自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀ppt課件

1、.,自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀,山東省立醫(yī)院肝病科 任萬華,.,自身免疫性肝病的分類,PBC PSC AIH AIC,.,肝內(nèi)膽汁淤積,肝 炎 病毒性 自身免疫性 酒精性,肝內(nèi)小膽管病變 原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎 排異反應(yīng) 宿主抗移植性疾病,腸外營養(yǎng),妊 娠,炎性浸潤 淀粉樣變 淋巴樣變 原蟲樣變,良性復(fù)發(fā)性 膽汁郁積,系統(tǒng)性感染,手術(shù),藥物和激素,嬰兒期膽汁 郁積綜合征,肝硬化,.,Liver,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）,Common bile duct,Duodenum,Destruction of small bile ducts,GP 2002 03,.,PBC的病理改變,

2、.,病理分期,I期 （非化膿性破壞性膽管炎期）： 匯管區(qū)炎癥，膽管周圍有淋巴、單核細(xì)胞浸潤， 小葉間膽管破壞 II期 （膽管增生期）： 匯管區(qū)周圍炎癥，膽管增殖，閉塞 ，肉芽腫形成，肝細(xì)胞出現(xiàn)碎片樣壞死 III期 （纖維化期或肝硬化前期）： 碎屑樣、橋接樣壞死，纖維間隔形成，瘀膽 IV期 （肝硬化期）： 肝臟呈大小不等的再生結(jié)節(jié)，匯管區(qū)膽管消失,.,PBC的臨床表現(xiàn),乏力 70 皮膚瘙癢 69 黃疸 30 色素沉著 55 肝臟腫大 50 脾臟腫大 30 黃色瘤 20 無癥狀 30,Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims

3、36: 525-31.,.,UDCA 減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化,Serviddio G, et al . HEPATOLOGY 2004;39:711720.,.,UDCA抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤,治 療 前,治 療 后,MBP 免 疫 組 化,YAMAZAKI K, et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.,HE 染 色,.,UDCA 改善 PBC患者的生化指標(biāo) (4 years),Pares A, et al. J Hepatol 2000; 32:561-6.,Placebo n=93,UDCA n=99,U/L,1315 mg/kg/day,.,UDCA 延長 P

4、BC 病人的生存期,存活概率 %,Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884,.,UDCA 降低PBC 的死亡率,Poupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.,.,PBC- 10 years UDCA,Poupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.,.,對UDCA無效的PBC的治療,Colchicine Methotrexate Budesonide Liver transplantation +,Poupan R. J Hepatol 2000

5、;32(suppl 2):19-20,.,OLT improves survivals,1 yr 83% 5 yr 78% 10 yr 67% Hepatology 2001;33:22-7. (400 cases) 2yr 79% vs 55% 7yr 68% vs 22% Transplantation 2002; 224-7 (73 cases),.,Liver,原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC),Common bile duct,Duodenum,Obliterative fibrosis of bile ducts,GP 2002 03,.,原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變,.,PSC的E

6、RCP改變 Diffuse inflammation and fibrosis of extra-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease ANCA: nonspecific Absence of biliary cholelithiasis biliary tract surgery cholangiocarcinoma,.,PSC的診斷主要依據(jù),臨床癥狀和體征病史（乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)） 血清生化改變（堿性磷酸酶升高） 膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變（肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間

7、而呈串珠狀改變） 除外其它引起硬化性膽管炎的病因（其它膽系腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)史、先天性膽管發(fā)育異常）。,.,PSC的治療,同PBC, 但UDCA劑量可提高至30 mg/kg/day 內(nèi)鏡治療明顯膽管狹窄 檢測膽管癌和結(jié)腸癌,.,自身免疫性肝炎 Autoimmune hepatitis, AIH,診斷要點： 女性多見（90） 臨床表現(xiàn)：乏力，消化道癥狀，黃疸，肝脾腫大 生化檢查：轉(zhuǎn)氨酶，TBil升高，球蛋白增高等 自身抗體：ANA，SMA，抗LKM1，抗SLA/LP，pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1 肝活檢病理：界面性肝炎，匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤 排出其他原因肝損害,.,.,存在ANA或SM

8、A 高丙種球蛋白血癥 多發(fā)女性（71%）,AIH分型,皮質(zhì)類固醇治療有效 常伴甲狀腺炎、UC、類風(fēng)濕 等,型AIH 經(jīng)典型（舊稱狼瘡型）,部分為肌動蛋白抗體陽性，HLA單倍體為A1、B8、DR3和DR4，發(fā)病年齡為10-20歲和40-70歲兩高峰。,.,血清抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體陽性，或抗 CYP2D6、抗核心序列254-271抗體陽性；ANA及SMA 均陰性 多見于兒童（2-14Y），成人占4%、西歐高發(fā) HLA單倍體為B14、DR3、C4A-Q。 易進(jìn)展為肝硬化,型AIH,.,抗可溶性肝細(xì)胞抗原（SLA）和抗 肝/胰抗體（+） 缺乏ANA及LKM-1抗體，可有SMA、 抗肝膜抗原抗

9、體及AMA 女性多（91%），平均年齡37Y左 右,型AIH,.,采用標(biāo)準(zhǔn)免疫血清學(xué)法測不到自身抗體 臨床有典型AIH表現(xiàn) 對糖皮質(zhì)激素有效,型AIH（原因不明慢性肝炎）,.,治 療,支持對癥治療 免疫抑制劑治療 糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸 硫唑嘌呤? 肝移植,.,重疊綜合癥 Overlap Syndromes,定義：兼有兩種自身免疫性肝病形式，如AIH和PBC，AIH和PSC或PBC和PSC。 可同時存在。 順序出現(xiàn)，如先表現(xiàn)為PBC，然后為AIH。 也可表現(xiàn)為疾病的變化，如從PBC轉(zhuǎn)變?yōu)锳IH，或從AIH轉(zhuǎn)變?yōu)镻BC。 常常需要采取聯(lián)合治療。,.,AIH / PBC重疊綜合征,PBC 1) A

10、LP大于正常2倍或 GGT大于正常5倍 2) AMA陽性 3) 肝活檢明顯的膽管損害,AIH 1) ALT大于正常5倍 2) 血清IgG增高2倍或抗SMA陽性 3) 肝活檢顯示中重度的匯管區(qū)或 界面淋巴細(xì)胞性碎屑壞死,Chazouilleres O, et al. PBC-AIH overlap syndrome. Hepatology 1998;28:296301.,.,AIH / PBC重疊綜合征,免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物 強(qiáng)的松：4060mg/日 硫唑嘌呤：50100mg/日 布德松奈：3mg，2/d 驍悉(霉酚酸酯，Mycophenolate Mofetil, MMF)：12g/d 環(huán)孢

11、霉素(Cyclosporine）： 56mg/kg/d 6-硫基嘌呤：1.5mg/kg/d 氨甲喋呤（Methotrexate)：7. 5mg/week UDCA (優(yōu)思弗)：15mg/kg/d,.,AIH和HCV重疊綜合征,HCV感染者65%可出現(xiàn)低滴度ANA, SMA或抗甲狀腺抗體。 約7%可出現(xiàn)低滴度抗LKM-1抗體。 AIH患者檢測抗HCV抗體可出現(xiàn)假陽性，需要檢測HCV RNA確定。,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,.,AIH和HCV重疊綜合征,三種情況 AIH，而抗-HCV假陽性 慢性丙型肝炎，可有低水平

12、自身抗體陽性 AIH和慢性丙型肝炎同時存在 發(fā)生率： 成人10% 兒童6%,.,AIH/HCV治療,AIH：免疫抑制劑治療 慢性丙型肝炎：抗病毒治療 AIH/Hepatitis C: 免疫抑制劑治療 密切觀察病情變化,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,.,自身免疫性膽管炎 Autoimmune Cholangitis (AIC),AMA negative PBC Immunocholangitis in 1987 Hybrid of PBC and AIH Overlap syndromes of AIH and PBC,.,自身免疫性膽管炎 Autoimmune Cholangitis (AIC),女性多見,較PBC患者年輕5-7歲 ALT 2-5ULN, ALP 1-2ULN, IgG、 IgM均升高