),兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié),基礎(chǔ)生命以持簡(jiǎn)化流程,兒科高級(jí)生支持：PALS,Pediatric advanced life support,CABDE-C,

13、C:circulation 建立循環(huán),胸外心臟按壓,方法、注意點(diǎn)均同PBLS 高級(jí)人工氣道建立后通氣時(shí)胸外心臟按壓不需停頓 要求：快速、有力、連續(xù)、盡可能不要間斷,CABDE-A,A:airway 建立人工氣道,氣管內(nèi)插管,最可靠的通氣途徑 只能由受過(guò)兒科急救培訓(xùn)、有良好插管經(jīng)驗(yàn)者操作 插管內(nèi)徑選擇 簡(jiǎn)易計(jì)算法： 小嬰兒：3mm或3.5mm 1歲：4mm 1-2歲：5mm 2歲以上小兒：導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+4 (無(wú)囊導(dǎo)管） 導(dǎo)管內(nèi)徑（mm)=（年齡/4）+3(氣囊導(dǎo)管） 算法：氣管導(dǎo)管外徑外鼻孔徑小指末節(jié)直徑 （因鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等）,氣管內(nèi)插管,證據(jù)：院內(nèi)嬰兒和兒童（新生兒

14、除外）使用無(wú)氣囊導(dǎo)管和氣囊導(dǎo)管的安全性相似 肺順應(yīng)性差、高氣道阻力、大氣漏等優(yōu)先選用氣囊導(dǎo)管 建議：氣囊內(nèi)充氣壓力2cmH2O 插管合適深度（氣管隆突上）： - 2歲：深度（cm）=年齡/2+12 深度（cm）=導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 3,喉罩的使用,兒童使用喉罩的利弊尚不確定 有經(jīng)驗(yàn)者在復(fù)蘇時(shí)可用 嬰幼兒出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,CABDE-B,B:breathe 機(jī)械通氣,氣管內(nèi)插管,插管完成 -立即予以人工復(fù)蘇囊加壓通氣 -不需要按比例按壓和通氣 氣管插管通氣頻率：810次/min，有脈搏、通氣明顯不足或無(wú)呼吸者1220次/min -通氣力度：以患兒有效的胸廓抬起為度，避免過(guò)度通氣 -吸入氧濃度：

15、100%,CABDE-D,D:drug 使用復(fù)蘇藥物,復(fù)蘇用藥的目的,激發(fā)心臟復(fù)跳 增強(qiáng)心肌收縮力 防治心律失常 調(diào)整急性酸堿平衡 補(bǔ)充體液和電解質(zhì),應(yīng)用復(fù)蘇藥物,途徑： -外周靜脈給藥 -中心靜脈給藥 -氣管內(nèi)給藥 -心內(nèi)注射 -骨髓腔給藥,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,血管狀態(tài)評(píng)估 -快捷的靜脈評(píng)估：要求90秒內(nèi)留置中心靜脈 -骨髓腔穿刺：任何年齡均適合（無(wú)高限） 用于心跳呼吸停止 休克代償期 頑固性抽搐 建議： -靜脈內(nèi)用藥優(yōu)于氣管內(nèi)用藥 -盡量使用所有的藥物經(jīng)過(guò)靜脈或骨髓腔使用,骨髓腔穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,腎上腺素 具有 、腎上腺素能作用的內(nèi)源性兒茶酚胺 腎上腺素能作用：通過(guò)血管收縮增加體

16、循環(huán)阻力和提高收縮和舒張壓，增加冠脈灌注壓，增加氧輸送至心臟，減少內(nèi)臟、腎臟、粘膜和皮膚血管床的血流量 腎上腺素能作用：增加心肌收縮力，松弛骨骼肌血管床和氣管平滑肌 適應(yīng)癥：心臟停搏、有癥狀（體循環(huán)灌注差）的心動(dòng)過(guò)緩（60次/min），非容量不足所致的低血壓，慢性充血性盡力衰竭,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,腎上腺素 劑量 靜脈及骨髓腔內(nèi)：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg) 氣管內(nèi)：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg) 復(fù)蘇期間可每隔35分鐘重復(fù)一次 間歇推注不能維持心臟節(jié)律者應(yīng)持續(xù)輸注 持續(xù)輸注：0.1ug1ug/kg/min，根據(jù)臨床癥狀做調(diào)整 不推薦使用大劑量腎

17、上腺素 2010 NEW!,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,阿托品 -不再建議在治療無(wú)脈性心電活動(dòng)/心搏停止時(shí)常規(guī)性地使用阿托品，并已將其從高級(jí)生命支持的心臟驟停流程中去掉 2010 NEW! 葡萄糖 -不提倡在沒(méi)有對(duì)血糖或微量血糖濃度作評(píng)估則常規(guī)輸注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖監(jiān)測(cè) -有低血糖存在或患兒對(duì)常規(guī)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)考慮輸注葡萄糖,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,氯化鈣 -研究已證實(shí)：鈣劑對(duì)CPR不利 -適應(yīng)癥：明確的低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量 -劑量：10%氯化鈣0.20.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸鈣1ml/kg/次 2010 new!,應(yīng)用復(fù)蘇藥物,建議使用腺苷，因?yàn)樗坏踩?，而且在未分化的、?guī)則的 、單型性、寬 QRS 波群心動(dòng)過(guò)速的早期處理中，對(duì)于治療和診斷都有幫助。,最好通過(guò)監(jiān)護(hù)生理參數(shù)來(lái)指導(dǎo)心肺復(fù)蘇，包括足夠的氧氣和早期