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文檔簡介

1、.,自身免疫性肝病診治現(xiàn)狀,山東省立醫(yī)院肝病科 任萬華,.,自身免疫性肝病的分類,PBC PSC AIH AIC,.,肝內(nèi)膽汁淤積,肝 炎 病毒性 自身免疫性 酒精性,肝內(nèi)小膽管病變 原發(fā)性膽汁性肝硬化 原發(fā)性硬化性膽管炎 排異反應(yīng) 宿主抗移植性疾病,腸外營養(yǎng),妊 娠,炎性浸潤 淀粉樣變 淋巴樣變 原蟲樣變,良性復(fù)發(fā)性 膽汁郁積,系統(tǒng)性感染,手術(shù),藥物和激素,嬰兒期膽汁 郁積綜合征,肝硬化,.,Liver,原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC),Common bile duct,Duodenum,Destruction of small bile ducts,GP 2002 03,.,PBC的病理改變,

2、.,病理分期,I期 (非化膿性破壞性膽管炎期): 匯管區(qū)炎癥,膽管周圍有淋巴、單核細(xì)胞浸潤, 小葉間膽管破壞 II期 (膽管增生期): 匯管區(qū)周圍炎癥,膽管增殖,閉塞 ,肉芽腫形成,肝細(xì)胞出現(xiàn)碎片樣壞死 III期 (纖維化期或肝硬化前期): 碎屑樣、橋接樣壞死,纖維間隔形成,瘀膽 IV期 (肝硬化期): 肝臟呈大小不等的再生結(jié)節(jié),匯管區(qū)膽管消失,.,PBC的臨床表現(xiàn),乏力 70 皮膚瘙癢 69 黃疸 30 色素沉著 55 肝臟腫大 50 脾臟腫大 30 黃色瘤 20 無癥狀 30,Kaplowitz N. Liver and Biliary Diseases. 2nd ed. Willims

3、36: 525-31.,.,UDCA 減輕大鼠繼發(fā)性膽汁性纖維化,Serviddio G, et al . HEPATOLOGY 2004;39:711720.,.,UDCA抑制嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤,治 療 前,治 療 后,MBP 免 疫 組 化,YAMAZAKI K, et al.HEPATOLOGY 1999;30:71-78.,HE 染 色,.,UDCA 改善 PBC患者的生化指標(biāo) (4 years),Pares A, et al. J Hepatol 2000; 32:561-6.,Placebo n=93,UDCA n=99,U/L,1315 mg/kg/day,.,UDCA 延長 P

4、BC 病人的生存期,存活概率 %,Poupan RE, et al. Gastroenterology 1997; 113:884,.,UDCA 降低PBC 的死亡率,Poupan RE, et al. N Engl J Med 1994; 330:1332-7.,.,PBC- 10 years UDCA,Poupan RE, et al. Hepatology 1999;29;1668-71.,.,對UDCA無效的PBC的治療,Colchicine Methotrexate Budesonide Liver transplantation +,Poupan R. J Hepatol 2000

5、;32(suppl 2):19-20,.,OLT improves survivals,1 yr 83% 5 yr 78% 10 yr 67% Hepatology 2001;33:22-7. (400 cases) 2yr 79% vs 55% 7yr 68% vs 22% Transplantation 2002; 224-7 (73 cases),.,Liver,原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC),Common bile duct,Duodenum,Obliterative fibrosis of bile ducts,GP 2002 03,.,原發(fā)性硬化性膽管炎典型病理改變,.,PSC的E

6、RCP改變 Diffuse inflammation and fibrosis of extra-hepatic bile ducts with and without intra-hepatic biliary disease ANCA: nonspecific Absence of biliary cholelithiasis biliary tract surgery cholangiocarcinoma,.,PSC的診斷主要依據(jù),臨床癥狀和體征病史(乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)) 血清生化改變(堿性磷酸酶升高) 膽管造影上有硬化性膽管炎的典型改變(肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間

7、而呈串珠狀改變) 除外其它引起硬化性膽管炎的病因(其它膽系腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)史、先天性膽管發(fā)育異常)。,.,PSC的治療,同PBC, 但UDCA劑量可提高至30 mg/kg/day 內(nèi)鏡治療明顯膽管狹窄 檢測膽管癌和結(jié)腸癌,.,自身免疫性肝炎 Autoimmune hepatitis, AIH,診斷要點: 女性多見(90) 臨床表現(xiàn):乏力,消化道癥狀,黃疸,肝脾腫大 生化檢查:轉(zhuǎn)氨酶,TBil升高,球蛋白增高等 自身抗體:ANA,SMA,抗LKM1,抗SLA/LP,pANCA, 抗ASGPR以及抗LC1 肝活檢病理:界面性肝炎,匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤 排出其他原因肝損害,.,.,存在ANA或SM

8、A 高丙種球蛋白血癥 多發(fā)女性(71%),AIH分型,皮質(zhì)類固醇治療有效 常伴甲狀腺炎、UC、類風(fēng)濕 等,型AIH 經(jīng)典型(舊稱狼瘡型),部分為肌動蛋白抗體陽性,HLA單倍體為A1、B8、DR3和DR4,發(fā)病年齡為10-20歲和40-70歲兩高峰。,.,血清抗肝腎微粒體(LKM-1)抗體陽性,或抗 CYP2D6、抗核心序列254-271抗體陽性;ANA及SMA 均陰性 多見于兒童(2-14Y),成人占4%、西歐高發(fā) HLA單倍體為B14、DR3、C4A-Q。 易進(jìn)展為肝硬化,型AIH,.,抗可溶性肝細(xì)胞抗原(SLA)和抗 肝/胰抗體(+) 缺乏ANA及LKM-1抗體,可有SMA、 抗肝膜抗原抗

9、體及AMA 女性多(91%),平均年齡37Y左 右,型AIH,.,采用標(biāo)準(zhǔn)免疫血清學(xué)法測不到自身抗體 臨床有典型AIH表現(xiàn) 對糖皮質(zhì)激素有效,型AIH(原因不明慢性肝炎),.,治 療,支持對癥治療 免疫抑制劑治療 糖皮質(zhì)激素和熊去氧膽酸 硫唑嘌呤? 肝移植,.,重疊綜合癥 Overlap Syndromes,定義:兼有兩種自身免疫性肝病形式,如AIH和PBC,AIH和PSC或PBC和PSC。 可同時存在。 順序出現(xiàn),如先表現(xiàn)為PBC,然后為AIH。 也可表現(xiàn)為疾病的變化,如從PBC轉(zhuǎn)變?yōu)锳IH,或從AIH轉(zhuǎn)變?yōu)镻BC。 常常需要采取聯(lián)合治療。,.,AIH / PBC重疊綜合征,PBC 1) A

10、LP大于正常2倍或 GGT大于正常5倍 2) AMA陽性 3) 肝活檢明顯的膽管損害,AIH 1) ALT大于正常5倍 2) 血清IgG增高2倍或抗SMA陽性 3) 肝活檢顯示中重度的匯管區(qū)或 界面淋巴細(xì)胞性碎屑壞死,Chazouilleres O, et al. PBC-AIH overlap syndrome. Hepatology 1998;28:296301.,.,AIH / PBC重疊綜合征,免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物 強(qiáng)的松:4060mg/日 硫唑嘌呤:50100mg/日 布德松奈:3mg,2/d 驍悉(霉酚酸酯,Mycophenolate Mofetil, MMF):12g/d 環(huán)孢

11、霉素(Cyclosporine): 56mg/kg/d 6-硫基嘌呤:1.5mg/kg/d 氨甲喋呤(Methotrexate):7. 5mg/week UDCA (優(yōu)思弗):15mg/kg/d,.,AIH和HCV重疊綜合征,HCV感染者65%可出現(xiàn)低滴度ANA, SMA或抗甲狀腺抗體。 約7%可出現(xiàn)低滴度抗LKM-1抗體。 AIH患者檢測抗HCV抗體可出現(xiàn)假陽性,需要檢測HCV RNA確定。,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,.,AIH和HCV重疊綜合征,三種情況 AIH,而抗-HCV假陽性 慢性丙型肝炎,可有低水平

12、自身抗體陽性 AIH和慢性丙型肝炎同時存在 發(fā)生率: 成人10% 兒童6%,.,AIH/HCV治療,AIH:免疫抑制劑治療 慢性丙型肝炎:抗病毒治療 AIH/Hepatitis C: 免疫抑制劑治療 密切觀察病情變化,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,.,自身免疫性膽管炎 Autoimmune Cholangitis (AIC),AMA negative PBC Immunocholangitis in 1987 Hybrid of PBC and AIH Overlap syndromes of AIH and PBC,.,自身免疫性膽管炎 Autoimmune Cholangitis (AIC),女性多見,較PBC患者年輕5-7歲 ALT 2-5ULN, ALP 1-2ULN, IgG、 IgM均升高

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