抗生素選擇與使用策略的思考ppt課件

1、GNB 耐藥現(xiàn)狀下 抗生素選擇與使用策略的思考, MRSA 70%、MRCNS 80% PRSP 、VRE 30% 耐碳青霉烯類銅綠、不動(dòng) 50% 泛耐鮑曼 30%, 耐碳青霉烯類的肺克 30% MDR、PDR 腸桿菌科細(xì)菌的出現(xiàn)并上升,細(xì)菌耐藥變遷新時(shí)代已經(jīng)到來(lái),當(dāng)前我國(guó)細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,2012 年 CHINET 耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布,76%,2013 年浙醫(yī)二院臨床分離細(xì)菌排名表,2013年我院不同病區(qū)菌株分離排名,我院大部分科室能分離到的GNB主要是 肺克、大腸、銅綠、不動(dòng),腸桿菌科細(xì)菌,產(chǎn) ESBL 腸桿菌的檢出率以趨平緩,檢出率(%),2005 2010 年 CHINET 細(xì)菌耐

2、藥監(jiān)測(cè),8,2013 年我院大腸埃希菌耐藥情況,CRE,碳青霉烯 BL/BLIs,非BL/BLIs,9,2013 年我院肺炎克雷伯菌耐藥情況,CRE,2013年我院耐藥肺克排名,對(duì) XDR、PDR-肺克/大腸抗生素的選擇,頭孢他啶或頭孢吡肟 1.0，iv，q6h 安滅菌 1.2，iv，q6h 磷霉素 4.0，ivgtt，q8h 替加環(huán)素氨基糖苷類/環(huán)丙 替加環(huán)素磷霉素 替加環(huán)素碳青霉烯類 粘菌素慶大/環(huán)丙/磷霉素 粘菌素碳青霉烯類 粘菌素替加環(huán)素碳青霉烯類,50% 80%,30% 50%,50% 70%,70%,聯(lián)合,拍自王明貴教授 PPT,拍自王明貴教授 PPT,在這種年代沒(méi)有最好的藥，只有

3、最合適的藥,The Southern Medical Association 0038-4348/02000/10400-0106,KPC 酶菌株感染的危險(xiǎn)因素, 住院日長(zhǎng)，特別是在ICU 各種侵襲性裝置 免疫力受損 碳青霉烯類的使用,21 株CRE（大腸、肺克、陰溝）的耐藥機(jī)制分布,20082009 SMART,XDR-肺克,泛耐藥肺克已超過(guò)泛耐藥銅綠！,檢出率(%),1.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5):321-329. 2.汪復(fù), 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10(5):325-334. 3.朱德妹, 等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11(5):32

4、1-329.,腸桿菌科：ESBL CRE PDR,“碳青霉烯暴露”（Carbapenem Exposure）,既往 90 天內(nèi)使用過(guò)如下碳青霉烯類抗生素等： 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 比阿培南 研究發(fā)現(xiàn)，“碳青霉烯暴露”是帶來(lái)醫(yī)院生態(tài)、個(gè)體生態(tài) 改變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,感染學(xué)界當(dāng)今加強(qiáng)關(guān)注既往使用過(guò)碳青霉烯的患者, 5d,碳青霉烯暴露對(duì)患者個(gè)體生態(tài)影響（10年前）,影響患者與菌群的平衡的破壞 腸道菌群 口咽部菌群 皮膚菌群 陰道菌群,Lancet Infectio

5、us Diseases 2001; 1: 101114,碳青霉烯暴露后對(duì)個(gè)體生態(tài)的影響（10 年后）,患者菌群失衡導(dǎo)致疾病（如二重感染） 篩選誘導(dǎo)出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、 CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌） 、SM（嗜麥芽窄食單胞菌） 這些高耐藥細(xì)菌定植，感染，播散，帶來(lái)嚴(yán)重的危害 這 10 年來(lái)耐藥變遷正說(shuō)明了這一點(diǎn) 耐藥新時(shí)代：細(xì)菌發(fā)生了改變，治療方案也應(yīng)因順作出調(diào)整， 策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類。,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,碳青霉烯與腸桿菌：幸運(yùn)和不幸,最后的防線 幸運(yùn)的是：大部分菌株仍保持對(duì)碳青霉烯很高

6、的敏感性 不幸的是：碳青霉烯耐藥緊隨碳青霉烯使用就像夜晚緊隨白天 目前是夕陽(yáng)西下?,Clin Microbiol Infect. 2011. 1469-0691.,策略性保護(hù)性使用碳青霉烯類,讓一部分菌先耐藥起來(lái)，先耐藥的菌帶動(dòng)后耐藥的菌，終極達(dá)到共同耐藥,對(duì)腸桿菌科抗生素的選擇,重癥患者的首選,改變頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)ESBLs的用藥策略,部分替代碳青霉烯類,碳青霉烯有效后的替換,減少 CRAB、CRE、CRPA 篩選壓,提高用藥頻率 合適充足劑量，獲得更高臨床療效,3.0 q86h,頭孢哌酮-舒巴坦不同給藥劑量與間隔下療效比較,TMIC90(%),舒普深推薦劑量3g Q8h，細(xì)菌清除率在中介

7、時(shí)也可保證療效,舒普深推薦劑量3g Q6h，細(xì)菌 清除率在耐藥時(shí)也可取得療效,非發(fā)酵菌,當(dāng)今非發(fā)酵菌的耐藥多為 MDR 或以上水平,中國(guó) 16 家大型教學(xué)醫(yī)院 HAP 主要病原菌耐藥情況,碳青霉烯類耐藥,Magiorakos AP, et al. CMI 2011,是院內(nèi)各種耐藥基因的宿主,多,廣,泛,碳青霉烯使用增加 CRPA 感染,增加腸道定植、導(dǎo)致內(nèi)源性感染 篩選環(huán)境耐藥菌、克隆播散，增加外源性 CRPA 感染風(fēng)險(xiǎn),非發(fā)酵菌往往具備碳青霉烯誘導(dǎo)耐藥 和耐藥基因播散的生物學(xué)條件,Walther-Rasmussen et al. JAC 2006; 57: 373-83,鮑曼不動(dòng)桿菌具備碳青

8、霉烯誘導(dǎo)耐藥的條件,天然攜帶 ISAba1、OXA-51 基因 ISAba1 提供強(qiáng)啟動(dòng)子介導(dǎo) OXA-51高表達(dá)導(dǎo)致碳青霉烯耐藥 染色體攜帶大量外排泵，能外排碳青霉烯 我國(guó) CRAB 最主要的碳青霉烯酶基因型是 oxa-23、oxa-51：插入序列 ISAbal 與 oxa-23 基因關(guān)系密切，在介導(dǎo)我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥和播散中起重要作用,Brown S et al. JAC 2006; 57: 1-3,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2011年第21卷第16期,當(dāng)今耐藥菌產(chǎn)生新認(rèn)識(shí),浙江省臨床分離鮑曼 PFGE 結(jié)果,為什么這幾個(gè)克隆有播撒能力？ 為什么這幾個(gè)克隆有生存能力？,主要為

9、3個(gè)克隆,多克隆 流行病學(xué),抗生素選擇壓力,單克隆流行病學(xué),適當(dāng)治療,我們終于明白了,感控措施,降低暴露,關(guān)鍵：院感的控制 抗生素的合理應(yīng)用,非發(fā)酵菌的下呼吸道定植的新認(rèn)識(shí),氣道結(jié)構(gòu)正常一般無(wú)下呼吸道非發(fā)酵菌定植 多見(jiàn)于人工氣道建立的患者 有慢性支氣管病變和/或慢性肺部結(jié)構(gòu)破壞患者 有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病合并反復(fù)吸入性肺炎的長(zhǎng)期臥床患者,分布廣,定植快,程度深,關(guān)鍵：院內(nèi)傳播的控制+避免過(guò)渡治療,痰或呼吸道分泌物非發(fā)酵菌定植抑或感染的思考,無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)酵菌等多種病原體 考慮污染或定植 有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌 先治療腸桿菌科 有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對(duì)性治療,無(wú)感染表現(xiàn)：非發(fā)

10、酵菌（哪怕3+4+） 定植（可考慮換管） 腸桿菌科（+） 定植可能大 （ 3+4+） 針對(duì)性治療 有感染表現(xiàn)：腸桿菌科同時(shí)有非發(fā)酵菌 考慮全覆蓋性治療 有感染表現(xiàn)：純腸桿菌科或非發(fā)酵菌 針對(duì)性治療,難以判斷時(shí)：選用敏感殺菌劑診斷性治療, 銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮和舒巴坦 伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮,頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)非發(fā)酵菌,腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮 厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦,82 株 HAP 銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率,耐藥率 %,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院H

11、AP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,銅綠假單胞菌可選抗生素,抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯類 美羅培南、亞胺培南、比阿培南（只要敏感仍可選用，多要聯(lián)合） 氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素,多為聯(lián)合或上述藥過(guò)敏而選用,銅綠假單胞菌的治療原則,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)銅綠假單胞菌,耐藥率較低 舒普深 3.0 q8

12、6h，增加臨床療效 較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 符合治療原則的作為聯(lián)合的核心 對(duì)CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小,2013 年我院銅綠假單胞菌耐藥情況,選擇 1 個(gè),聯(lián)合 1 個(gè),142 株 HAP 鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐率,耐藥率 %,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,51,2013 年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況,CHINET 2012 年 泛耐藥株數(shù),頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的親和力高 耐藥率最低 臨床療效好 對(duì) ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小 舒巴坦對(duì)染色體天然攜帶 AmpC 酶沒(méi)有誘導(dǎo)性,藥物選擇方案與推薦

13、劑量（國(guó)內(nèi)）,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,針對(duì) MDR/XDR 鮑曼不動(dòng)桿菌,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,針對(duì) M/PDR 鮑曼不動(dòng)桿菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西環(huán)素（0.1 q12h 或 tid 靜滴） 將舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯類舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加環(huán)素 替加環(huán)素黏菌素 ,中樞感染中對(duì)MDR/XDR/PDRAB選擇含舒巴坦合劑靜脈給藥阿米卡星/多粘菌素腦室內(nèi)或鞘內(nèi)給藥是可以選擇的方案，但是需要更多臨床證據(jù),鮑曼不動(dòng)桿菌感染治

14、療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合用藥 通常需用較大劑量 療程常需較長(zhǎng)，有學(xué)者推薦療程不小于 2 周 重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除 病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85,HAP 治療的臨床轉(zhuǎn)歸（N=581）,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,HAP 治療終點(diǎn)的微生物學(xué)療效,劉又寧 中國(guó)16家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查.中華結(jié)核與呼吸病雜志.2012,1,2011年 15 家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）,2012 中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí),2012 中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí),嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥 臨床首選為頭孢哌酮/舒巴坦,舒巴坦及舒巴坦合劑對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌屬具良好的抗菌活性， 目前國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦,舒普深均能覆蓋,唯一小于30%的抗生素,舒普深符合當(dāng)今 NGB 經(jīng)驗(yàn)性選擇的充分條件,頭孢哌酮/舒巴坦當(dāng)今使用特點(diǎn),不動(dòng)桿菌的首選 銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的最佳選擇之一 嗜麥芽窄食假單胞菌的最佳選擇之一 產(chǎn) ESBLs 腸桿菌科非重癥感染的最佳選擇之一 重癥混合感染的最佳選擇之一